鐘春梅，李潔

(自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢 693020)

患者，女，54 歲，既往檢查確診”風濕性心臟病”，繼之出現夜尿增多，2015年年前出現浮腫、氣促，腎功能異常漸進性加重，在我院行動靜脈內瘺術，術后在我科血液凈化室進行長期血液透析。2018年8月透析期間隨訪甲狀旁腺激素(PTH)567 pg/mL，血鈣2.48 mmol/L，血磷1.20 mmol/L，患者無骨病、無力或面容改變等，醫(yī)生囑其服用西那卡塞25 mg，每日1 次，服藥期間無不良反應，1 個月后復查PTH升至636 pg/mL，繼續(xù)觀察治療，2 個月后復查仍為651 pg/mL，醫(yī)囑調整為25 mg，每日2 次，2 個月后(2018年12月)復查降至392 pg/mL，患者繼續(xù)服藥治療無不適，2019年1月因心臟原因到外院安置心臟起搏器，未復查。術后自訴雙小腿肌肉疼痛、行走受限，醫(yī)生未引起重視，2019年2月回我院繼續(xù)透析治療，回院后反復訴雙下肢疼痛，外觀皮膚、皮溫正常，給予雙下肢血管彩超、X線片及血常規(guī)、CRP、血鈣、血磷等檢查，未見明顯異常，肌紅蛋白、肌鈣蛋白及肌酸激酶較前相比無明顯變化，予以對癥止痛處理，效果不佳。2019年4月及6月復查PTH分別為66.7 pg/mL和72.4 pg/mL，此結果未引起醫(yī)生重視，患者持續(xù)服用西那卡塞治療。2019年6月下旬前患者因肺部感染入院治療，因患者仍訴下肢肌痛，主管醫(yī)生調閱既往檢查資料發(fā)現患者近期PTH明顯偏低，考慮服藥過量所致無動力性骨病，遂囑其停藥，疼痛漸減輕至緩解，現PTH尚在動態(tài)觀察中。綜上所述，患者服用西那卡塞治療甲狀旁腺功能亢進療效好，但因未根據PTH波動情況調整用量，致過量服用西那卡塞引發(fā)PTH過低，導致無動力骨病發(fā)生。

討 論

慢性腎臟病礦物質與骨異常(CKD-MBD)是近年來腎臟病領域的熱點話題，在基礎研究和新藥開發(fā)方面都取得了很多成績。CKD-MBD是一種臨床綜合征，其中甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是最常見、對患者危害最大、治療效果最差的一種疾病。擬鈣劑鹽酸西那卡塞2015年在中國上市，SHPT的治療具有里程碑式的意義。多數服用藥物患者效果好，不良反應小。CKD-MBD是慢性腎臟病導致的一系列礦物質和骨代謝異常，可表現為鈣、磷、PTH和維生素D代謝異常，骨轉化、礦化、容量、線性生長或強度異常，以及血管或軟組織異位鈣化，可部分或同時出現[1]。CKD-MBD分為高轉運性骨病、低轉運性骨病、混和性骨病三類。低轉運性骨病的組織學改變主要表現為成骨細胞和破骨細胞數量減少和活性降低，骨轉運和骨重塑降低。近年來維持性血液透析患者低轉運性骨病發(fā)生率明顯升高，研究[2-3]統(tǒng)計低轉運性骨病占腎性骨病的21%～55%，導致患者心血管事件和死亡的危險性增加。由于目前SHPT仍是最常見的一種疾病，故低轉運性骨病在國內尚未引起醫(yī)生極大關注，其原因主要是由于藥物過度抑制PTH或應用高鈣透析液，使PTH水平降低。美國國家腎臟基金會-慢性腎臟病臨床實踐指南(NFK-K/DOQI)把骨活檢陽性或全段PTH<100 pg/mL作為低轉運性骨病的診斷標準[2]，治療原則為減量或停用相關藥物，應用低鈣透析液。

西那卡塞是2004年第一個被美國批準的用于治療SHPT的鈣敏感受體激動劑，它通過直接與甲狀旁腺細胞表面的鈣受體結合，增加其對細胞外鈣離子濃度的敏感性，從而抑制PTH的合成和分泌，改善鈣磷代謝，降低心血管風險，是一種新型的治療SHPT的藥物[4-5]。但當PTH控制過低(<150 pg/mL)時可引起骨動力缺失[6]。目前多數專家主張該藥較早應用(PTH低于500 pg/mL開始應用)價值更大。建議從低劑量開始逐漸遞增，從25 mg每日1 次起始，增量的間隔在2～4周，給藥初期每周測定一次血鈣，1～4 周檢測PTH水平，維持期2～4周測血鈣。西那卡塞不良反應總體發(fā)生率不高，主要是胃腸道反應和低鈣血癥。

本側患者有用藥(西那卡塞)指證，但在治療過程中未嚴密監(jiān)測血鈣、血磷及PTH，且對極低PTH(<100 pg/mL)未及時發(fā)現和調整醫(yī)囑?；颊叱霈F雙下肢疼痛，其他檢查無法解釋患者癥狀，誤診長達2 個月之久，均未引發(fā)醫(yī)生關注。證實國內醫(yī)生對低轉運性骨病未引起高度重視，且對在國內新上市藥物西那卡塞的相關不良反應不熟悉。相比發(fā)達國家，由于我國醫(yī)療體系的同質性不一致，基層醫(yī)院的CKD-MBD管理有待提高。醫(yī)生在關注治療效果、改進治療方案的同時，更應該側重治療安全性，將提高患者生活質量、改善長期預后等作為重要的管理內容，以保證臨床用藥的療效及安全性。