殷國賢，朱 慧，趙 平，翁立平，季利江*

（1.江蘇省江陰市長涇醫(yī)院普外科，江蘇 江陰 214411； 2.江蘇省常熟市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 常熟 215500）

痔病是最常見的肛腸科疾病，以反復(fù)發(fā)作的便血及長期痔核脫出為主要臨床表現(xiàn)。最新流調(diào)顯示我國成人痔病發(fā)生率達(dá)49.14%[1]。對于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔以及反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔為主的痔病患者，一般建議手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開放性切除痔組織，存在術(shù)后疼痛劇烈、創(chuàng)面愈合時間長、對肛門精細(xì)功能有一定影響等不足,導(dǎo)致許多患者懼怕痔手術(shù)治療。1998年LONGO[2]報道了痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH），該術(shù)式具有疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，很快成為痔病外科治療的主流術(shù)式之一。但PPH術(shù)后內(nèi)痔依然存在，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率與傳統(tǒng)手術(shù)相比明顯增加。為了充分發(fā)揮PPH的優(yōu)勢，又能減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，近年來我們嘗試降低PPH手術(shù)中吻合口高度來治療痔病，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年6月江陰長涇醫(yī)院和常熟市中醫(yī)院肛腸科住院患者65例作為研究對象。所有病例符合《痔臨床診治指南(2006版)》中痔病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中，男30例，女35例，年齡23～74歲，平均年齡45歲；均為自愿接受該術(shù)式，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采用PPH降低吻合口高度手術(shù)（改良PPH）。麻醉成功后，指檢并用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，觀察痔核的分布和大小，用3把無創(chuàng)傷鉗鉗夾痔核明顯的肛緣3處，放入并固定肛管擴(kuò)張器，通過透明的肛管擴(kuò)張器查看見齒狀線，使齒線盡量處于肛管擴(kuò)張器上緣下1～1.5 cm。通過肛鏡縫扎器進(jìn)行荷包縫合，荷包高度位于齒線上2.5 cm左右，通過旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器，在直腸粘膜下荷包縫合一圈。將張開到最大限度的吻合器頭端伸入到縫合線的上端，讓吻合器和肛門鏡在同一軸線上，荷包打后牽拉荷包線同時旋緊吻合器，已婚女性患者在擊發(fā)吻合器前進(jìn)行陰道指檢，防止陰道后壁損傷，擊發(fā)吻合器保持30 s，有利于釘子成型。仔細(xì)檢查吻合口，如有出血行“8”字縫扎止血。手術(shù)結(jié)束前測量吻合口至齒線的距離。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效判斷：根據(jù)《中醫(yī)肛腸科學(xué)》[4]中痔病的療效進(jìn)行評定。（2）疼痛程度評分：采用視覺模擬評估法（visual analogue score，VAS）評分。醫(yī)生根據(jù)患者疼痛的劇烈程度在0～10的標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)注。（3）肛門墜脹：①0分：無墜脹不適；②2分：有墜脹不適不影響日常生活；③4分：墜脹明顯，對生活略有影響；④6分：墜脹明顯，影響日常生活。（4）術(shù)后肛內(nèi)大出血、肛緣水腫等情況。（5）術(shù)后復(fù)發(fā)：創(chuàng)面愈合后再次發(fā)生內(nèi)痔出血脫出，需要藥物干預(yù)或手術(shù)治療，認(rèn)定為術(shù)后復(fù)發(fā)；（6）隨訪方式：采用電話回訪及交代患者定期返院復(fù)查方式進(jìn)行。

2 結(jié) 果

該65例患者中，吻合口至齒線的距離0.5～1.5 cm，平均0.99 cm；術(shù)后住院6～10 d，平均7.0 d；術(shù)后3例患者發(fā)生尿潴留，予行保留導(dǎo)尿48 h，拔除導(dǎo)尿管后均能自行排尿；術(shù)后一周時疼痛評分均在0～3分，無需用鎮(zhèn)痛藥處理病例；術(shù)后一周肛門墜脹時評分均在0～4分，術(shù)后一月術(shù)后肛門墜脹時評分均在0～2分；術(shù)后無1例需縫扎止血的出血病例；術(shù)后1個月左右時2例發(fā)生吻合口狹窄，經(jīng)松解擴(kuò)肛后大便恢復(fù)正常。術(shù)后1個月時，65例患者均痊愈。術(shù)后隨訪6～24個月，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

1 9 9 8 年意大利學(xué)者l o n g o 報道痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）[2]，作為一種新的痔治療方法在國外內(nèi)廣泛使用，通過meta分析證實(shí)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，PPH術(shù)后疼痛輕，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)正?；顒涌炀鶅?yōu)于傳統(tǒng)痔切除術(shù)。國內(nèi)專家認(rèn)為PPH術(shù)近期療效滿意，但經(jīng)過10年的臨床觀察，多項(xiàng)研究證實(shí)[5]：PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率高于痔切除術(shù)（1年復(fù)發(fā)率5.7%vs1%，所有時點(diǎn)長期復(fù)發(fā)率8.5% VS 1.5%）。

那為什么PPH手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，存在較高的復(fù)發(fā)率？由此限制了其在臨床的應(yīng)用。這是由于以Longo教授為代表的一些學(xué)者認(rèn)為，痔病患者移位的肛墊其形態(tài)結(jié)構(gòu)是正常的，因此PPH手術(shù)不必要切除痔(病)組織，只是通過切除其上方脫垂的黏膜即可達(dá)到上提和固定痔的目的。我們認(rèn)為單純進(jìn)行痔上粘膜切除治療痔病存在理論缺陷，而吻合器手術(shù)后的高復(fù)發(fā)率也提示該手術(shù)方式存在一定的問題。王振軍等[6-7]對痔的研究中發(fā)現(xiàn)，痔的發(fā)生不僅是正常肛墊的移位，同時存在肛墊明顯的病變。痔的纖維支持結(jié)構(gòu)的破壞不僅是因?yàn)槟挲g增加而發(fā)生的退行性改變，而是存在內(nèi)源性破壞因子。賈振理等[8]認(rèn)為Ⅲ、Ⅳ期痔的發(fā)生不僅有肛墊下移的因素，同時存在痔核局部曲張靜脈團(tuán)的形成。

PPH手術(shù)只是將病理性肛墊移到肛管內(nèi)，無法改變其痔組織中已破壞了的肛墊固定支持結(jié)構(gòu)。我們認(rèn)為PPH加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效的手段是使病理性肛墊能夠有效的減小體積及可靠的懸吊固定在直腸內(nèi)，使其不再下移， 成為提高遠(yuǎn)期療效的重要因素。而在PPH手術(shù)中要使病理性肛墊能夠有效的減積和可靠的固定，其關(guān)鍵是降低荷包縫合高度，能夠切除部分痔核組織，能夠即刻消除痔病所致的出血、脫垂癥狀，而荷包縫合的位置越低，對肛墊向上牽引的力量越大，術(shù)后痔核脫垂及出血復(fù)發(fā)率越低，提高了臨床療效；我們采用的PPH術(shù)中降低吻合口高度使吻合口位于齒線上1 cm左右，切除部分痔核組織，同時將鈦釘置入了痔核中，經(jīng)過炎癥刺激，能夠使殘留的痔核與周圍組織粘連固定，加強(qiáng)療效。

由于降低吻合口高度，許多臨床?？漆t(yī)師擔(dān)心是否會增加術(shù)后疼痛、吻合口出血、尿潴留、住院時間延長等并發(fā)癥。在本研究中，總結(jié)65例采用PPH降低吻合口高度手術(shù)治療痔病患者的臨床效果，結(jié)果顯示治愈率達(dá)100%，平均住院時間較短，術(shù)后疼痛和肛門墜脹輕，在術(shù)后隨訪期間未見復(fù)發(fā)病例。考慮原因如下：降低PPH術(shù)中吻合口高度，切除部分病理性肛墊，與常規(guī)PPH術(shù)相比，明顯減小病理性肛墊體積，提高懸吊效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率；與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，未損傷齒線下痛覺敏感的脊髓神經(jīng)，明顯減輕術(shù)后疼痛。

PPH降低吻合口高度手術(shù)操作技巧探討：①吻合口高度：我們認(rèn)為一般荷包位置在齒線上2.5 cm，術(shù)后吻合口位于齒線以上1.0 cm左右，這樣能夠充分切除病變的肛墊組織，使術(shù)后的近遠(yuǎn)期療效均能得到充分的保證，我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛未見增加。對于極少數(shù)術(shù)后疼痛明顯的患者，我們術(shù)后加用氟比洛芬酯靜滴3～5天，可自然緩解。②外痔的處理：由于PPH降低吻合口高度后的懸吊作用以及術(shù)中肛門鏡的持續(xù)壓迫使術(shù)前較大的外痔組織在術(shù)中能夠明顯減小甚至基本消失，因此術(shù)者在麻醉后就需要留意哪些地方外痔較明顯，需要吻合器手術(shù)后追加切除，這些地方即使吻合器手術(shù)后外痔已不是非常明顯，也需要追加切除。③術(shù)后肛門部墜脹感及急便感：此類患者一部分為術(shù)前就存肛門部墜脹感；另外一部分是由于術(shù)后吻合口水腫、炎癥刺激肛門所致。術(shù)后囑患者適當(dāng)體息、中藥坐浴以及肛內(nèi)使用栓劑，病情會逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后辨證口服中藥常能取得較好的臨床療效。對于術(shù)前就存肛門部墜脹感的患者應(yīng)該進(jìn)行充分告知，解釋肛門部墜脹感與痔病不一定有直接聯(lián)系，因此術(shù)后不一定能夠解決，取得患者諒解后方能進(jìn)行痔病手術(shù)。

從理論上說，PPH降低吻合口高度，使吻合口處于齒線上1 cm左右，切除部分內(nèi)痔核和痔上黏膜，對病理性肛墊進(jìn)行“選擇性切除修復(fù)”，同時具有Milligan-Morgan和PPH的優(yōu)點(diǎn)，又避免其缺點(diǎn)的一種手術(shù)方法。PPH降低吻合口高度手術(shù)近期效果滿意，但遠(yuǎn)期療效還需長期大規(guī)模的臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。