■譚 暉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

引 言

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號(hào)）精神，國務(wù)院醫(yī)改辦于2016年4月聯(lián)合國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）的通知》，文件就“兩票制”實(shí)施意義、實(shí)施范圍作出明確界定，同時(shí)要求地方有關(guān)部門提出積極打造更健康的藥品行業(yè)環(huán)境，切實(shí)加強(qiáng)“兩票制”執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查的要求。截止2017年7月底，全國31個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）中除8個(gè)非醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)和寧夏省外，已有22家積極響應(yīng)號(hào)召，結(jié)合本省市級(jí)情況制定出響應(yīng)的“兩票制”實(shí)施方案，且基本都在2017年內(nèi)開始執(zhí)行。

“兩票制”文件頒布后，研究熱點(diǎn)多集中于藥品流通企業(yè)應(yīng)對(duì)措施及未來發(fā)展的方向，鮮少有對(duì)公立醫(yī)院影響的探討分析，本文將從新政策對(duì)公立醫(yī)院藥品采購流程產(chǎn)生了哪些影響，對(duì)醫(yī)院相關(guān)職能部門科室業(yè)務(wù)管理提出哪些新要求，對(duì)醫(yī)院與藥品企業(yè)關(guān)系有何變化進(jìn)行研究探討。

1 醫(yī)院各職能部門工作內(nèi)容變化

“兩票制”的實(shí)施對(duì)醫(yī)院提出了新的問責(zé)要求，政府將執(zhí)行“兩票制”的最終責(zé)任落實(shí)在了公立醫(yī)院，希望通過醫(yī)院的驗(yàn)票、檢查、監(jiān)督等手段將其他多次開票流轉(zhuǎn)的藥販子驅(qū)逐出公立醫(yī)院藥品供應(yīng)商行列，進(jìn)而倒逼藥品供應(yīng)鏈的整頓、清理及整合。

為保證“兩票制”政策實(shí)施后醫(yī)院能夠繼續(xù)高效進(jìn)行藥品采購、入庫、管理、使用、付款等活動(dòng)，公立醫(yī)院需要重新梳理藥品采購流程及工作內(nèi)容，后文將從藥事管理委員會(huì)、財(cái)務(wù)部門及藥品管理部門三類科室，分別梳理實(shí)施“兩票制”下的公立醫(yī)院藥品采購工作內(nèi)容。

1.1 藥事管理委員會(huì)新增工作內(nèi)容

藥事管理委員會(huì)作為醫(yī)院層面成立的專門負(fù)責(zé)藥品管理使用的專項(xiàng)委員會(huì)，主要工作職責(zé)是加強(qiáng)醫(yī)藥聯(lián)系，研究并審定醫(yī)院有關(guān)藥事工作的重大問題，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研合理用藥，提供藥事信息。它是兼有學(xué)術(shù)性和管理職能的組織。

“兩票制”新政策的實(shí)施需要醫(yī)院頂層決策者的重視，從組織架構(gòu)的安排、管理制度的制定、工作流程的設(shè)置、崗位職責(zé)的分工等各方面考量，強(qiáng)化醫(yī)院藥品購進(jìn)管理使用活動(dòng)。藥事管理委員會(huì)作為醫(yī)院藥品管理最高決策組織，需要從藥品供應(yīng)商源頭把關(guān)，在投標(biāo)條件中設(shè)置“兩票制”要求，在資格審查中加入“兩票制”資格驗(yàn)證，要求投標(biāo)企業(yè)在標(biāo)書中作出執(zhí)行“兩票制”的承諾。最后在與中標(biāo)企業(yè)簽訂合同時(shí)，在合同中明確“兩票制”各項(xiàng)規(guī)定。決策層對(duì)“兩票制”實(shí)施的重視，有利于后續(xù)采購工作的順利開展。

1.2 財(cái)務(wù)部門新增工作內(nèi)容

財(cái)務(wù)部門作為醫(yī)院對(duì)藥品流通企業(yè)付款前的最后一道防線，推行“兩票制”后，不僅要對(duì)藥品供應(yīng)商開具的發(fā)票真?zhèn)呜?fù)責(zé)，還將承擔(dān)最終的驗(yàn)票工作。利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)化驗(yàn)票最具效率性與效益性，但未有建立平臺(tái)的省份在執(zhí)行“兩票制”時(shí)可采取下列措施。

從文件來看，醫(yī)院對(duì)藥品驗(yàn)收入庫時(shí)，需要同時(shí)向流通企業(yè)索取本次購貨發(fā)票和生產(chǎn)企業(yè)提供的發(fā)票復(fù)印件，兩張發(fā)票上藥品名稱、劑型、規(guī)格、供貨商等內(nèi)容需要相互佐證，并將其作為藥款付款憑證，納入財(cái)務(wù)憑證管理。文件中這一要求的提出會(huì)加大財(cái)務(wù)部門工作量，除了原先對(duì)發(fā)票真?zhèn)螐?fù)核的同時(shí)還需要根據(jù)名稱、規(guī)格、劑型等信息對(duì)藥品的兩票制執(zhí)行復(fù)核，最終達(dá)到對(duì)購進(jìn)藥物的兩票制執(zhí)行情況負(fù)責(zé)。在復(fù)核工作中，除了要面對(duì)不熟悉的藥品信息外，藥品的購銷情況也較為復(fù)雜。流通企業(yè)通常不會(huì)出現(xiàn)購銷完全匹配的情況，存在多筆進(jìn)貨對(duì)應(yīng)一次銷貨或者一筆進(jìn)貨對(duì)應(yīng)多次銷貨的情況，這又增加了財(cái)務(wù)工作的難度。根據(jù)上述這些問題，為保證“兩票制”順利實(shí)施，又不過分加大日常工作負(fù)荷的前提下，財(cái)務(wù)部門可以從建立藥品供應(yīng)商檔案入手，做到財(cái)務(wù)資料的檔案化管理。

財(cái)務(wù)檔案包括：①承諾書：要求藥品供應(yīng)商承諾本企業(yè)銷售藥品符合“兩票制”規(guī)定，若有違反，企業(yè)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；②藥品供應(yīng)目錄清單，清單上需列明流通企業(yè)供應(yīng)的各項(xiàng)藥品名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)等基本信息；③流通企業(yè)提供的加蓋其公章的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件及隨貨同行單復(fù)印件。④抽查記錄本，用于財(cái)務(wù)部門不定期對(duì)藥品流通企業(yè)發(fā)票、單據(jù)抽查檢驗(yàn)后登記。

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門將要求流通企業(yè)在與醫(yī)院簽訂合時(shí)，需提供承諾書，保證其向醫(yī)院銷售的藥品符合“兩票制”要求，同時(shí)提供藥品供應(yīng)清單，清單上除列明藥品進(jìn)貨來源、規(guī)格、型號(hào)等基本信息外，還需要流通企業(yè)做出進(jìn)貨渠道有變需提供變更通知的書面承諾。這兩個(gè)步驟在為醫(yī)院免責(zé)的同時(shí)，對(duì)購進(jìn)藥品做到了進(jìn)貨渠道明細(xì)管理。值得注意的是，僅讓供貨商做出申明并不能完全免責(zé)，供應(yīng)商很可能會(huì)出現(xiàn)書面申明與實(shí)際執(zhí)行“兩張皮”的情況。為防范此類風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)部門還需要不定期對(duì)藥品供應(yīng)商抽樣檢查，檢查方式為隨機(jī)選取一家供應(yīng)商，要求其提供本次銷貨發(fā)票及隨貨同行單外，還需提供對(duì)應(yīng)的購藥憑證及隨貨同行單，依照兩票兩單上的銷貨方、藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)等具體明細(xì)對(duì)供應(yīng)商兩票制實(shí)施進(jìn)行復(fù)核，最后對(duì)抽查結(jié)果確認(rèn)記錄，對(duì)抽查不合格流通企業(yè)上報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，建議取消其藥品供應(yīng)資格。

在“兩票制”正式實(shí)施后后，供應(yīng)商第一次供藥時(shí)需要向財(cái)務(wù)部提供的資料較多，包括：①加蓋企業(yè)公章的承諾書；②藥品供應(yīng)目錄清單；③本次銷售開具的增值稅普通發(fā)票或增值稅專用發(fā)票；④2份加蓋了流通企業(yè)公章的生產(chǎn)企業(yè)銷售發(fā)票復(fù)印件、隨貨同行單復(fù)印件。其中一份作為記賬依據(jù)附在會(huì)計(jì)憑證后，另一份作為藥品供應(yīng)商資料與其他檔案資料一齊保管。在后續(xù)藥品銷售中，供應(yīng)商在銷售藥品的進(jìn)貨渠道發(fā)生變更時(shí)，需向醫(yī)院提供變更通知。另外，在被醫(yī)院抽中檢查時(shí)，提供與其銷售發(fā)票對(duì)應(yīng)的進(jìn)貨發(fā)票及隨貨同行單。這種操作最大程度保證了公立醫(yī)院兩票制順利實(shí)施的同時(shí)避免了因新政策實(shí)施增加過大工作量，進(jìn)而影響工作效率。

1.3 藥品管理部門新增工作內(nèi)容

原先藥品管理部門在對(duì)購進(jìn)藥品驗(yàn)收時(shí)只需核對(duì)采購申請(qǐng)、藥品實(shí)物與隨貨同行單明細(xì)無誤方可入庫。根據(jù)最新兩票制文件內(nèi)容要求，新的入庫流程必須要求驗(yàn)明票、貨、賬三者一致方可入庫使用。因此在原先入庫流程基礎(chǔ)上，藥品管理部門還需向供應(yīng)商索取其進(jìn)貨時(shí)的購買發(fā)票復(fù)印件及隨貨清單做到票實(shí)印證。考慮到公立醫(yī)院藥品需求數(shù)量大，品種多、供應(yīng)商眾多、進(jìn)貨頻率高，可能無法做到每一批藥品明細(xì)的一一核對(duì)。并且，在全面實(shí)行藥品“零加成”后，藥品管理部門由原先的利潤中心變?yōu)槌杀局行?，醫(yī)院對(duì)其成本管控將更加嚴(yán)格。因此建議其仿照財(cái)務(wù)部工作流程，設(shè)置抽查檢驗(yàn)機(jī)制，對(duì)藥品采購進(jìn)行不定期抽查，規(guī)避“兩票制”執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)。

2 “兩票制”后的醫(yī)院與藥品供應(yīng)商關(guān)系

“兩票制”的頒布無疑是政府為藥品供應(yīng)保障改革注入的一劑強(qiáng)心針，其中充滿了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。對(duì)大型企業(yè)而言正是“大魚吃小魚”收購中小型企業(yè)的最佳時(shí)機(jī)；對(duì)中小型企業(yè)而言面臨2種選擇，一是收編入大型企業(yè)，成為其分部或辦事機(jī)構(gòu)，二是轉(zhuǎn)型為藥品配送企業(yè)，借助其本地物流網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)型成為藥品配送企業(yè)，不涉足藥品購進(jìn)銷出。這一系列選擇都將促使藥品供應(yīng)行業(yè)加速清理、整頓及整合，打破傳統(tǒng)分散、冗余的供應(yīng)鏈條，形成具備集中化、規(guī)?；?、高效化等特征的新型藥品供應(yīng)行業(yè)?？梢灶A(yù)見的是，未來，公立醫(yī)院的藥品供應(yīng)商將集中在幾家大型流通企業(yè)，流通企業(yè)的規(guī)?；瘜⑻岣咂鋵?duì)生產(chǎn)企業(yè)的議價(jià)能力，進(jìn)一步降低醫(yī)院藥品購進(jìn)成本，最終使患者受益。除藥品價(jià)格優(yōu)惠外，由于供應(yīng)商數(shù)量的減少，公立醫(yī)院的藥品供應(yīng)鏈管理也將專注于幾家大型流通企業(yè)，管理活動(dòng)的更加集中也將提高管理效率。值得注意的是，為避免公立醫(yī)院對(duì)規(guī)模較大的供應(yīng)商過度依賴，影響談判議價(jià)能力，可以考慮通過省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)統(tǒng)一招標(biāo)采購，滿足了政策要求的同時(shí)，還可降低藥品采購成本，減輕病人就醫(yī)費(fèi)用。

3 結(jié) 語

繼藥品“零加成”之后，“兩票制”成為又一項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中的重要措施。公立醫(yī)院作為藥品集中流通的最后一站，承擔(dān)了“兩票制”順利落地的重要角色。新政策的實(shí)施在對(duì)藥品供應(yīng)體系發(fā)揮規(guī)模化、集中化整合效應(yīng)的同時(shí)，也對(duì)公立醫(yī)院藥品采購管理流程提出了新的要求。公立醫(yī)院需要結(jié)合政策背景制定出符合規(guī)定的新的工作制度，形成新的管理流程，落實(shí)崗位職責(zé)，做好新的藥品供應(yīng)鏈管理工作。相信通過“兩票制”的實(shí)施，在減少冗余藥品供應(yīng)商的同時(shí)，對(duì)凈化藥品供應(yīng)環(huán)境，降低醫(yī)院藥品采購成本，進(jìn)而減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)做出重要貢獻(xiàn)。