王麗

1月9日，國家衛(wèi)計委舉行例行新聞發(fā)布會，解讀國務院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委等8部門日前發(fā)布的《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（以下簡稱《意見》）。

《意見》要求，公立醫(yī)療機構藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”。自2017年起，全國11個綜合醫(yī)改試點?。▍^(qū)、市）和200個公立醫(yī)院改革試點城市率先推行“兩票制”。鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

“兩票制”正式亮相

“兩票制”，即藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次增值稅發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次增值稅發(fā)票。用“兩票”替代市場通行的“三票”“四票”，甚至“N票制”，壓減流通環(huán)節(jié)中間商的層層加價，實現(xiàn)降藥價的目標。

較之“兩票制”，現(xiàn)行的“N票制”會在藥品“初賣”和“終買”間產(chǎn)生較大價差。例如，一種藥企出廠價5元的左氧氟沙星，醫(yī)院最終采購價大約為10元。這5元價差，即為不同層級中間商的利潤所在。

“兩票制”通過控制開票數(shù)量強力壓縮藥品流通環(huán)節(jié)。從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構再開一次票，斷絕了層層轉(zhuǎn)包的可能。

按照《意見》的規(guī)定，藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)開具的發(fā)票，購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。

此外，《意見》要求流通企業(yè)購進藥品主動向生產(chǎn)企業(yè)索要發(fā)票。公立醫(yī)療機構在藥品驗收入庫時必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。公立醫(yī)療機構不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票的證據(jù)，以便互相印證。

綜上所述，由于流通被壓縮為一個環(huán)節(jié)，兩票價格之差，即為中間配送價。醫(yī)院、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)間的購銷路徑更加簡單明了，此舉不僅有利于破除中間利益鏈條，而且因發(fā)票有據(jù)可查，更強化了對藥品購銷的監(jiān)督職能。

“‘兩票制實際是從發(fā)票入手，從源頭上控制（虛高藥價）?！卑l(fā)布會現(xiàn)場，談及“兩票制”理念的設計初衷，國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年如此表示。

坎坷亮相路

事實上，從技術角度看，“兩票制”旨在以稅務規(guī)范為切入點，重構藥品流通秩序，以緩解藥價虛高、藥品回扣等難題。

“兩票制”也被解讀為對現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標采購制度打的一個“補丁”。

在現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標采購制度下，藥價虛高、藥品回扣等問題已是公開的秘密。然而，2016年，兩件醫(yī)衛(wèi)公共事件為“兩票制”的正式落地作出鋪墊：年初，“5.7億元疫苗大案”，民眾對藥品監(jiān)管體系的嚴重質(zhì)疑，引發(fā)全國性震驚和恐慌。歲末，央視曝光湖南、上海等地公立醫(yī)院醫(yī)生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對藥品高額回扣和藥價虛高的焦慮。

“這將是我們整治的重點?！绷喝f年表示，保障藥品安全有效、質(zhì)量可靠、價格合理，是藥品在臨床使用過程中一個最重要的原則。

針對上述藥價虛高、藥品回扣等難題，業(yè)內(nèi)并非無計可施，“兩票制”一直被寄予厚望。

“兩票制”最早源自廣東，從2007年到2013年，三次嘗試，三次折戟。

對此，廣東省衛(wèi)計委曾給出解釋，“兩票制”一定程度上能降低藥品價格，但也會影響藥品生產(chǎn)企業(yè)及各級代理商的利益和地方稅收等，這制約了“兩票制”的推行。

然而，有觀點認為，“兩票制”對解決藥價虛高和看病貴的作用有限。藥品最終賣到醫(yī)院的零售價已經(jīng)由政府定價、招標競價和掛網(wǎng)限價環(huán)節(jié)決定，各環(huán)節(jié)的收益是根據(jù)最終售價往前逆推，流通環(huán)節(jié)再多也與藥價沒太大關系。

“虛高藥價遏制與否還需時間觀察?！笨得浪帢I(yè)一位高管向記者表示，“‘兩票制一定會促使流通行業(yè)生態(tài)發(fā)生變化?！?/p>

多部門協(xié)作推進

在探索“兩票制”的進程中，福建省作為綜合醫(yī)改的試點省份，一直走在全國前列，從2012年開始在全省貫徹落實。

發(fā)布會上，福建省醫(yī)保辦處長張煊華說，福建公開遴選出11家基本藥物配送企業(yè)作為全省基本藥物的配送企業(yè)，規(guī)定各個采購片區(qū)配送企業(yè)不能超過10家。這促進了藥品配送企業(yè)的整合，全省配送企業(yè)的數(shù)量由原來的200多家減少到目前的62家，降低了流通成本。

此外，對于基本藥物，因取消分片配送模式，實行全省統(tǒng)一配送，配送費用由原來的5%～8%降低為3%～5%。藥價也隨之下降。

福建的探索已經(jīng)證明，藥品批發(fā)企業(yè)因為“兩票制”進一步集中。

“目前全國有1.2萬家藥品批發(fā)企業(yè)，通過推行‘兩票制，未來會有一些不規(guī)范的企業(yè)面臨淘汰?！眹沂称匪幤繁O(jiān)管總局藥化監(jiān)管司司長丁建華如是說。

不過，為防止由“分散”過票洗錢變“集中”過票洗錢，某種程度上，對部門協(xié)同加強票據(jù)監(jiān)管提出了新的要求?！靶袠I(yè)規(guī)范程度的提高，對質(zhì)量監(jiān)管也是好事?！眹沂称匪幤繁O(jiān)管總局藥化監(jiān)管司司長丁建華說。食藥監(jiān)部門將在未來的日常檢查、跟蹤檢查、飛行檢查中，把藥品流通的貨、賬、票、款、證的一致性，作為重點檢查內(nèi)容。

國家稅務總局貨物勞務稅司副巡視員張衛(wèi)指出，國家稅務總局今年開通了全國增值稅發(fā)票查驗平臺。從2017年1月1日起，對醫(yī)院購進藥品發(fā)票，所有單位和個人都可以通過查驗平臺對發(fā)票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規(guī)格型號、數(shù)量、單價、金額等進行查驗。

丁建華說，發(fā)現(xiàn)問題的，要向當?shù)氐氖〖壵胁刹块T通報情況；涉嫌違反藥品GMP、GSP有關規(guī)定的，食藥監(jiān)部門將依法嚴肅查處并予以曝光；涉嫌犯罪的，將移交公安部門立案查處。

“‘兩票制對提高藥品流通行業(yè)集中度，有一定積極作用?！蓖瑫r，上述康美藥業(yè)高管亦對“兩票制”誤傷部分低價好藥表示擔憂。在他看來，行業(yè)的高度集中勢必導致大型藥企沒有動力生產(chǎn)低價好藥。