張曙霞

藥品流通領域改革能否真正起到擠出藥價虛高水分的作用，又能擠出多少水分？

近日，國務院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)計委、食藥監(jiān)總局、國稅總局等8部門發(fā)布《關于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（下稱《實施意見》）。國家版“兩票制”文件正式落地。

“兩票制”是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。根據(jù)《實施意見》，全國11個綜合醫(yī)改試點省和200個公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)2017年全力推進“兩票制”，力爭2018年在全國推開。

國家層面推行“兩票制”，初衷在于通過減少藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價透明化，進而推動降低藥品虛高價格。然而，藥品流通領域改革能否真正起到擠出藥價虛高水分的作用，又能擠出多少水分？目前仍是各方爭論焦點。

劍指虛高藥價

國務院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年表示，在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”，是降低虛高藥價的重要舉措之一。

梁萬年說，國內(nèi)所使用的、臨床上所使用的藥品，還是有一部分藥價虛高，虛高原因眾多，但流通領域環(huán)節(jié)過多以及過票、洗錢等情況，進一步助長了藥價虛高。

藥品價格虛高，水分有多少？福建省醫(yī)保辦處長張煊華認為，如果按公立醫(yī)院總藥品使用量來進行計算，虛高水分大約在30%左右。

“‘兩票制從流通領域入手，把過去藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)療機構(gòu)的多票多環(huán)節(jié)壓縮到兩票，減少中間水分。”梁萬年表示，實行“兩票制”，還能讓整個流通環(huán)節(jié)透明化，藥品出廠價、中間配送價、醫(yī)院進價等一目了然。

福建省早在2009年就開始推行“兩票制”。據(jù)張煊華介紹，實行“兩票制”后，全省配送企業(yè)的數(shù)量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業(yè)的集中度，降低了流通成本。而對于基本藥物，福建省取消分片配送模式，實行全省統(tǒng)一配送，配送費用由原來的5-8%降為3-5%。

但實施“兩票制”能否如政策制定者所愿，對破除藥價虛高藥到病除，業(yè)內(nèi)尚存爭議。

浙江某藥企人士表示，單純推“兩票制”可能對降藥價效果有限，因為流通環(huán)節(jié)過多及過票公司逃稅洗錢是藥價虛高的結(jié)果而不是原因。目前，在不少公立醫(yī)院，以藥補醫(yī)仍然是主導模式，醫(yī)院靠賣藥賺錢的運行機制尚未轉(zhuǎn)變。而醫(yī)生的處方權(quán)決定藥品銷量，藥企為獲得競爭優(yōu)勢，必須在招標采購中通過高定價給醫(yī)生預留大回扣。

據(jù)了解，此前，業(yè)內(nèi)主要通過兩種方式洗出用于藥品回扣的現(xiàn)金，一是“高開模式”，藥品從出廠到醫(yī)院只需兩票甚至一票，由生產(chǎn)企業(yè)通過高定價高開票洗出回扣現(xiàn)金；二是“低開模式”，藥品從出廠到醫(yī)院需要三票甚至四票，用于回扣的現(xiàn)金由流通企業(yè)洗出來?！皟善敝啤睂嵤暗烷_模式”難以為繼，但“高開模式”幾乎不受影響。

此外，在目前的醫(yī)藥流通環(huán)境下，“兩票制”推進可能會推高藥企的流通成本。江蘇某藥企人士則告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，以前江蘇一家生產(chǎn)企業(yè)，把藥賣到四川，只需要找一家商業(yè)公司，由這家商業(yè)公司再找第二家，第三家商業(yè)公司配送到市、縣等基層醫(yī)療機構(gòu)，這是四票或五票，生產(chǎn)企業(yè)在一個省只需要一個商務人員，成本較低。而“兩票制”后，可能需要每個市（縣）都要找一個商業(yè)公司，配一個商務人員，成本增加，最終還是會轉(zhuǎn)嫁到藥價上。

對此，專家表示，要解決虛高藥價，除了流通領域的整治，還需要對藥企生產(chǎn)成本進行核查、公立醫(yī)院藥品采購規(guī)范化陽光化、藥物使用臨床路徑管理等系列組合拳的綜合應用。

福建作為全國首個全面推行“兩票制”的省份，為了能夠切實發(fā)揮“兩票制”擠壓藥價虛高水分的作用，專門組建省醫(yī)保辦，承擔醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理、醫(yī)療服務價格的談判調(diào)整、藥品耗材的聯(lián)合采購配送和結(jié)算管理、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等職責。與此同時，出臺兩項針對性文件，打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為，并實行全省醫(yī)保醫(yī)師代碼管理，從制度上規(guī)范醫(yī)生不能亂開藥、開貴藥，不能收受回扣，為“兩票制”的落實奠定基礎。

“福建省正在著手改變采購規(guī)則，從招標采購改變?yōu)殛柟獠少彙！睆堨尤A介紹，為了促進“兩票制”的進一步落實，福建省正按照“通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝”的“四通用”規(guī)則，重新編制醫(yī)保目錄和藥品采購目錄，實行以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎的藥品聯(lián)合限價陽光采購。

流通行業(yè)大洗牌

多位受訪專家均表示，“兩票制”一旦大范圍落地，藥品流通領域?qū)⒂瓉硪淮未笙磁啤?/p>

據(jù)了解，國內(nèi)藥品流通領域長期存在“多、小、散、亂、差”的情況。根據(jù)商務部發(fā)布的《2015年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》，截至2015年11月底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家，而藥品批發(fā)百強企業(yè)主營業(yè)務收入僅占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的68.9%，數(shù)量多，集中度低。這與全球流通體系發(fā)展趨勢明顯相悖。公開資料顯示，在美國、法國和澳大利亞，前3位批發(fā)商均占據(jù)全國藥品市場份額的90%以上。

去年年底，商務部發(fā)布《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》，規(guī)劃提出五大任務，提升行業(yè)集中度排在首位。根據(jù)規(guī)劃，到2020年，要培育形成一批網(wǎng)絡覆蓋全國的大型藥品流通企業(yè)，藥品批發(fā)百強企業(yè)年銷售額占市場總額90%以上。

“兩票制”推行有望加速藥品流通行業(yè)集中化進程。一方面，流通環(huán)節(jié)的壓縮，將讓大量靠倒票生存的商業(yè)公司被淘汰出局或被收購，而另一方面，擁有渠道優(yōu)勢的全國或區(qū)域性龍頭的企業(yè)將進一步加快兼并重組。

《實施意見》提出了諸多有利于大型藥品流通企業(yè)做大做強的政策。例如，允許藥品流通企業(yè)異地建倉，藥品生產(chǎn)企業(yè)和科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的全資或控股商業(yè)公司，企業(yè)內(nèi)部或子公司之間調(diào)撥藥品不視為1票，這些政策的落地會使大批代理型醫(yī)藥商業(yè)公司、中小型醫(yī)藥商業(yè)公司失去和生產(chǎn)企業(yè)的直接合作機會，要么退出市場要么被兼并，流通企業(yè)間的整合和生產(chǎn)企業(yè)對代理商的整合將加速。

興業(yè)醫(yī)藥研報認為，隨著“兩票制”推行，大型企業(yè)對小企業(yè)的并購將此起彼伏，且因為政策推廣很快，小企業(yè)主急于出手，收購的價格并不會太高，全國性龍頭+少數(shù)地方龍頭的壟斷格局將完全形成。

這一效應在福建已經(jīng)充分體現(xiàn)。據(jù)張煊華介紹，實行“兩票制”后，通過遴選采購企業(yè)，有效促進市場上藥品配送企業(yè)的兼并重組和整合，全省配送企業(yè)的數(shù)量由原來的200多家減少到目前的62家。