王麗

旨在減少藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價(jià)透明化，進(jìn)一步推動降低藥品虛高價(jià)格的“兩票制”正式實(shí)施。

1月9日，國家衛(wèi)計(jì)委舉行例行新聞發(fā)布會，解讀國務(wù)院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委等8部門日前發(fā)布的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》

《意見》要求，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”。自2017年起，全國11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）和200個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市率先推行“兩票制”。鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

“兩票制”正式亮相

“兩票制”，即藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次增值稅發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次增值稅發(fā)票。用“兩票”替代市場通行的“三票”“四票”，甚至“N票制”，壓減流通環(huán)節(jié)中間商的層層加價(jià)，實(shí)現(xiàn)降藥價(jià)的目標(biāo)。

較之“兩票制”，現(xiàn)行的“N票制”會在藥品“初賣”和“終買”間產(chǎn)生較大價(jià)差。例如，一種藥企出廠價(jià)5元的左氧氟沙星，醫(yī)院最終采購價(jià)大約為10元。這5元價(jià)差，即為不同層級中間商的利潤所在。

“兩票制”通過控制開票數(shù)量強(qiáng)力壓縮藥品流通環(huán)節(jié)。從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開一次票，斷絕了層層轉(zhuǎn)包的可能。

按照《意見》的規(guī)定，藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)開具的發(fā)票，購、銷方名稱應(yīng)當(dāng)與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。

此外，《意見》要求流通企業(yè)購進(jìn)藥品主動向生產(chǎn)企業(yè)索要發(fā)票。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品驗(yàn)收入庫時(shí)必須驗(yàn)明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票的證據(jù)，以便互相印證。

綜上所述，由于流通被壓縮為一個(gè)環(huán)節(jié)，兩票價(jià)格之差，即為中間配送價(jià)。醫(yī)院、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)間的購銷路徑更加簡單明了，此舉不僅有利于破除中間利益鏈條，而且因發(fā)票有據(jù)可查，更強(qiáng)化了對藥品購銷的監(jiān)督職能。

“‘兩票制實(shí)際是從發(fā)票入手，從源頭上控制（虛高藥價(jià)）。”發(fā)布會現(xiàn)場，談及“兩票制”理念的設(shè)計(jì)初衷，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長梁萬年如此表示。

坎坷亮相路

事實(shí)上，從技術(shù)角度看，“兩票制”旨在通過稅務(wù)規(guī)范為切入點(diǎn)，重構(gòu)藥品流通秩序，以緩解藥價(jià)虛高、藥品回扣等難題。

“兩票制”也被解讀為是對現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購制度打的一個(gè)“補(bǔ)丁”。

在現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購制度下，藥價(jià)虛高、藥品回扣等問題已是公開的秘密。然而，2016年，兩件醫(yī)衛(wèi)公共事件為“兩票制”的正式落地做出鋪墊：年初，“5.7億元疫苗大案”，民眾對藥品監(jiān)管體系的嚴(yán)重質(zhì)疑，引發(fā)全國性震驚和恐慌。歲末，央視曝光湖南、上海等地公立醫(yī)院醫(yī)生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對藥品高額回扣和藥價(jià)虛高的焦慮。

“這將是我們整治的重點(diǎn)?！绷喝f年表示，保障藥品安全有效、質(zhì)量可靠、價(jià)格合理，是藥品在臨床使用過程中一個(gè)最重要的原則。

針對上述藥價(jià)虛高、藥品回扣等難題，業(yè)內(nèi)并非無計(jì)可施，“兩票制”一直被寄予厚望。

“兩票制”最早源自廣東，從2007年到2013年，三次嘗試，三次折戟。

對此，廣東省衛(wèi)計(jì)委曾給出解釋，“兩票制”一定程度上能降低藥品價(jià)格，但也會影響藥品生產(chǎn)企業(yè)及各級代理商的利益和地方稅收等，這制約了“兩票制”的推行。

然而，有觀點(diǎn)認(rèn)為，“兩票制”對解決藥價(jià)虛高和看病貴的作用有限。藥品最終賣到醫(yī)院的零售價(jià)已經(jīng)由政府定價(jià)、招標(biāo)競價(jià)和掛網(wǎng)限價(jià)環(huán)節(jié)決定，各環(huán)節(jié)的收益是根據(jù)最終售價(jià)往前逆推，流通環(huán)節(jié)再多也與藥價(jià)沒太大關(guān)系。

“虛高藥價(jià)遏制與否還需時(shí)間觀察?！笨得浪帢I(yè)一位高管向《民生周刊》記者表示，“‘兩票制一定會促使流通行業(yè)生態(tài)發(fā)生變化?！?/p>

多部門協(xié)作推進(jìn)

在探索“兩票制”的進(jìn)程中，福建省作為綜合醫(yī)改的試點(diǎn)省份，一直走在全國前列，從2012年開始在全省貫徹落實(shí)。

發(fā)布會上，福建省醫(yī)保辦處長張煊華說，福建公開遴選出11家基本藥物配送企業(yè)作為全省基本藥物的配送企業(yè)，規(guī)定各個(gè)采購片區(qū)配送企業(yè)不能超過10家。這促進(jìn)了藥品配送企業(yè)的整合，全省配送企業(yè)的數(shù)量由原來的200多家減少到目前的62家，降低了流通成本。

此外，對于基本藥物，因取消分片配送模式，實(shí)行全省統(tǒng)一配送，配送費(fèi)用由原來的5%～8%降低為3%～5%。藥價(jià)也隨之下降。

福建的探索已經(jīng)證明，藥品批發(fā)企業(yè)因?yàn)椤皟善敝啤边M(jìn)一步集中。

“目前全國有12000家藥品批發(fā)企業(yè)，通過推行‘兩票制，未來會有一些不規(guī)范的企業(yè)面臨淘汰?！眹沂称匪幤繁O(jiān)管總局藥化監(jiān)管司司長丁建華如是說。

不過，為防止由“分散”過票洗錢變“集中”過票洗錢，某種程度上，對部門協(xié)同加強(qiáng)票據(jù)監(jiān)管提出了新的要求。

“行業(yè)規(guī)范程度的提高，對質(zhì)量監(jiān)管也是好事?！眹沂称匪幤繁O(jiān)管總局藥化監(jiān)管司司長丁建華說。食藥監(jiān)部門將在未來的日常檢查、跟蹤檢查、飛行檢查中，把藥品流通的貨、賬、票、款、證的一致性，作為重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

國家稅務(wù)總局貨物勞務(wù)稅司副巡視員張衛(wèi)指出，國家稅務(wù)總局今年開通了全國增值稅發(fā)票查驗(yàn)平臺。從1月1日起，對醫(yī)院購進(jìn)藥品發(fā)票，所有單位和個(gè)人都可以通過查驗(yàn)平臺對發(fā)票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規(guī)格型號、數(shù)量、單價(jià)、金額等進(jìn)行查驗(yàn)。

丁建華說，發(fā)現(xiàn)問題的，要向當(dāng)?shù)氐氖〖壵胁刹块T通報(bào)情況；涉嫌違反藥品GMP、GSP有關(guān)規(guī)定的，食藥監(jiān)部門將依法嚴(yán)肅查處并予以曝光；涉嫌犯罪的，將移交公安部門立案查處。

“‘兩票制對提高藥品流通行業(yè)集中度，有一定積極作用?！蓖瑫r(shí)，上述康美藥業(yè)高管亦對“兩票制”誤傷部分低價(jià)好藥表示擔(dān)憂。

在他看來，行業(yè)的高度集中勢必導(dǎo)致大型藥企沒有動力生產(chǎn)低價(jià)好藥。