■崔宗晴

（濟南市兒童醫(yī)院）

引 言

隨著國家醫(yī)改的深入開展，國家相關(guān)部門出臺《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等文件，明確指出不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開單提成。在新的醫(yī)改環(huán)境下，公立醫(yī)院必須進(jìn)行績效獎金分配改革，摒棄運用多年的收支結(jié)余提成的績效獎金分配模式，轉(zhuǎn)而尋求以工作量核算為基礎(chǔ)的績效獎金分配模式。RBRVS績效分配以勞動價值為基礎(chǔ)，具有“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”的績效理念，同時因符合政策要求該方案成為公立醫(yī)院績效分配的首選方案。但隨著RBRVS績效獎金分配模式應(yīng)用的深入，其存在的問題也日益顯現(xiàn)，急需借助科學(xué)的績效管理工具對RBRVS績效獎金分配模式進(jìn)行改進(jìn)。

1 RBRVS績效獎金分配模式分析

1.1 RBRVS績效獎金分配模式

RBRVS（以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率）是以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對價值為尺度來支付醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費的方法，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在提過的醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來測定其勞務(wù)費用[1]。RBRVS獎金分配方案最簡單的應(yīng)用方法是將醫(yī)院內(nèi)部用于收費的診療項目，賦予一定分值成為點數(shù)，同時將每一份值賦予一定的價格為點單價，點數(shù)乘以點單價扣除可控成本就是應(yīng)分配的獎金總額，簡單表述為：科室獎金=科室總點數(shù)×點單價－可控成本。

RBRVS獎金分配方案設(shè)計時考慮了不同醫(yī)療行為的操作風(fēng)險、難易程度、成本及時間等，依據(jù)工作量、工作質(zhì)量、直接成本進(jìn)行獎金分配，向疑難、危重癥傾斜，向大病、重病、新技術(shù)、新項目傾斜，同時兼顧不同學(xué)科、不同技術(shù)崗位之間分配結(jié)果的導(dǎo)向作用[2]?？傮w而言，RBRVS在績效方案設(shè)計上充分體現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性特點，較傳統(tǒng)績效核算方案更科學(xué)、合理、精細(xì)化[3]。近年來，隨著公立醫(yī)院RBRVS績效獎金分配模式的應(yīng)用的深入，其存在的缺陷也日益顯現(xiàn)。

1.2 RBRVS績效獎金分配模式存在的問題

1.2.1 不利于人均醫(yī)療費用的控制，增加患者就診負(fù)擔(dān)

醫(yī)務(wù)人員意識到RBRVS績效獎金分配方案具有多勞多得的政策導(dǎo)向，每開一張檢查單、每做一項業(yè)務(wù)操作，都對應(yīng)一定金額的獎勵。因此，RBRVS方案的激勵性較以往的績效獎金分配方案更直接，也更能激發(fā)臨床醫(yī)生多開檢查、化驗的積極性，這就造成醫(yī)務(wù)人員在門診人次或住院人次不足的情況下，通過開展過度檢查、治療來增加工作量，造成人均醫(yī)療費用增加，增加患者負(fù)擔(dān)，違背了醫(yī)院的公益性，也違背了國家醫(yī)改的基本原則。

1.2.2 部分科室績效獎金較低，影響醫(yī)院學(xué)科發(fā)展

部分科室因自身的學(xué)科特點，其工作量受不確定性因素影響波動較大，如診治低發(fā)病率疾病、季節(jié)性疾病、從事傳染病治療的臨床專科等，但其在治療方法、手段的研究需要投入大量的時間，因RBRVS績效分配方案以科室工作量為核算基礎(chǔ)，這樣核算出的績效獎金將會明顯低于其他科室，造成這些科室醫(yī)務(wù)人員工作積極性較低，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)科調(diào)崗的情況，不利于綜合性公立醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展。

1.2.3 科研、教學(xué)工作量不計算點數(shù)，影響科研教學(xué)工作的積極性

科研、教學(xué)工作是醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與使命，是醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的重要保障，但由于RBRVS績效獎金分配方案僅將可收費的醫(yī)療行為納入醫(yī)務(wù)人員的績效核算范圍，未將科研、教學(xué)工作量計入績效點數(shù)統(tǒng)計范圍之內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員為提高科室績效，將會把主要的精力放到患者診療上以增加醫(yī)療工作量，對科研和教學(xué)的時間則投入較少，勢必會影響醫(yī)院科研、教學(xué)水平。

1.2.4 只重視工作量及成本，對醫(yī)療行為的質(zhì)量重視程度不夠

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系著患者的生命權(quán)益。RBRVS核算方案引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高工作量、控制成本，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、治療結(jié)果卻沒有進(jìn)行考核，醫(yī)務(wù)人員為提高科室績效，可能會減少在疾病預(yù)防、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面上的成本支出，或者為提高單位時間內(nèi)的工作量，人為縮短治療操作時間等，都將會對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生消極影響。

1.2.5 不能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作經(jīng)驗和技術(shù)水平，影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性

不同水平的醫(yī)務(wù)人員對同一種疾病治療效果和患者對不同水平醫(yī)務(wù)人員的滿意程度存在較大的差別，但對于RBRVS績效管理模式而言，由于同一種醫(yī)療行為績效點數(shù)是一樣的，使得不同水平的醫(yī)務(wù)人員對同一種疾病的診療行為所帶來的績效結(jié)果是一樣的，未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作經(jīng)驗和技術(shù)水平，影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

2 基于平衡積分卡的RBRVS績效獎金分配模式構(gòu)建

RBRVS通過考核工作量的方式體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，但存在著重工作量輕醫(yī)療質(zhì)量、評價指標(biāo)單一、影響醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展等缺陷，而平衡計分卡兼顧財務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、科研教學(xué)、患者滿意度等方面進(jìn)行全面的考核，有利于醫(yī)院健康持續(xù)的發(fā)展，如果將兩者進(jìn)行有效的結(jié)合，可以從量和質(zhì)兩個方面對醫(yī)務(wù)人員工作進(jìn)行綜合評價。本文通過平衡計分卡的引入，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，從財務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長四個維度，設(shè)置全面的考核指標(biāo)，構(gòu)建基于平衡計分卡的醫(yī)院RBRVS績效獎金分配模式，以對目前醫(yī)院運用的RBRVS績效獎金分配模式進(jìn)行完善，如圖1所示，具體步驟如下：

圖1 基于平衡計分卡的醫(yī)院RBRVS績效獎金分配模式

2.1 戰(zhàn)略目標(biāo)的分解

醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是醫(yī)院對未來一定時期自身發(fā)展情況的定位，醫(yī)院制定的任何短期目標(biāo)、計劃應(yīng)該與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相吻合，醫(yī)院實行的績效獎金分配方案也應(yīng)與醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略相一致。戰(zhàn)略是宏觀的，要通過目標(biāo)分解將長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)為為具體的工作目標(biāo)，這些具體的工作目標(biāo)則為醫(yī)院績效指標(biāo)體系的構(gòu)建提供了基礎(chǔ)?？冃И劷鹱鳛橹匾墓芾硎侄魏徒?jīng)濟杠桿，要充分體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和醫(yī)院功能定位，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升工作量，鼓勵醫(yī)務(wù)人員科研、教學(xué)，同時提升患者滿意度，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)，例如，省級醫(yī)院的績效獎金分配應(yīng)當(dāng)向診治疑難、危重癥的工作量傾斜，向新技術(shù)、新項目的工作量傾斜，同時重點鼓勵學(xué)科建設(shè)發(fā)展。

2.2 績效指標(biāo)體系的構(gòu)建

平衡計分卡從財務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長四個維度，設(shè)定符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的關(guān)鍵成功因素（CSF）、關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)，并為績效指標(biāo)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值及權(quán)重，如表1所示。標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定時，應(yīng)對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的采集，運用統(tǒng)計分析的方法計算各績效指標(biāo)的平均值，或是在平均值的基礎(chǔ)上通過合理測算確定一個理想值，作為該指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值。權(quán)重代表著各績效指標(biāo)對與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)貢獻(xiàn)程度的大小，在具體操作中可用德爾菲法進(jìn)行測定。通過實際值與標(biāo)準(zhǔn)值相比得出差異比率，將差異比率并乘以權(quán)重就可以得到各個指標(biāo)相應(yīng)的分值，績效指標(biāo)分值的計算公式為：

表1 績效考核指標(biāo)分值表

2.3 績效獎金分配

基于平衡積分卡的醫(yī)院RBRVS績效獎金分配模式公式為：（Σ工作項目數(shù)量×項目分值×項目每分值的價格－直接可控成本)×績效考核指標(biāo)得分。 工作項目：包括執(zhí)行項目、協(xié)作項目、服務(wù)人次、操作次數(shù)等，項目分值：簡稱項目“點數(shù)”，臨床、護理、醫(yī)技和部分藥學(xué)項目參照美國醫(yī)學(xué)會的CPT_ RBRVS代碼中 WORK RVU值[4]。項目每分值價格：簡稱“點單價”，點單價可使用醫(yī)院歷史績效數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院獎金分配指導(dǎo)意見，利用回歸分析、數(shù)據(jù)擬合技術(shù)、線性規(guī)劃方法計算出的一個數(shù)值，單位為“元”。直接可控成本包括人員工資、不可收費的衛(wèi)生材料、辦公用品、低值易耗、設(shè)備折舊等。

3 結(jié) 論

基于平衡積分卡的RBRVS績效獎金分配模式是為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要而進(jìn)行的績效改革嘗試，該模式通過平衡計分卡的引入，從財務(wù)指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、滿意度指標(biāo)、科研教學(xué)指標(biāo)幾個方面，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)與RBRVS績效獎金分配模式結(jié)合，既有效地避免將科室獎金與收入直接掛鉤所帶來的弊端，又克服了單純依據(jù)科室工作量進(jìn)行獎金核算存在的缺陷，對于提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)及維護醫(yī)院的公益性具有重要的作用，并能為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)提供持續(xù)的動力。