■崔宗晴

（濟(jì)南市兒童醫(yī)院）

引 言

隨著國(guó)家醫(yī)改的深入開(kāi)展，國(guó)家相關(guān)部門(mén)出臺(tái)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等文件，明確指出不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開(kāi)單提成。在新的醫(yī)改環(huán)境下，公立醫(yī)院必須進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金分配改革，摒棄運(yùn)用多年的收支結(jié)余提成的績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式，轉(zhuǎn)而尋求以工作量核算為基礎(chǔ)的績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式。RBRVS績(jī)效分配以勞動(dòng)價(jià)值為基礎(chǔ)，具有“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”的績(jī)效理念，同時(shí)因符合政策要求該方案成為公立醫(yī)院績(jī)效分配的首選方案。但隨著RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式應(yīng)用的深入，其存在的問(wèn)題也日益顯現(xiàn)，急需借助科學(xué)的績(jī)效管理工具對(duì)RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式進(jìn)行改進(jìn)。

1 RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式分析

1.1 RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式

RBRVS（以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）是以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對(duì)價(jià)值為尺度來(lái)支付醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)的方法，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在提過(guò)的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)測(cè)定其勞務(wù)費(fèi)用[1]。RBRVS獎(jiǎng)金分配方案最簡(jiǎn)單的應(yīng)用方法是將醫(yī)院內(nèi)部用于收費(fèi)的診療項(xiàng)目，賦予一定分值成為點(diǎn)數(shù)，同時(shí)將每一份值賦予一定的價(jià)格為點(diǎn)單價(jià)，點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)單價(jià)扣除可控成本就是應(yīng)分配的獎(jiǎng)金總額，簡(jiǎn)單表述為：科室獎(jiǎng)金=科室總點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)－可控成本。

RBRVS獎(jiǎng)金分配方案設(shè)計(jì)時(shí)考慮了不同醫(yī)療行為的操作風(fēng)險(xiǎn)、難易程度、成本及時(shí)間等，依據(jù)工作量、工作質(zhì)量、直接成本進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，向疑難、危重癥傾斜，向大病、重病、新技術(shù)、新項(xiàng)目?jī)A斜，同時(shí)兼顧不同學(xué)科、不同技術(shù)崗位之間分配結(jié)果的導(dǎo)向作用[2]?？傮w而言，RBRVS在績(jī)效方案設(shè)計(jì)上充分體現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性特點(diǎn)，較傳統(tǒng)績(jī)效核算方案更科學(xué)、合理、精細(xì)化[3]。近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式的應(yīng)用的深入，其存在的缺陷也日益顯現(xiàn)。

1.2 RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式存在的問(wèn)題

1.2.1 不利于人均醫(yī)療費(fèi)用的控制，增加患者就診負(fù)擔(dān)

醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案具有多勞多得的政策導(dǎo)向，每開(kāi)一張檢查單、每做一項(xiàng)業(yè)務(wù)操作，都對(duì)應(yīng)一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)。因此，RBRVS方案的激勵(lì)性較以往的績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案更直接，也更能激發(fā)臨床醫(yī)生多開(kāi)檢查、化驗(yàn)的積極性，這就造成醫(yī)務(wù)人員在門(mén)診人次或住院人次不足的情況下，通過(guò)開(kāi)展過(guò)度檢查、治療來(lái)增加工作量，造成人均醫(yī)療費(fèi)用增加，增加患者負(fù)擔(dān)，違背了醫(yī)院的公益性，也違背了國(guó)家醫(yī)改的基本原則。

1.2.2 部分科室績(jī)效獎(jiǎng)金較低，影響醫(yī)院學(xué)科發(fā)展

部分科室因自身的學(xué)科特點(diǎn)，其工作量受不確定性因素影響波動(dòng)較大，如診治低發(fā)病率疾病、季節(jié)性疾病、從事傳染病治療的臨床專(zhuān)科等，但其在治療方法、手段的研究需要投入大量的時(shí)間，因RBRVS績(jī)效分配方案以科室工作量為核算基礎(chǔ)，這樣核算出的績(jī)效獎(jiǎng)金將會(huì)明顯低于其他科室，造成這些科室醫(yī)務(wù)人員工作積極性較低，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)科調(diào)崗的情況，不利于綜合性公立醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展。

1.2.3 科研、教學(xué)工作量不計(jì)算點(diǎn)數(shù)，影響科研教學(xué)工作的積極性

科研、教學(xué)工作是醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與使命，是醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的重要保障，但由于RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案僅將可收費(fèi)的醫(yī)療行為納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效核算范圍，未將科研、教學(xué)工作量計(jì)入績(jī)效點(diǎn)數(shù)統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員為提高科室績(jī)效，將會(huì)把主要的精力放到患者診療上以增加醫(yī)療工作量，對(duì)科研和教學(xué)的時(shí)間則投入較少，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院科研、教學(xué)水平。

1.2.4 只重視工作量及成本，對(duì)醫(yī)療行為的質(zhì)量重視程度不夠

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系著患者的生命權(quán)益。RBRVS核算方案引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高工作量、控制成本，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、治療結(jié)果卻沒(méi)有進(jìn)行考核，醫(yī)務(wù)人員為提高科室績(jī)效，可能會(huì)減少在疾病預(yù)防、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面上的成本支出，或者為提高單位時(shí)間內(nèi)的工作量，人為縮短治療操作時(shí)間等，都將會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生消極影響。

1.2.5 不能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性

不同水平的醫(yī)務(wù)人員對(duì)同一種疾病治療效果和患者對(duì)不同水平醫(yī)務(wù)人員的滿意程度存在較大的差別，但對(duì)于RBRVS績(jī)效管理模式而言，由于同一種醫(yī)療行為績(jī)效點(diǎn)數(shù)是一樣的，使得不同水平的醫(yī)務(wù)人員對(duì)同一種疾病的診療行為所帶來(lái)的績(jī)效結(jié)果是一樣的，未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

2 基于平衡積分卡的RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式構(gòu)建

RBRVS通過(guò)考核工作量的方式體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，但存在著重工作量輕醫(yī)療質(zhì)量、評(píng)價(jià)指標(biāo)單一、影響醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展等缺陷，而平衡計(jì)分卡兼顧財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、科研教學(xué)、患者滿意度等方面進(jìn)行全面的考核，有利于醫(yī)院健康持續(xù)的發(fā)展，如果將兩者進(jìn)行有效的結(jié)合，可以從量和質(zhì)兩個(gè)方面對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本文通過(guò)平衡計(jì)分卡的引入，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)維度，設(shè)置全面的考核指標(biāo)，構(gòu)建基于平衡計(jì)分卡的醫(yī)院RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式，以對(duì)目前醫(yī)院運(yùn)用的RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式進(jìn)行完善，如圖1所示，具體步驟如下：

圖1 基于平衡計(jì)分卡的醫(yī)院RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式

2.1 戰(zhàn)略目標(biāo)的分解

醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是醫(yī)院對(duì)未來(lái)一定時(shí)期自身發(fā)展情況的定位，醫(yī)院制定的任何短期目標(biāo)、計(jì)劃應(yīng)該與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相吻合，醫(yī)院實(shí)行的績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案也應(yīng)與醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略相一致。戰(zhàn)略是宏觀的，要通過(guò)目標(biāo)分解將長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)為為具體的工作目標(biāo)，這些具體的工作目標(biāo)則為醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)體系的構(gòu)建提供了基礎(chǔ)?？?jī)效獎(jiǎng)金作為重要的管理手段和經(jīng)濟(jì)杠桿，要充分體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和醫(yī)院功能定位，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升工作量，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員科研、教學(xué)，同時(shí)提升患者滿意度，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)，例如，省級(jí)醫(yī)院的績(jī)效獎(jiǎng)金分配應(yīng)當(dāng)向診治疑難、危重癥的工作量?jī)A斜，向新技術(shù)、新項(xiàng)目的工作量?jī)A斜，同時(shí)重點(diǎn)鼓勵(lì)學(xué)科建設(shè)發(fā)展。

2.2 績(jī)效指標(biāo)體系的構(gòu)建

平衡計(jì)分卡從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)四個(gè)維度，設(shè)定符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的關(guān)鍵成功因素（CSF）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)，并為績(jī)效指標(biāo)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值及權(quán)重，如表1所示。標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定時(shí)，應(yīng)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的采集，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析的方法計(jì)算各績(jī)效指標(biāo)的平均值，或是在平均值的基礎(chǔ)上通過(guò)合理測(cè)算確定一個(gè)理想值，作為該指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值。權(quán)重代表著各績(jī)效指標(biāo)對(duì)與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)貢獻(xiàn)程度的大小，在具體操作中可用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行測(cè)定。通過(guò)實(shí)際值與標(biāo)準(zhǔn)值相比得出差異比率，將差異比率并乘以權(quán)重就可以得到各個(gè)指標(biāo)相應(yīng)的分值，績(jī)效指標(biāo)分值的計(jì)算公式為：

表1 績(jī)效考核指標(biāo)分值表

2.3 績(jī)效獎(jiǎng)金分配

基于平衡積分卡的醫(yī)院RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式公式為：（Σ工作項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目分值×項(xiàng)目每分值的價(jià)格－直接可控成本)×績(jī)效考核指標(biāo)得分。 工作項(xiàng)目：包括執(zhí)行項(xiàng)目、協(xié)作項(xiàng)目、服務(wù)人次、操作次數(shù)等，項(xiàng)目分值：簡(jiǎn)稱項(xiàng)目“點(diǎn)數(shù)”，臨床、護(hù)理、醫(yī)技和部分藥學(xué)項(xiàng)目參照美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的CPT_ RBRVS代碼中 WORK RVU值[4]。項(xiàng)目每分值價(jià)格：簡(jiǎn)稱“點(diǎn)單價(jià)”，點(diǎn)單價(jià)可使用醫(yī)院歷史績(jī)效數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院獎(jiǎng)金分配指導(dǎo)意見(jiàn)，利用回歸分析、數(shù)據(jù)擬合技術(shù)、線性規(guī)劃方法計(jì)算出的一個(gè)數(shù)值，單位為“元”。直接可控成本包括人員工資、不可收費(fèi)的衛(wèi)生材料、辦公用品、低值易耗、設(shè)備折舊等。

3 結(jié) 論

基于平衡積分卡的RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式是為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要而進(jìn)行的績(jī)效改革嘗試，該模式通過(guò)平衡計(jì)分卡的引入，從財(cái)務(wù)指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、滿意度指標(biāo)、科研教學(xué)指標(biāo)幾個(gè)方面，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)與RBRVS績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式結(jié)合，既有效地避免將科室獎(jiǎng)金與收入直接掛鉤所帶來(lái)的弊端，又克服了單純依據(jù)科室工作量進(jìn)行獎(jiǎng)金核算存在的缺陷，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)及維護(hù)醫(yī)院的公益性具有重要的作用，并能為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供持續(xù)的動(dòng)力。