王娟 劉芳

（達(dá)州市中心醫(yī)院產(chǎn)科 四川 達(dá)州 635000）

產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)在產(chǎn)科中應(yīng)用廣泛，一直以來很多產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)以其監(jiān)護(hù)結(jié)果為依據(jù)判斷和預(yù)測(cè)胎兒在產(chǎn)婦子宮內(nèi)的情況，但是長(zhǎng)期的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該種方式缺乏良好的特異性和靈敏度，并且普遍認(rèn)為該種監(jiān)護(hù)方式的應(yīng)用會(huì)提升產(chǎn)婦在分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)，但是尚無研究認(rèn)為自臨床中可以放棄使用產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)[1]。NICHD 組織在2008 年制定了監(jiān)護(hù)圖形解讀指南，目的是幫助醫(yī)生對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形有更透徹的了解。有研究顯示，產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)減速區(qū)圖形中持續(xù)時(shí)間、減速情況等特點(diǎn)研究出了與NICHD指南的不同方法，能夠有效幫助醫(yī)生判斷新生兒酸中毒風(fēng)險(xiǎn)[3]。本次抽取2017 年3 月－2019 年5 月期間在我院住院分娩的80例產(chǎn)婦開展相關(guān)分析，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017 年3 月－2019 年5 月期間在我院住院分娩的產(chǎn)婦共80 例為對(duì)象，以PH 值為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，其中PH 值＜7.2產(chǎn)婦設(shè)置為酸中毒組，PH 值≥7.2 產(chǎn)婦設(shè)置為非酸中毒組，每組40 例。酸中毒組產(chǎn)婦最小年齡20 歲，最大年齡40 歲，平均（30.2±2.4）歲，最短孕周37 周，最長(zhǎng)孕周41 周，平均（39.3±1.8）周；非酸中毒組產(chǎn)婦最小年齡19 歲，最大年齡38 歲，平均（29.8±2.5）歲，最短孕周38 周，最長(zhǎng)孕周41 周，平均（39.5±1.9）周，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可比。

入選標(biāo)準(zhǔn)：均為足月單胎妊娠；孕周介于37 ～41 周；已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程，并選擇自然分娩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除早產(chǎn)產(chǎn)婦；選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；臨床資料或胎心監(jiān)護(hù)資料不全產(chǎn)婦；合并嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)婦。

1.2 方法

收集兩組產(chǎn)婦的基本資料以及新生兒分娩結(jié)局，包括產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、并發(fā)癥、羊水情況、胎盤因素或臍帶因素等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)胎心減速區(qū)面積、分娩結(jié)局及產(chǎn)程時(shí)間等進(jìn)行檢查和比較。

新生兒酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后檢測(cè)其臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，若pH 值不足7.2 則確診為新生兒酸中毒；新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行APgar 評(píng)分檢測(cè)，分值不足7 分考慮輕度窒息，分值不足3 分則考慮重度窒息[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 組間新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)程時(shí)間及減速區(qū)面積比較

酸中毒組產(chǎn)婦新生兒窒息發(fā)生率顯著高于非酸中毒組，（χ2=4.24，P＜0.05）分娩前30min 酸中毒產(chǎn)婦減速區(qū)面積顯著大于非酸中毒組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間無顯著差異（P＞0.05）；見表。

表 組間新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)程時(shí)間及減速區(qū)面積比較

2.2 ROM 曲線

以分娩前30min 產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)減速區(qū)面積以及其PH值數(shù)據(jù)為依據(jù)制作ROM 曲線，AUC 結(jié)果為0.671， 其中95%CI 區(qū)間為 0.553 ～ 0.792，P＜ 0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若分娩前30min 產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)減速區(qū)面積為15cm2，預(yù)測(cè)新生兒酸中毒分靈敏度為60.00%，預(yù)測(cè)特異性為72.00%。詳見圖1。

圖1 ROM 曲線

3.討論

一直以來產(chǎn)科醫(yī)生都十分關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)減速區(qū)面積圖形，通過對(duì)圖形進(jìn)行解讀了解胎兒在宮內(nèi)的情況，以此為依據(jù)制定對(duì)應(yīng)的干預(yù)方案，保證產(chǎn)婦順利分娩以及母嬰健康。有研究按照產(chǎn)婦宮縮情況及監(jiān)護(hù)圖形為依據(jù)進(jìn)行結(jié)合，找出二者之間的聯(lián)系后將其分成了早期和晚期減速以及變異減速三種類型，但是分型在臨床實(shí)際工作中并無有效的應(yīng)用效果，為增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)監(jiān)護(hù)圖形的了解，其必須掌握產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)生胎心減速的機(jī)制。有研究開展了以胎兒臍帶為基礎(chǔ)的阻斷時(shí)間，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)常見的減速情況進(jìn)行完整分析，研究認(rèn)為胎心減速的本質(zhì)是氧氣不足導(dǎo)致的迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，若缺氧時(shí)間超過3min可誘發(fā)心肌抑制，導(dǎo)致心率減慢更加嚴(yán)重[5]。當(dāng)缺氧得到緩解后，胎心心率會(huì)有所恢復(fù)，可見減速深度與缺氧時(shí)間有一定相關(guān)性。分娩期間最常見的缺氧因素為宮縮，宮縮可導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力上升，動(dòng)脈阻力增加，胎盤血流下降進(jìn)而造成胎兒缺氧。因此宮縮頻率、持續(xù)及間隔時(shí)間對(duì)胎兒缺氧有直接影響，就胎心監(jiān)護(hù)層面來說，對(duì)減速持續(xù)和間隔時(shí)間能夠了解胎兒是否缺氧以及缺氧嚴(yán)重程度，可見單位時(shí)間內(nèi)胎心減速區(qū)面積包括減速面積和減速持續(xù)時(shí)間，對(duì)胎兒狀況評(píng)估具有積極意義。本次結(jié)果顯示，酸中毒產(chǎn)婦減速區(qū)面積顯著大于非酸中毒產(chǎn)婦，ROC 曲線顯示當(dāng)分娩前減速區(qū)面積達(dá)到15cm2時(shí)，預(yù)測(cè)新生兒酸中毒分靈敏度為60.00%，預(yù)測(cè)特異性為72.00%，其中預(yù)測(cè)靈敏度相對(duì)偏低，導(dǎo)致這種情況的主要原因?yàn)樘喝毖醯挠绊懸蛩剌^多，可對(duì)分娩時(shí)胎兒臍血PH 值造成顯著的影響。產(chǎn)婦自身狀態(tài)不佳也可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)慢性缺氧情況，可導(dǎo)致胎心基線異常改變，這種異常改變會(huì)逐漸減少并消失，而減速并非該種胎心變異的主要表現(xiàn)特點(diǎn)，此時(shí)觀察胎心減速面積無法有效確定胎兒的情況。特異度較高說明長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的胎心減速可導(dǎo)致新生兒酸中毒，因此并非所有減速間隔后可以恢復(fù)的圖形都有較高的可信值，需要聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢查，保證診斷準(zhǔn)確性。

綜上，雖然產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)減速區(qū)面積對(duì)新生兒酸中毒的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但是實(shí)際上該種方法缺乏較高的靈敏度，可能導(dǎo)致漏診，因此在臨床實(shí)際工作中可結(jié)合其他觀察指標(biāo)進(jìn)行判斷。