何玲 劉珊珊

[摘要] 目的 研究改良口腔護理模式在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者機械通氣治療中的應用效果。 方法 選擇2017年1月～2019年12月我院治療的符合標準的患者進行研究。將所有患者按照隨機數(shù)字表法均分為研究組和對照組，每組各50例，對照組給予常規(guī)口腔護理，研究組給予改良口腔護理。比較兩組患者肺部陰影消散時間、機械通氣時間、ICU住院時間、死亡率等指標。比較兩組患者護理前、護理第1、3、5天的Beck評分，C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平及并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 研究組肺部陰影消散時間為（5.73±1.15）d、機械通氣時間為（175.12±14.95）h、ICU住院時間為（17.33±4.41）d，均顯著低于對照組的（8.35±1.37）d、（188.05±19.76）h、（21.56±5.17）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組護理后第3、5天的Beck評分為（5.35±1.08）分、（4.91±1.01）分，均明顯低于對照組的（5.86±1.27）分、（5.48±1.14）分，且研究組CRP與PCT水平為（62.36±18.27）mg/L、（0.73±0.16）ng/mL，均明顯低于對照組的（80.41±17.09）mg/L、（1.18±0.29）ng/mL，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 改良口腔護理模式對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者機械通氣患者機械通氣治療干預效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)口腔護理。

[關鍵詞] 機械通氣;口腔異味;牙菌斑;并發(fā)癥;改良Beck評分;護理效果

[中圖分類號] R563.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0161-04

[Abstract] Objective To study the application effect of modified oral nursing mode in mechanical ventilation treatment of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure. Methods Patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 who met the standard were selected as research objects. All patients were randomly divided into the study group（n=50） and the control group（n=50）. The control group was given routine oral care， while the study group was given modified oral care. The dissipation time of pulmonary shadow， mechanical ventilation time， ICU hospitalization time in intensive care unit and mortality rate were compared between the two groups. Beck score， the levels of Creactiveprotein（CRP）， procalcitonin（PCT） and the incidence of complications were compared between the two groups before nursing and on the first， third and fifth day after nursing. Results The disappearance time of pulmonary shadow， mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the study group were significantly lower than those in the control group（5.73±1.15） d vs（8.35±1.37） d， （175.12±14.95） h vs（188.05±19.76） h， （17.33±4.41） d vs （21.56±5.17） d， respectively， and the difference was significant（P<0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups（P>0.05）. The third and fifth day after nursing， Beck scores were（5.35±1.08） and（4.91±1.01）， respectively in the study group， which were significantly lower than those in the control group（5.86±1.27） and（5.48±1.14）. The levels of CRP and PCT in the study group were（62.36±18.27） mg/L and（0.73±0.16） ng/mL， respectively， which were significantly lower than（80.41±17.09） mg/L and（1.18±0.29） ng/mL in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the study group（10.00%） was significantly lower than that in the control group（32.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The intervention effect of modified oral nursing model on mechanical ventilation is obviously better than that of traditional oral nursing in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure.

[Key words] Mechanical ventilation; Oral odor; Plaque; Complications; Modified Beck score; Nursing effect

呼吸機相關性肺炎是臨床機械通氣操作后最為常見的一種嚴重并發(fā)癥，也是導致重癥加強護理病房（Intensive care unit，ICU）患者死亡的主要原因。研究顯示，國內(nèi)呼吸機相關性肺炎發(fā)病率高達70%，病死率為50%～70%[1]。有學者指出，呼吸機相關性肺炎的出現(xiàn)與氣管插管患者的口腔衛(wèi)生狀況有較為緊密的聯(lián)系，因此加強對氣管插管患者進行口腔衛(wèi)生的護理，保持患者口腔內(nèi)環(huán)境的平衡與清潔，對于控制機械通氣患者口腔內(nèi)部病原微生物的增殖與定居，以及預防口腔感染及下呼吸道感染有較為重要的意義[2-3]。臨床傳統(tǒng)的口腔護理方法較單一，難以達到理想的控制感染效果。本研究就改良口腔護理對氣管插管機械通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭患者的口腔健康狀況及并發(fā)癥的干預效果進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月在我院治療的機械通氣治療的AECOPD合并呼吸衰竭患者100例為研究對象。納入標準：（1）符合機械通氣條件[4];（2）年齡18～80歲;（3）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重糖尿病;（2）合并嚴重感染;（3）合并傳染性疾病;（4）合并凝血功能異常;（5）妊娠期女性。將所有患者按照隨機數(shù)字表法均分為研究組和對照組，每組各50例。研究組中，男30例，女20例，年齡19～77歲，平均（48.37±3.24）歲;氣管切開者22例，經(jīng)口或鼻氣管插管者28例。對照組中，男28例，女22例;年齡20～76歲，平均（48.86±3.17）歲;氣管切開者18例，經(jīng)口或鼻氣管插管者32例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究均在家屬知情且同意的前提下進行，且通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

對照組在對原發(fā)病進行積極治療的基礎上給予常規(guī)口腔護理，主要內(nèi)容包括：（1）常規(guī)ICU護理：嚴格的消毒隔離，將床頭搖高30°，早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，吸痰、給氧。（2）口腔狀態(tài)評估：在操作前以《基礎護理學》為依據(jù)評估患者的口腔狀態(tài)。（3）口腔護理;選擇負壓吸引式牙刷，通過刷牙的方法對患者口腔進行清潔，采選擇氯己定漱口水對口腔內(nèi)各部位及氣管插管處進行沖洗;完成上述操作后采用潤唇膏對患者的唇部進行滋潤，對氣管控模型進行重新固定，檢查氣囊壓。清洗頻率為每天3次。

研究組在對照組護理方法的基礎上結合改良口腔護理，具體操作如下：（1）成立護理小組：組員由ICU的醫(yī)生與護理人員共同組成，醫(yī)生主要負責患者的疾病治療與選擇有效的口腔護理液;護理人員集中進行專業(yè)口腔護理培訓，熟練掌握口腔護理的方法、意義與目的及改良Beck口腔評分的評定方法和呼吸機相關性肺炎的診斷標準;所有成員均需通過考核后才能參與到研究中。（2）Beck評分的實施：在患者入院2 h內(nèi)完成患者的口腔評定，分別從口唇、舌頭、牙齦和口腔黏膜、唾液、牙齒等5個方面對患者口腔功能狀態(tài)進行評分。結合根據(jù)患者的得分情況選擇有針對性的口腔護理方案。（3）口腔護理：檢查門齒與氣管插管的距離、氣囊有無漏氣，檢測后將氣囊壓力調(diào)至30 cmH2O，抬高床頭到30°。兩名護理人員同時進行操作，其中一名負責對管道進行固定，另一名負責清洗操作。操作人員將患者口咽部與聲門下分泌物吸凈，將固定氣管插管的固定帶松開。使用沾上0.12%氯己定溶液的負壓吸引式牙刷，按照流程在牙齒內(nèi)、外與咬合面前、后、上、下各輕刷5次，保證牙齒與牙刷呈45°。刷牙時抽取0.12%氯己定漱口水對口腔內(nèi)部進行緩慢沖洗，邊刷邊通過負壓吸引，避免出現(xiàn)漱口液誤吸。將氣管插管移至近側(cè)后對遠側(cè)進行清潔，選擇同樣的方式清洗近側(cè)、舌面、頰面、硬腭與氣管插管。每天清洗2～3次，其余時間采用棉球?qū)颊呖谇贿M行擦拭，同時配合沖洗。

1.3觀察指標及評價標準

對兩組患者肺部陰影消散時間、機械通氣時間、ICU住院時間、死亡率等指標進行記錄分析與比較。

兩組患者Beck評分比較：選擇改良Beck口腔評分對兩組患者護理前、護理第1、3、5天的護理效果進行評估，內(nèi)容包括[5]：分別從口唇、舌頭、牙齦和口腔黏膜、唾液、牙齒5個方面對患者的口腔功能狀態(tài)進行評分與分級，患者的口腔功能較好為5分，患者有輕度的口腔功能受損情況為6～10分，患者有中度的口腔功能受損情況為11～15分，患者有重度的口腔功能受損為16～20分。根據(jù)患者的得分情況選擇有針對性的口腔護理方案。

兩組患者C反應蛋白（Creactiveprotein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平比較：對兩組患者護理前后的CRP、PCT水平進行觀察與比較。PCT、CRP水平檢測均在入院后次日凌晨抽取兩組患者的空腹靜脈血2 mL，以2500 r/min離心10 min，將血清進行分離，采用半定量固相免疫法對PCT水平進行測定，采用免疫單擴散實驗法對CRP水平進行測定。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：比較兩組患者干預后第5天的口臭、口腔潰瘍、誤吸、發(fā)熱與呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）及感染發(fā)生情況，VAP的診斷標準以中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《呼吸機相關性肺炎》[6]作為依據(jù)。

1.4統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺部陰影消散時間、機械通氣時間、ICU住院時間、死亡率比較

研究組肺部陰影消散時間、機械通氣時間、ICU住院時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組Beck評分比較

護理前兩組患者的Beck評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理后第1、3、5天，兩組患者Beck評分均明顯降低，且研究組護理后第3、5天的Beck評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組護理前后CRP、PCT水平比較

護理前兩組患者的CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理后兩組患者CRP、PCT水平均明顯降低，且研究組CRP、PCT水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

近年來，隨著人們對健康要求的提升與醫(yī)學水平的發(fā)展進步，臨床護理工作正逐漸向?qū)？苹c專業(yè)化發(fā)展，在很大程度上擴大了護理工作的職責與內(nèi)涵范疇，已成為目前臨床工作中不可缺少的組成部分[7-8]。其中ICU護理工作是衡量所在醫(yī)院護理質(zhì)量的重要指標之一，也屬于高級護理技術的重要組成部分，通過實施有效的護理方法來確保ICU氣管插管患者口腔清潔，降低患者口腔內(nèi)細菌的定植數(shù)，從而達到預防機械性通氣的發(fā)生是目前ICU?？谱o理工作所面臨的一個重要環(huán)節(jié)[9-11]。目前，國內(nèi)外對于機械性通氣患者的護理措施大致一致，主要包括沖洗法、擦洗法與機械干預法，但在具體的操作方法、護理流程與護理頻次等細節(jié)處理中存在一定差異，且缺乏對護理效果進行有效評價的統(tǒng)一標準或方法，對于規(guī)范化發(fā)展ICU氣管插管患者的口腔護理流程較為不利[12-14]。

口腔護理的第一步是對患者的口腔狀態(tài)進行評估，評估結果是制定護理方案的主要依據(jù)，有針對性的護理能夠?qū)ψo理效果產(chǎn)生較大的影響。本研究結果顯示，干預后兩組ICU機械通氣患者的Beck評分均明顯降低，提示通過口腔護理干預能夠有效保證ICU機械通氣患者的口腔清潔，有效抑制牙菌斑形成與病原微生物定植，改善患者的口腔健康狀況。給予實施改良口腔護理患者的CRP、PCT水平均明顯低于給予常規(guī)護理的對照組，AECOPD合并呼吸衰竭患者的CRP、PCT水平會明顯升高，其中CRP是一種由肝臟合成的全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，其水平常在感染時迅速上升，是一種反映機體炎癥狀態(tài)的靈敏指標;PCT是一種蛋白質(zhì)，當機體發(fā)生嚴重感染與出現(xiàn)多臟器功能衰竭時會出現(xiàn)水平異常上升的情況，能夠有效反映機體炎癥的活躍程度，由于呼吸衰竭合并重癥肺炎的患者通常難以經(jīng)口進食，口咽處細菌容易繁殖積聚，導致大量細菌堆積，提高感染的發(fā)生率，改良口腔護理通過對患者口腔進行清理，能夠有效清除定殖菌，且強調(diào)護理人員的手衛(wèi)生能夠有效避免感染的發(fā)生。

本研究結果顯示，給予實施改良口腔護理的研究組患者肺部陰影消散時間、機械通氣時間、ICU住院時間均顯著低于采用常規(guī)護理的對照組，其口臭、口腔潰瘍、誤吸、感染與VAP的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于給予常規(guī)護理的對照組，這可能是由于改良口腔護理對口腔護理流程進行了有效的規(guī)范，結合改良Beck評分作為制訂護理方法和頻率的基礎，能夠有效地提高對患者口腔護理的針對性，同時以評估結果作為依據(jù)，還能夠?qū)Ω深A方案進行動態(tài)調(diào)節(jié)，將護理前的評估結果、護理實施后的效果形成一個有機的整體[15-17]，改善lCU氣管插管患者的口腔狀況，有效降低機械通氣相關并發(fā)癥的發(fā)生率，對促進ICU機械性通氣患者的康復有較為重要的意義。

綜上所述，改良口腔護理模式能夠有效改善AECOPD合并呼吸衰竭患者口腔健康狀態(tài)，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)口腔護理，且能明顯降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，且值得臨床推廣運用。

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（收稿日期：2020-09-09）