黃雯 葛芳 王月英

[摘要] 目的 觀察基于Brunnstrom理論指導(dǎo)的中藥穴位濕熱敷對(duì)腦梗死后偏癱痙攣期患者的臨床療效。 方法 選取2018年11月～2020年1月在我院針灸康復(fù)科住院的60例腦梗死后偏癱痙攣期患者，隨機(jī)分為兩組各30例。兩組患者均接受同等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用基于Brunnstrom理論指導(dǎo)的中藥穴位濕熱敷技術(shù)，兩組患者均每天治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周。分別在治療前后評(píng)定兩組患者改良Ashworth痙攣分級(jí)（MAS）、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）、改良Bathel指數(shù)（MBI）和腦卒中專門化生存質(zhì)量量表評(píng)分（SS-QOL）。 結(jié)果 治療4周后，兩組患者偏癱側(cè)上、下肢MAS分級(jí)均較治療前明顯降低，且FMA評(píng)分、MBI評(píng)分和SS-QOL評(píng)分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;而與對(duì)照組相比，觀察組患者偏癱側(cè)上、下肢MAS分級(jí)明顯降低，且觀察組FMA評(píng)分為（61.67±5.87分）、MBI評(píng)分為（67.27±7.27分）和SS-QOL評(píng)分為（178.97±11.89分）明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 基于Brunnstrom理論指導(dǎo)的中藥穴位濕熱敷能有效緩解腦梗死后偏癱痙攣期患者肢體痙攣程度，改善偏癱肢體運(yùn)動(dòng)活動(dòng)能力，提高患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用于臨床。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死;風(fēng)痰瘀阻證;偏癱;Brunnstrom分期;中藥穴位濕熱敷

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）36-0165-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of acupoint wet-hot compress of traditional Chinese medicine based on Brunnstrom theory in patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction. Methods A total of 60 patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction who were hospitalized in the Department of Acupuncture and Moxibustion and Rehabilitation of our hospital from November 2018 to January 2020 were randomly divided into the observation group and the control group， with 30 cases in each group. The two groups of patients received the same primary treatment. The control group received rehabilitation training. The observation group was added with the traditional Chinese medicine acupoint wet-hot compress technique based on the Brunnstrom theory based on the control group's treatment. Patients in both groups were treated once a day， five times a week， for four consecutive weeks. The modified Ashworth Spasticity Classification（MAS）， the simplified Fugl-Meyer motor function score（FMA）， the modified Bathel index（MBI）， and the Stroke Specialized Quality of Life Scale（SS-QOL） were assessed before and after treatment. Results After four weeks of treatment， the MAS grading of the upper and lower limbs of the two groups were significantly lower than before treatment， and the FMA score， MBI score， and SS-QOL score were significantly higher than those before treatment， with significant differences（P<0.05 or P<0.01）. Compared with the control group， the MAS classification of upper and lower limbs in the observation group was significantly reduced， and the FMA score（61.67±5.87 points）， MBI score（67.27±7.27 points） and SS-QOL score（178.97±11.89 points） of the observation group was significantly increased， with significant differences（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Acupoint wet-hot compress of traditional Chinese medicine guided by Brunnstrom theory can effectively relieve the degree of limb spasticity in patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction， improve the motor activities of hemiplegic limbs， and improve the activities of daily living and quality of life of patients. It is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Cerebral infarction; Wind-phlegm-stasis syndrome; Hemiplegia; Brunnstrom staging; Chinese medicine acupoint wet-hot compress

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是腦卒中最常見的發(fā)病類型，約占70%[1]。目前，腦卒中已成為中國(guó)成年人致死和致殘的首位原因[2]，而偏癱肢體痙攣是腦卒中致殘的重要原因。Brunnstrom理論詳細(xì)闡述腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)過程[3]，其中80%以上的腦卒中患者都會(huì)進(jìn)入偏癱痙攣期[4]，并且可能停留在此期不再進(jìn)展。若此前不及時(shí)糾正，可導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體持續(xù)肌張力增高和關(guān)節(jié)永久性攣縮，進(jìn)一步妨礙患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者重返社會(huì)的時(shí)間，給社會(huì)和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)[5-8]。因此，偏癱痙攣期是腦卒中患者肢體康復(fù)的最重要階段，對(duì)臨床康復(fù)治療具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究以Brunnstrom理論為指導(dǎo)，采用中藥穴位濕熱敷技術(shù)治療腦梗死后偏癱痙攣期患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《關(guān)于印發(fā)中風(fēng)等13個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）的通知》[10]的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由CT或MRI檢查診斷為腦梗死、風(fēng)痰瘀阻證，選取2018年11月～2020年1月在杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院的60例腦梗死后偏癱痙攣期患者為研究對(duì)象。按患者住院先后順序，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。觀察組男16例，女14例，年齡40～78歲，平均（62.87±9.39）歲，平均病程（31.03±2.09） d，其中偏癱左側(cè)13例，右側(cè)17例。對(duì)照組男22例，女8例;年齡40～80歲，平均（63.00±10.43）歲，平均病程（31.70±2.20）d，其中偏癱左側(cè)10例，右側(cè)20例。兩組患者的性別、年齡、病程和偏癱部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[11]? ①符合首發(fā)病例;②年齡40～80周歲;③均存在一側(cè)肢體偏癱，且屬于Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期;④偏癱側(cè)上、下肢MAS評(píng)定，均為Ⅰ～Ⅲ級(jí);⑤發(fā)病時(shí)間在2周以上，6個(gè)月以內(nèi)，且生命體征平穩(wěn);⑥患者神志意識(shí)清楚，無溝通障礙;⑦本臨床研究方案經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書，參與此次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[12]? ①既往有腦血管疾病且遺留肢體功能障礙者;②住院前接受抗痙攣治療的患者;③3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究;④非腦梗死而導(dǎo)致的肢體偏癱者;⑤合并其他危重疾病，如惡性腫瘤、心、腎、呼吸功能衰竭、嚴(yán)重外傷和大腦皮層損害者;⑥有精神疾病的患者;⑦盲、聾及嚴(yán)重失語的患者;⑧意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙者;不愿意參加者。

1.3 方法

兩組患者治療期間均不使用抗痙攣藥物，并根據(jù)《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[13]，進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括預(yù)防并發(fā)癥和對(duì)癥治療，如控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板聚集和改善循環(huán)等。

1.3.1 對(duì)照組? 采用以抗痙攣、增加拮抗肌群力量和誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)為目的的康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：①良肢位擺放，共有五種方式擺放體位，即仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、床上坐位和輪椅坐位，每種體位由責(zé)任護(hù)士定時(shí)進(jìn)行變換，每2小時(shí)更換一次;②偏癱側(cè)肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)或被動(dòng)—主動(dòng)訓(xùn)練;③對(duì)偏癱側(cè)痙攣肌群運(yùn)用牽伸手法或擠壓痙攣肌群肌腹;④運(yùn)用手掌適當(dāng)?shù)牧Χ扰拇蜣卓辜∪?，以刺激拮抗?⑤平衡訓(xùn)練：包括坐位和站立平衡訓(xùn)練;⑥進(jìn)行床邊起坐、坐站和步行訓(xùn)練等。以上內(nèi)容均由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的康復(fù)訓(xùn)練，每周5次，每次40 min，連續(xù)治療4周。

1.3.2 觀察組? 在對(duì)照組（康復(fù)訓(xùn)練）的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于Brunnstrom理論指導(dǎo)的中藥穴位濕熱敷技術(shù)，具體操作如下：①選用本科室協(xié)定方（溫經(jīng)通絡(luò)方），由制乳香10 g、制沒藥10 g、赤芍30 g、路路通10 g、紅花10 g、艾葉40 g、桂枝10 g、川芎90 g、透骨草20 g和伸筋草30 g（杭州華東中藥飲片有限公司生產(chǎn)）組成煎汁，再把外用的濕熱敷毛巾放入溫經(jīng)通絡(luò)方中加熱蒸煮，取出待用;②取穴，根據(jù)腦卒中后偏癱痙攣期的異常運(yùn)動(dòng)模式特征，選取拮抗肌群上的相關(guān)穴位，患側(cè)上肢：天井、清冷淵、三陽絡(luò)、外關(guān)、支溝、肩貞，患側(cè)下肢：承扶、殷門、上巨虛、糾內(nèi)翻;③使用本科室協(xié)定方（活化散方），由蘇木1.25 g、紅花1.25 g、鍛自然銅1.6 g、丁香0.65 g、制馬錢子2.5 g和延胡索1.25 g（杭州華東中藥飲片有限公司生產(chǎn)）組成并研磨成粉，取適量溫水和蜂蜜調(diào)制成約一角硬幣大小，厚度為0.3 cm的藥餅，放置于選取的穴位上;④將擰之不滴水的濕熱敷毛巾用測(cè)溫槍測(cè)試溫度，以38-42℃為宜，外敷于患側(cè)肢體，共疊加放置三塊毛巾，最后蓋上一次性治療巾。每周5次，每次20 min，連續(xù)治療4周。治療期間注意觀察濕熱敷毛巾的溫度，并詢問患者感受。中藥穴位濕熱敷后患者若出現(xiàn)局部皮膚輕度瘙癢癥狀，可自行消退，無需處理。若患者皮膚出現(xiàn)明顯的水泡、破潰或癢痛等癥狀，應(yīng)馬上停止操作，遵醫(yī)囑給予治療和護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 偏癱肢體痙攣程度評(píng)定? 采用改良Ashworth痙攣分級(jí)量表（MAS）[14]評(píng)定，由一位固定的康復(fù)治療師分別在治療前和治療4周后于靜息狀態(tài)下對(duì)患者偏癱側(cè)上肢的肘關(guān)節(jié)和下肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受的阻力來進(jìn)行痙攣程度評(píng)估，MAS評(píng)定分級(jí)數(shù)越高說明痙攣程度越嚴(yán)重。

1.4.2 偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定? 選用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA）[15]對(duì)腦梗死后偏癱痙攣期患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。由一位固定的康復(fù)治療師分別在治療前和治療4周后進(jìn)行FMA評(píng)定，此量表包含上肢33項(xiàng)條目共66分，下肢17項(xiàng)條目共34分，總分為100分，得分高低與肢體運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定? 采用改良Bathel指數(shù)（MBI）[16]進(jìn)行評(píng)分，分別在治療前和治療4周后進(jìn)行MBI評(píng)定，該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大、小便、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走（平地45m）、使用輪椅和上下樓梯共10個(gè)條目，總分100分，得分越高說明患者對(duì)家屬的依賴越小，生活自理能力越好。

1.4.4 生活質(zhì)量評(píng)定? 采用腦卒中專門化生存質(zhì)量量表（SS-QOL）[17]對(duì)腦梗死患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。分別在治療前和治療4周后進(jìn)行SS-QOL測(cè)評(píng)，該量表測(cè)評(píng)內(nèi)容包含患者精力、家庭角色、語言、活動(dòng)能力、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作或勞動(dòng)12個(gè)維度，共49個(gè)條目，每個(gè)條目均采用李克特5級(jí)評(píng)分制，總分為245分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后偏癱肢體痙攣程度（MAS分級(jí)）比較

治療前兩組患者偏癱側(cè)上肢MAS分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.063，P=0.950>0.05），且偏癱側(cè)下肢MAS分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.574，P=0.566>0.05），均滿足對(duì)比要求。經(jīng)4周治療后，觀察組與對(duì)照組上肢MAS分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.479，P=0.013<0.05），下肢MAS分級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.211，P=0.027<0.05）。治療前后兩組患者組內(nèi)上、下肢MAS分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能（FMA）比較

治療前兩組患者FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)4周治療后，兩組患者FMA評(píng)分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組患者較對(duì)照組運(yùn)動(dòng)能力改善更加顯著（P<0.01），見表2。

2.3 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力（MBI）比較

治療前兩組患者M(jìn)BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)4周治療后，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組患者較對(duì)照組日常生活活動(dòng)能力提高更加明顯（P<0.01），見表3。

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量（SS-QOL）比較

治療前兩組患者SS-QOL評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)4周治療后，兩組患者SS-QOL評(píng)分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組患者較對(duì)照組生活質(zhì)量改善更加顯著（P<0.01），見表4。

3 討論

關(guān)于缺血性腦卒中后偏癱痙攣期的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，與大腦上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損相關(guān)，從而高級(jí)中樞不再對(duì)牽張反射進(jìn)行調(diào)控，出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)和肌張力增高為臨床特征的運(yùn)動(dòng)障礙。根據(jù)Brunnstrom理論指出，腦卒中后偏癱的恢復(fù)是運(yùn)動(dòng)模式質(zhì)的過程，具體分為弛緩、痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)和正常六個(gè)階段[18]，其中偏癱痙攣期（Brunnstrom Ⅱ—Ⅳ期）主要表現(xiàn)為上肢以屈肌痙攣為主、下肢以伸肌痙攣為主的模式，若不干預(yù)，肢體將始終處于痙攣狀態(tài)[19]，影響預(yù)后。目前，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)主張[20]，偏癱痙攣期的治療應(yīng)注重調(diào)節(jié)痙攣肌與拮抗肌之間的平衡，從而有效抑制和控制痙攣。

缺血性腦卒中后偏癱痙攣期歸屬為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“拘攣”或“不得屈伸”的范疇。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》所述：“若肢體拘攣，半身不遂……此本體先虛，風(fēng)陽夾痰火壅塞，以致營(yíng)衛(wèi)脈絡(luò)失和”[21]，認(rèn)為中風(fēng)后偏癱痙攣階段的主要病因以本虛標(biāo)實(shí)為主，與氣血不足，風(fēng)痰阻絡(luò)相關(guān)，故本研究以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)為治療原則。中藥穴位濕熱敷中選用的溫經(jīng)通絡(luò)方和活化散方為我院名老中醫(yī)多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的中藥方，溫經(jīng)通絡(luò)中制乳香、制沒藥均有止痛、消腫、活血化瘀的作用，赤芍、紅花具有補(bǔ)血活血、散瘀止痛的功效，路路通具有祛風(fēng)除濕、消腫止痛之效?；罨⒎街刑K木活血祛瘀，消腫止痛，鍛自然銅活血化瘀，續(xù)筋接骨止痛。合用以上藥物，共奏祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)、活血散瘀、消腫止痛之功效，從而有效緩解肢體偏癱痙攣，對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用。

本研究采用的中藥穴位濕熱敷是中藥濕熱敷與穴位貼敷技術(shù)的有效結(jié)合，屬于中醫(yī)外治法，為非侵入性操作，是以Brunnstrom理論為基礎(chǔ)，根據(jù)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)有效結(jié)合進(jìn)行取穴，主要選取偏癱側(cè)上肢拮抗肌群（伸肌肌群）和下肢拮抗肌群（屈肌肌群）上的穴位，通過刺激穴位，能興奮拮抗肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞通路，進(jìn)而抑制痙攣肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞通路和受體激活，可有效的緩解痙攣[22]。同時(shí)，運(yùn)用熱與藥物的協(xié)同作用，有效提高中藥在穴位貼敷處的刺激和吸收，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，同時(shí)加快了局部組織代謝產(chǎn)物的排泄，使組織的修復(fù)過程加速[23]，從而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理臟腑氣血、平衡陰陽，最終達(dá)到緩解痙攣的作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)4周治療觀察組MAS分級(jí)下降程度明顯高于對(duì)照組，且FMA、MBI和SS-QOL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01），說明基于Brunnstrom理論指導(dǎo)的中藥穴位濕熱敷能明顯緩解肢體痙攣程度，改善偏癱肢體運(yùn)動(dòng)活動(dòng)能力，并能有效提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，為臨床上治療缺血性腦卒中后偏癱痙攣期患者提供新的治療方法及理論依據(jù)，有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-00-00）