杜敏 黃燕 陳蓓蓓 吳寶霞 黃曉芬

[摘要] 目的 探討基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（IMB）對腦卒中患者照顧者的影響。 方法 選擇2017年1月至2019年1月在我院接受治療的84例腦卒中患者照顧者為研究對象，最終研究組35例、對照組34例完成研究。研究組基于IMB模型對患者照顧者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對照組行常規(guī)護(hù)理。對比干預(yù)前后兩組照顧者的照顧準(zhǔn)備度、積極感受量表評分（PAC）、中文版照顧負(fù)擔(dān)量表評分（ZBI）和焦慮抑郁自評量表評分（SAS、SDS）結(jié)果。 結(jié)果 干預(yù)前兩組照顧者的照顧準(zhǔn)備度、積極感受量表評分、照顧負(fù)擔(dān)量表評分、焦慮抑郁狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;予以IMB模型干預(yù)后研究組照顧者的照顧準(zhǔn)備度為（20.05±3.35）分，PAC評分為（39.20±4.81）分，均高于對照組（P<0.05）;研究組ZBI評分為（35.91±9.11）分，SAS評分為（37.51±11.68）分，SDS評分為（34.40±9.33）分，均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 IMB模型的延續(xù)性護(hù)理可提高腦卒中患者照顧者的照顧準(zhǔn)備度及積極感受，減輕照顧負(fù)擔(dān)，緩解照顧負(fù)面情緒，提高腦卒中患者的護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型;腦卒中;照顧者;延續(xù)性護(hù)理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0169-05

[Abstract] Objective To investigate the impacts of information-motivation-behavioral skills model （IMB） on caregivers of stroke patients. Methods A total of 84 caregivers of stroke patients admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the research objects. In the end， the researches of 35 cases within the study group and 34 cases in the control group were completed. The study group was treated with IMB model and the nursing intervention was given to the patients' caregivers， while the control group was treated with the conventional nursing. The caregiver preparedness scale（CPS）， caregiver's positive aspects of caregiver（PAC）， Chinese version of zarit caregiver burden interview（ZBI）， self-rating anxiety scale（SAS） and self-rating depression scale（SDS） were compared between the two groups before and after intervention. Results Before intervention， there was no statistically significant difference in CPS， PAC， ZBI， SAS and SDS of stroke caregivers between the two groups（P>0.05）. After intervention with IMB model， the CPS of caregivers in the study group was（20.05±3.35） points， and the PAC score was（39.20±4.81） points， which were both higher than those in the control group（P<0.05）. The scores of ZBI， SAS and SDS were（35.91±9.11）points， （37.51±11.68）points and（34.40±9.33） points， respectively， which were all lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion IMB model of continuous nursing can improve the CPS and PAC of caregivers of stroke patients， reduce the care burden， relieve the negative feelings of care and improve the nursing quality of stroke patients.

[Key words] Information-motivation-behavior skills model; Stroke; Caregiver; Continous nursing

腦卒中是一種由各種原因引起的腦血管破裂或栓塞疾病，具有高患病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，可導(dǎo)致患者不同程度的后遺癥，需要長期的康復(fù)照料和陪護(hù)。疾病的長期康復(fù)需求給家庭和社會帶來了巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中患者康復(fù)的長期性、病情不穩(wěn)定性、預(yù)期效果可變性，嚴(yán)重影響了照顧者的心理健康和生活質(zhì)量，使其產(chǎn)生負(fù)性情緒，進(jìn)而影響患者的治療和康復(fù)。為保證腦卒中患者的家庭延續(xù)性護(hù)理效果，如何改善腦卒中患者照顧者的心理精神負(fù)擔(dān)，提高其積極性是目前亟需解決的問題[1]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（Information-motivation-behavioral skills model，IMB）是由Fisher等[2]在1992年提出的一種行為改變理論，該模型最早用于艾滋病的預(yù)防，后逐漸用于糖尿病、冠心病等多種疾病的早期康復(fù)護(hù)理中，該模型主要強(qiáng)調(diào)個(gè)體通過信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧三個(gè)方面完成行為改變。目前已有多個(gè)研究將該模型用于早產(chǎn)兒護(hù)理、血液腫瘤護(hù)理及其他慢性疾病護(hù)理中。本研究根據(jù)IMB 制訂延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案，探討IMB模式對腦卒中患者照顧者準(zhǔn)備度、負(fù)性情緒、照顧行為的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者照護(hù)者，共84例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。對照組入組42例，實(shí)際完成研究34例，年齡（42.15±16.47）歲;研究組入組42例，實(shí)際完成研究35例，年齡（45.60±14.22）歲。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、照顧者身份、文化程度和家庭年收入水平等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）照顧者的年齡需>18歲，并為腦卒中患者的固定照顧者，可為患者的配偶、子女等;（2）照顧者平均每天照顧患者時(shí)間不少于4 h;（3）照顧者意識清楚，能夠完成一般資料調(diào)查表及評價(jià)量表問卷中的所有內(nèi)容;（4）告知本研究的目的及流程，其接受本研究的同時(shí)簽署研究知情同意書。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）提供有償服務(wù)并經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的照顧者;（2）合并其他嚴(yán)重疾病影響本研究的照顧者?；颊呒{入排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初次發(fā)生腦卒中者;（2）根據(jù)患者病情輕重，診斷為輕度、中度腦卒中者;（3）排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙或智力低下，合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法

專職護(hù)士采用常規(guī)護(hù)理宣教方法向?qū)φ战M照顧者及患者進(jìn)行出院指導(dǎo)及健康宣教。研究組照顧者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行 IMB模型知識培訓(xùn)。

1.3.1 建立IMB干預(yù)小組? 由副主任護(hù)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整個(gè)研究的統(tǒng)籌調(diào)控工作。由1名康復(fù)科醫(yī)師、1名心理科醫(yī)師和1名主管護(hù)師組成指導(dǎo)小組，制訂延續(xù)性干預(yù)方案，數(shù)名專職護(hù)士實(shí)施干預(yù)方案并進(jìn)行資料收集。小組成立后，由副主任護(hù)師組織所有小組成員以研討會的形式進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括腦卒中護(hù)理、IMB模型理論、有效溝通技巧，培訓(xùn)完成后小組制訂統(tǒng)一干預(yù)流程。

1.3.2 信息干預(yù)? 研究組照顧者入組后，專職護(hù)士積極與患者照顧者進(jìn)行溝通交流，采集患者的相關(guān)信息，宣教腦卒中疾病及其康復(fù)知識。了解患者及照顧者的文化背景、文化程度、家庭情況，分析并匯總其康復(fù)條件及需求，制訂個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理方案。建立康復(fù)微信群，收集并分析照顧者在家中康復(fù)過程中可能遇到的問題，幫助照顧者順利實(shí)施家庭康復(fù)訓(xùn)練，疏導(dǎo)照顧者可能產(chǎn)生的負(fù)面情緒，盡量做到有問題及時(shí)解答。

1.3.3 動(dòng)機(jī)干預(yù)? 腦卒中患者需要長時(shí)間的陪護(hù)及照顧，照顧者可能會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而影響康復(fù)效果。采用動(dòng)機(jī)性訪談對照顧者進(jìn)行階段性動(dòng)機(jī)干預(yù)，分為5個(gè)階段。①前意圖期：通過訪談傾聽照顧者的家庭護(hù)理想法和顧慮，初步建立彼此信任關(guān)系。②意圖期：引導(dǎo)照顧者正確認(rèn)識腦卒中需要長期康復(fù)的重要性，及合理的家庭照顧方式對腦卒中患者良好轉(zhuǎn)歸的重要意義，強(qiáng)化“家庭延續(xù)性護(hù)理”的概念，邀請有經(jīng)驗(yàn)的照顧者分享照顧經(jīng)驗(yàn)，給予照顧者鼓勵(lì)，及時(shí)消除照顧者消極感受。③準(zhǔn)備期：在院期間引導(dǎo)鼓勵(lì)照顧者學(xué)習(xí)腦卒中家庭護(hù)理知識及康復(fù)技巧，有針對性地幫助照顧者制訂家庭康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃方案，根據(jù)家庭實(shí)際情況提供合理的意見及建議;出院后鼓勵(lì)照顧者及時(shí)反映家庭康復(fù)期間遇到的問題，積極在微信群中交流，與病友家庭互動(dòng)。④改變期：出院前評估照顧者的照顧準(zhǔn)備度，出院后協(xié)助照顧者開展家庭照顧計(jì)劃，跟蹤隨訪照顧進(jìn)度及目標(biāo)，評估照顧者家庭護(hù)理知識和技能掌握情況。⑤維持期：鼓勵(lì)照顧者主動(dòng)反映家庭護(hù)理期間遇到的困難及問題，針對反饋的問題對計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)，鼓勵(lì)多交流、多溝通，保證計(jì)劃順利的實(shí)施。

1.3.4 行為技巧干預(yù)? 專職護(hù)士通過訪談反饋的問題實(shí)施針對性的改進(jìn)措施，通過微信等工具進(jìn)行訪問追蹤，幫助照顧者營造良好的康復(fù)環(huán)境，確?？祻?fù)的長期性及有效性。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）收集并統(tǒng)計(jì)照顧者一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭年收入水平等。（2）照顧者準(zhǔn)備度：應(yīng)用中文版的照顧者準(zhǔn)備度量表（Care preparedness scale，CPS）評價(jià)照顧者的準(zhǔn)備度[3]，該量表包括8個(gè)條目，采用Likert 5級評分，0表示“非常不符合”，4表示“非常符合”，總分0～32分，分值越高表示照顧者對患者的準(zhǔn)備照顧狀況越充分。該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.904。（3）采用照顧者積極感受量表（Positive aspects of caregiver，PAC）評價(jià)干預(yù)前后照顧者的積極性[4]。該量表由自我肯定和生活展望2個(gè)維度組成，共9個(gè)條目，采用Likert 5級評分，得分越高表示照顧者的積極感受程度越高。該量表總Cronbach'α系數(shù)為0.830。（4）中文版照顧負(fù)擔(dān)量表（Zarit burden interview，ZBI）評估照顧者負(fù)擔(dān)程度。該量表從個(gè)人負(fù)擔(dān)和責(zé)任負(fù)擔(dān)2個(gè)維度，22個(gè)條目進(jìn)行評估，評分采用Liket 5級評分法，“從不”為0分，“總是”為4分，分?jǐn)?shù)越高說明負(fù)擔(dān)越重。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.925，具有較好的信度[5]。（5）采用中文版焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評估干預(yù)前后腦卒中患者照顧者焦慮、抑郁情況[6]。SAS和SDS量表均由20個(gè)條目組成，每個(gè)條目計(jì)1～4分，總分相加乘1.25取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)中國常模，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分為 50 分，>50為輕度焦慮，≥60分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分為 53 分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用等級秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組照顧者照顧準(zhǔn)備度得分比較

對照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），予以IMB護(hù)理干預(yù)后研究組照顧者準(zhǔn)備度較干預(yù)前提高;干預(yù)前兩組照顧者的照顧準(zhǔn)備度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組照顧準(zhǔn)備度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明IMB護(hù)理干預(yù)有效提高照顧者準(zhǔn)備度。見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組照顧者PAC評分比較

對照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），予以IMB護(hù)理干預(yù)后研究組照顧者PAC量表評分較干預(yù)前提高;干預(yù)前兩組照顧者PAC量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組照顧者PAC量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明IMB護(hù)理干預(yù)有效提高照顧者積極性。見表2。

2.3 干預(yù)前后兩組照顧者ZBI評分比較

對照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），予以IMB護(hù)理干預(yù)后研究組照顧者ZBI量表評分較干預(yù)前減輕;干預(yù)前兩組照顧者ZBI量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組照顧者ZBI量表評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明IMB護(hù)理干預(yù)有效減輕照顧者照顧負(fù)擔(dān)。見表2。

2.4 干預(yù)前后兩組照顧者SAS和SDS評分比較

對照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），予以IMB護(hù)理干預(yù)后研究組照顧者的SAS和SDS評分程度較干預(yù)前降低;干預(yù)前兩組照顧者的SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組SAS和SDS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明IMB護(hù)理干預(yù)有效緩解照顧者焦慮、抑郁情緒。見表2。

3 討論

腦卒中是一種腦血管病變疾病，包括腦出血或腦栓塞，多發(fā)于高齡人群，目前亦有年輕化趨勢。腦卒中患者多合并不同程度的認(rèn)知功能障礙和身體機(jī)能喪失，致殘率高達(dá)86.5%，生活不能自理者達(dá)43.2%，勞動(dòng)力喪失者達(dá)75.0%[7]，這些患者需要漫長的康復(fù)時(shí)間。延續(xù)性護(hù)理是將臨床護(hù)理服務(wù)延伸至患者所在社區(qū)及家庭的一種護(hù)理模式，使患者在出院后仍能獲得專業(yè)化、個(gè)性化、持續(xù)的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，既滿足患者對自身康復(fù)的需要，改善腦卒中患者致殘率，促進(jìn)患者康復(fù)，又有效降低了再住院率，減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)，對提高其生活滿意度有深遠(yuǎn)的影響。良好的家庭延續(xù)性護(hù)理是促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)和心理健康的關(guān)鍵[8]。

照顧者的照顧能力包括文化程度、護(hù)理水平、對疾病的認(rèn)識等，是影響腦卒中患者家庭照顧問題嚴(yán)重程度的預(yù)測因子之一[9]，若其照顧能力不足則無法為腦卒中患者提供合理有效的家庭護(hù)理，會降低患者的康復(fù)速度及效果[10]。照顧者準(zhǔn)備度是指照顧者為患者提供照顧的準(zhǔn)備狀態(tài)，是評估照顧者角色轉(zhuǎn)變狀態(tài)的指標(biāo)，受其認(rèn)知水平、年齡、文化程度、照顧經(jīng)驗(yàn)等因素影響，準(zhǔn)備度量表得分越高，其照顧準(zhǔn)備度越高，即照顧者可以更好地服務(wù)于患者。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前對照組照顧者準(zhǔn)備度得分為（15.85±3.90）分，研究組為（16.11±3.77）分，干預(yù)前兩組總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與既往研究結(jié)果相似[11-12]，兩組照顧者準(zhǔn)備度相對較低。但研究組給予IMB模型干預(yù)后，出院時(shí)研究組的照顧者準(zhǔn)備度得分高于對照組（P<0.05），這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①IMB模型信息干預(yù)及動(dòng)機(jī)干預(yù)過程中通過了解腦卒中患者及照顧者背景，制訂了個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理方案，提高照顧者對家庭護(hù)理和技能的理解和掌握;②指導(dǎo)照顧者正確看待腦卒中，增強(qiáng)其家庭護(hù)理的主觀能動(dòng)性;③特別對初次腦卒中患者的照顧者，其照顧經(jīng)驗(yàn)不足，為其提供專業(yè)的護(hù)理知識、疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，可幫助其主動(dòng)承擔(dān)照顧角色。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前對照組的積極感受得分為（31.62±3.03）分，研究組的積極感受得分為（30.91±9.54）分，與王鑫慧等[4]研究結(jié)果相近，其原因可能是：①照顧者多為配偶和子女，在照顧過程中照顧目標(biāo)及期望明確，能獲得更多的滿足感和自我認(rèn)同感等積極感受;②受到中國“家”概念的影響，愿意主動(dòng)承擔(dān)照顧責(zé)任，在照顧過程中增加與患者的親密度。提高照顧積極感受可以提高照顧者的生活質(zhì)量，進(jìn)而提高照護(hù)質(zhì)量。本研究通過動(dòng)機(jī)干預(yù)及行為技巧干預(yù)，對照顧者進(jìn)行護(hù)理知識培訓(xùn)及指導(dǎo)康復(fù)技巧，給予照顧者鼓勵(lì)，鼓勵(lì)照顧者增加與患者及其他照顧者間的交流溝通，在照顧過程中體現(xiàn)自我價(jià)值。采用IMB模型干預(yù)后研究組照顧者PAC評分較干預(yù)前增高，說明基于IMB模式的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠提高照顧者的積極感受水平。

IMB模型護(hù)理干預(yù)能減輕腦卒中患者照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，改善照顧者的焦慮抑郁狀態(tài)。照顧負(fù)擔(dān)包括生理、心理、社會及經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)。有研究表明[13-16]，腦卒中照顧者承受著巨大的壓力，超三成的腦卒中照顧者有中度以上的照顧負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著照顧者的生活質(zhì)量和心理健康，增大了照顧者患抑郁焦慮的風(fēng)險(xiǎn)，這種負(fù)面影響是持久的。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施IMB模式干預(yù)后，研究組照顧者的照顧負(fù)擔(dān)較干預(yù)前明顯降低，且低于對照組，焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明IMB模式護(hù)理干預(yù)能改善腦卒中患者照顧者的焦慮抑郁狀態(tài)。照顧者的飲食管理、康復(fù)鍛煉、日常起居、用藥管理、疾病管理、情緒管理等相關(guān)照顧行為表現(xiàn)越好，其照顧負(fù)擔(dān)越輕[17]。有研究表明，照顧者能力與照顧者自我效能感呈正相關(guān)，而照顧者的自我效能感與心理彈性呈正相關(guān)[4]。積極應(yīng)對的照顧者能更好地調(diào)節(jié)情緒，更好地照顧腦卒中患者，而積極的應(yīng)對方式在照顧者自我效能感和心理彈性間起部分中介作用，其良好的應(yīng)對方式能使照顧者更好地照顧患者，而負(fù)面情緒會影響其照顧負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量，也會導(dǎo)致腦卒中幸存者的再住院[18-20]。本研究通過微信等方式為照顧者間及照顧者與醫(yī)護(hù)間提供交流平臺，分享照顧經(jīng)驗(yàn)等動(dòng)機(jī)訪談及行為技巧干預(yù)可為照顧者提供專業(yè)知識、技能、精神心理支持，緩解照顧者的焦慮、抑郁情緒，減輕其照顧負(fù)擔(dān)，增加其照顧信心，進(jìn)而改善照顧者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。

綜上所述，給予IMB模型的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效提高腦卒中患者照顧者的照顧準(zhǔn)備度、積極感受，減輕照顧負(fù)擔(dān)，改善焦慮抑郁狀態(tài)。但由于本研究時(shí)間、樣本量有限，后續(xù)可考慮開展更多大樣本、多中心的研究，并探索其長期效果，進(jìn)一步改善腦卒中患者照顧者的照顧能力，提高腦卒中患者的護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-08-28）