林綺

【摘要】? 隨著深化醫(yī)改政策的持續(xù)推進(jìn)，我國支付制度面臨重大挑戰(zhàn)。文章基于福建省DRG改革試點(diǎn)的實(shí)施情況，通過全方位剖析DRG落地實(shí)施過程中遇到的諸如術(shù)語不統(tǒng)一、病案監(jiān)管機(jī)制缺失、臨床路徑質(zhì)控不到位等問題，提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)病案質(zhì)控、強(qiáng)化頂層政策設(shè)計等建議，以期為將來DRG支付方式改革的全面推行及正式落地提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】? ?DRG;實(shí)施路徑;病案首頁;質(zhì)控;監(jiān)管

【中圖分類號】? F810? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】? A? 【文章編號】? 1002-5812（2020）02-0097-03

近年來，我國醫(yī)保支出持續(xù)攀升，受到醫(yī)保支出大幅上升影響，醫(yī)保結(jié)存資金的支付能力急速下降，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)施醫(yī)保控費(fèi)成為長期任務(wù)，因此，DRG支付方式變革在此背景下應(yīng)運(yùn)而生。2017年6月，國家衛(wèi)生計生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的通知》，確定“三+3”試點(diǎn);2019年5月，四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定30個城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，DRG收付費(fèi)改革在全國范圍全面鋪開。

一、DRG支付方式概述

DRG付費(fèi)是指通過住院患者的主要診斷和主要操作，結(jié)合患者的年齡、住院天數(shù)、其他診斷及醫(yī)療資源使用情況（依據(jù)臨床相似性和資源消耗相似性）對患者進(jìn)行分組，并以組為單位制定醫(yī)療費(fèi)的一種打包付費(fèi)方式。制定DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)巨大的工程，涉及準(zhǔn)確分組、相對權(quán)重的測算、合理標(biāo)準(zhǔn)的制定等多個環(huán)節(jié)。各個環(huán)節(jié)都需要大量的數(shù)據(jù)作為支撐。某DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（住院總費(fèi)用）=（每一病例的例均住院費(fèi)用/全部病例的例均住院費(fèi)用）×醫(yī)院基礎(chǔ)費(fèi)率×費(fèi)率調(diào)整（其中費(fèi)率調(diào)整依據(jù)病種疑難系數(shù)CMI）。

二、DRG在公立醫(yī)院中的實(shí)施路徑

福建省作為DRG首批試點(diǎn)的省份之一，截至2019年上半年，全省試點(diǎn)醫(yī)院上傳病案數(shù)22.08份，入組病案數(shù)18.2萬份，入組成功率達(dá)82.43%，DRG結(jié)算數(shù)13.46萬份，DRG結(jié)算率74%，DRG組數(shù)為839組，DRG標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算金額20.73億元，試點(diǎn)醫(yī)院總體運(yùn)行平穩(wěn)。DRG運(yùn)行體系主要包含流程改造、數(shù)據(jù)采集分組、平臺校驗(yàn)、模擬結(jié)算四個環(huán)節(jié)，而分組是支付改革體系的核心環(huán)節(jié)，其準(zhǔn)確性決定了整體費(fèi)用的高低。DRG分組需要用到三個基本工具（詳見圖1），分別是《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2016，以下簡稱國標(biāo)版ICD-10）、《中國臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集》（CCDT） 和 《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》（CCHI）。具體實(shí)施流程詳見下頁圖2。

（一） 院內(nèi)準(zhǔn)備工作

DRG收付費(fèi)改革作為支付制度改革的終極目標(biāo)，以其復(fù)雜性、專業(yè)性、特殊性、準(zhǔn)確性等特征有別于傳統(tǒng)收費(fèi)方式，需要全員配合才能高效完成。因此，公立醫(yī)院在引入DRG支付方式時，應(yīng)首先在全院范圍進(jìn)行宣講培訓(xùn)，讓相關(guān)人員（尤其是醫(yī)務(wù)填報人員、醫(yī)保、病案、財務(wù)、信息等輔助操作人員）真正掌握DRG的操作原理及方法，并進(jìn)行相應(yīng)的病案首頁、醫(yī)生工作站、結(jié)算模塊等信息系統(tǒng)改造，完成醫(yī)保—醫(yī)院接口程序升級，建立與DRG省級平臺及醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，提高數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準(zhǔn)確性，做好DRG支付方式改革的前期準(zhǔn)備工作。

（二） 數(shù)據(jù)采集分組

DRG分組的準(zhǔn)確性有賴于住院病案首頁及其附頁的填報質(zhì)量。尤其是“出院主診斷”選項(xiàng)是疾病入組的首要依據(jù)，填報人員通過“出院主診斷”以及“主要手術(shù)操作”將某些疾病歸入某個基本組，并根據(jù)“其他診斷”及相關(guān)附加信息將該類疾病進(jìn)一步歸入細(xì)分組。DRG分組是DRG支付方式改革的基礎(chǔ)，不僅需要填報人員具有較高的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識素養(yǎng)為前提，還需要完善的病案質(zhì)控監(jiān)管體系作保障。

（三）DRG分組平臺校驗(yàn)

填報人員核對并確認(rèn)相關(guān)疾病分組的正確性后，將其上傳至國家統(tǒng)一的DRG分組平臺，DRG分組平臺會將上傳的數(shù)據(jù)與國家統(tǒng)一制定的規(guī)范（包含CCHI編碼和診斷術(shù)語）進(jìn)行匹配，成功匹配的進(jìn)入下一支付環(huán)節(jié)，無法匹配的予以退回。這一環(huán)節(jié)的核心要務(wù)是建立能夠與國家完全匹配的術(shù)語集，避免醫(yī)院產(chǎn)生本地化術(shù)語無法勾選的情況，目前福建省正處于不斷反饋、修改、磨合中。

（四）DRG模擬結(jié)算

DRG分組平臺將審核通過的分組結(jié)果反饋給醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)，對于自費(fèi)患者，醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)直接進(jìn)行DRG結(jié)算;對于醫(yī)保患者，通過系統(tǒng)識別患者的醫(yī)保類型和住院次數(shù)以及本次入院享受的相應(yīng)優(yōu)惠政策后，DRG分組平臺將醫(yī)?；颊叻纸M結(jié)果和信息上傳至醫(yī)保中心，經(jīng)審核并確認(rèn)無誤后回傳醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)，從而完成醫(yī)保患者DRG結(jié)算。

三、DRG支付方式改革在公立醫(yī)院實(shí)施中的成效

（一） 推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，強(qiáng)化控費(fèi)

作為深化醫(yī)改的重要舉措之一，全面提高公立醫(yī)院病案、信息、護(hù)理、藥品、耗材、醫(yī)保、財務(wù)核算等方面的精細(xì)化管理水平，控制不必要的開支，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，營造健康的運(yùn)營體系，讓公立醫(yī)院更好地享受控費(fèi)帶來的收益。

（二） 完善醫(yī)院成本管控體系，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

目前大部分醫(yī)院采用直接成本與間接成本逐級分?jǐn)傁嘟Y(jié)合的方式進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，由于間接成本的分?jǐn)側(cè)狈y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且實(shí)效性嚴(yán)重滯后，導(dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。DRG是以耗材納入為原則制定病種組的成本，避免醫(yī)生通過使用高價值耗材引導(dǎo)消費(fèi)，從而高效地利用醫(yī)療資源，進(jìn)一步提升醫(yī)院的整體服務(wù)能力。

（三） 量化醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，提高醫(yī)療行為可比性

DRG以臨床路徑為基礎(chǔ)，作為一種有效的醫(yī)療管理工具，既能通過分組體系量化醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，彌補(bǔ)績效考核方法存在的缺陷，又能通過分組后的數(shù)據(jù)填報反映不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，例如三級公立醫(yī)院績效考核中重點(diǎn)考核的低風(fēng)險組病例死亡率，該指標(biāo)側(cè)面反映了醫(yī)院的救治能力和臨床管理水平，極大地提高了醫(yī)療行為的可比性。

（四） 收費(fèi)透明公開，極大地改善醫(yī)患關(guān)系

DRG本質(zhì)上是一種打包付費(fèi)的模式，不同疾病組的收費(fèi)價格及統(tǒng)籌基金的支付比例完全透明公開，相較于傳統(tǒng)的收費(fèi)方式，DRG支付方式改革使患者與醫(yī)生對治療收費(fèi)的信息趨于對稱，提高了公眾的監(jiān)督力度，改善了醫(yī)患關(guān)系。

（五） 優(yōu)化醫(yī)院收入機(jī)構(gòu)，提升醫(yī)院總體競爭力

多方研究數(shù)據(jù)表明，在DRG支付方式改革下，利潤空間的下降倒逼醫(yī)院降低醫(yī)療收費(fèi)成本，不斷優(yōu)化臨床路徑，提升醫(yī)療診療效率，促使其因病施治，過度醫(yī)療行為得到改善，不僅有效降低患者的就診成本，而且優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，促使其由粗放型管理向內(nèi)涵型轉(zhuǎn)變。

四、DRG支付方式改革推進(jìn)過程中的局限性

盡管DRG收付費(fèi)體系有著傳統(tǒng)收費(fèi)方式無法替代的優(yōu)越性，但在落地實(shí)施過程中依然存在一些問題尚待解決。

（一） 全員參與度不夠，本地化術(shù)語集有待完善

盡管自2015年以來，國家大力推進(jìn)DRG收付費(fèi)改革，但由于很多醫(yī)院并未真正使用DRG收付費(fèi)且宣傳力度不夠，導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)人員對DRG知識知之甚少;此外，不同地方的診斷術(shù)語各有差異，例如某些輔助操作類項(xiàng)目超聲刀等（國家術(shù)語集中無此類項(xiàng)目），因此，要實(shí)現(xiàn)本地化術(shù)語與DRG平臺上的國家統(tǒng)一術(shù)語完全匹配，依舊存在難度。

（二） 缺乏有效的病案監(jiān)管機(jī)制，填報真實(shí)性無法確認(rèn)

DRG收付費(fèi)模式下，患者依據(jù)疾病入組的情況支付醫(yī)療費(fèi)。相比于按病種收費(fèi)，DRG的劃分更細(xì)致，考慮到了不同并發(fā)癥對收費(fèi)組合的影響。因此，醫(yī)生可能為了增加收入，隨意填寫病案信息，提高并發(fā)癥程度，讓“小病”變“大病”。

（三） 病種臨床路徑質(zhì)控不到位，醫(yī)療質(zhì)量安全堪憂

DRG是依據(jù)臨床路徑在住院期間必須給患者提供的服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)院可能通過多種方式達(dá)到控費(fèi)的目的，例如縮短住院天數(shù)或?qū)⑵浞纸獾阶≡呵暗臋z查處置中另行收取，醫(yī)療質(zhì)量安全受到影響。

（四） 阻礙技術(shù)創(chuàng)新，不利于提高醫(yī)療服務(wù)競爭力

執(zhí)行按項(xiàng)目收費(fèi)時，新技術(shù)和新產(chǎn)品能為醫(yī)院帶來更多的收益，投入與產(chǎn)出呈正相關(guān);醫(yī)保基金對于DRG付費(fèi)更多的是參考CMI，新技術(shù)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)意味著更高的投入成本，基于控費(fèi)及療效無法保證的情況下并不能給醫(yī)生帶來正向的激勵，嚴(yán)重削弱了醫(yī)生研發(fā)新技術(shù)新產(chǎn)品的積極性，不利于醫(yī)療水平的提升。

（五） 大醫(yī)院虹吸效應(yīng)依舊明顯，不利于分級診療推進(jìn)

DRG是基于以質(zhì)量為中心的付費(fèi)控制，醫(yī)療服務(wù)能力的強(qiáng)弱決定著醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的高低。大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)，且短期內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法在核心技術(shù)上趕超大醫(yī)院，因此，DRG支付方式改革并未讓大醫(yī)院虹吸的局面得到改觀，不利于分級診療政策的落地和推進(jìn)。

五、DRG收付費(fèi)改革的幾點(diǎn)建議

針對福建省DRG試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題，為更好地完善和推進(jìn)DRG改革，提出以下幾點(diǎn)建議：

（一）加大政策宣傳培訓(xùn)，完善本地術(shù)語與編碼的對接統(tǒng)一

衛(wèi)生主管部門與省醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)DRG支付方式改革在公立醫(yī)院的推廣和培訓(xùn)，通過定期組織大型培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)人員更好地掌握和使用DRG;此外，省醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步梳理本地CCHI編碼庫，持續(xù)完善本地術(shù)語與國家標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語的對接和統(tǒng)一;開展省醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目與《中國醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》的對接工作，全面實(shí)現(xiàn)服務(wù)操作與項(xiàng)目收費(fèi)“兩碼合一”，便于規(guī)范病案首頁診斷術(shù)語與服務(wù)操作，為未來DRG在公立醫(yī)院的全覆蓋做鋪墊。

（二） 強(qiáng)化病案質(zhì)控審核，健全醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管機(jī)制

鼓勵醫(yī)生認(rèn)真書寫病歷，提高數(shù)據(jù)的真實(shí)性。醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門定期抽調(diào)病歷進(jìn)行檢查，對病歷中出現(xiàn)的錯誤及時解決，不定期召開醫(yī)療質(zhì)控會議，通報病歷質(zhì)控情況并將病歷質(zhì)控情況與科室績效掛鉤，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)部門、病案部門對臨床病案質(zhì)控的審核監(jiān)管。

（三） 不斷優(yōu)化改進(jìn)臨床路徑，規(guī)范診療流程

臨床路徑是DRG收付費(fèi)改革的重要基礎(chǔ)，要根據(jù)疾病的發(fā)病機(jī)制科學(xué)合理地制定智能化、高效率的臨床路徑，并將其納入醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管體系，定期評估，持續(xù)改進(jìn)實(shí)施質(zhì)量，從而形成有效的閉環(huán)管理?？茖W(xué)合理的臨床路徑不僅可以約束和規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)生檢查的隨意性，還可以有效提高醫(yī)院的成本管控效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的高效利用。

（四） 強(qiáng)化病種成本核算，加快新技術(shù)的申報審批

內(nèi)部管理方面，支付方式改革迫使醫(yī)院加強(qiáng)病種內(nèi)涵治療效益管理，強(qiáng)化病種成本核算，配合成本績效考核，逐步由項(xiàng)目成本核算向病種成本核算轉(zhuǎn)變，推動全成本核算在醫(yī)院的應(yīng)用，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益;外部政策方面，衛(wèi)生主管部門及省醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)加快新技術(shù)的申報審批流程，適當(dāng)放寬對某些新技術(shù)的準(zhǔn)入門檻，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)療新技術(shù)、新方法、新手段，滿足患者日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

（五） 建立風(fēng)險應(yīng)急機(jī)制，制定風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案

一是在院內(nèi)應(yīng)當(dāng)安裝備用分組器，應(yīng)對國家分組平臺異常情況發(fā)生，確?；颊邔?shí)時結(jié)算。二是成立部門及試點(diǎn)醫(yī)院DRG收付費(fèi)改革應(yīng)急工作小組。按照快速響應(yīng)、各司其職、協(xié)同聯(lián)動、穩(wěn)妥處置，保證實(shí)時結(jié)算的要求，強(qiáng)化政策實(shí)施階段病案審核，處置省級平臺反饋到醫(yī)院的異常病例，做好突發(fā)問題的協(xié)調(diào)與處置等工作。

（六） 加強(qiáng)頂層支付政策設(shè)計，有效應(yīng)對分級診療難題

DRG本質(zhì)上是基于醫(yī)療價值進(jìn)行付費(fèi)，在目前分級診療格局的大前提下，建議定價時一方面應(yīng)摒棄不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級定價的思路，統(tǒng)一施行“同病同質(zhì)同價”支付原則;另一方面在政策制定上加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜，一定程度上防止支付方式變革對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更大程度的沖擊。

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