師智啟 潘俊峰 黃春基

1 敘事能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀

敘事能力是指能夠吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力，敘事醫(yī)學是敘事能力的醫(yī)學實踐[1]，是“一種跨學科的醫(yī)學教育與臨床實踐理念”[2]。敘事醫(yī)學強調(diào)人文精神和人文關(guān)懷，它不僅是簡單的講故事，而是敘事醫(yī)學理論指導下的醫(yī)學實踐，目前敘事醫(yī)學已成為國外人文醫(yī)學的熱點[3]。作為一種培養(yǎng)敘事能力的實踐活動，敘事醫(yī)學在醫(yī)學教育中能夠發(fā)揮重要作用，它能培養(yǎng)醫(yī)學生傾聽、理解患者病痛的能力，糾正“醫(yī)學科學技術(shù)主義的偏頗，喚醒醫(yī)學人文精神”[4]。

自敘事醫(yī)學的概念引入中國，有關(guān)敘事能力培養(yǎng)的教學實踐越來越多[5]。但是，目前國內(nèi)相關(guān)教學實踐仍處于探索階段，基于本土的敘事醫(yī)學教育和臨床應用體系架構(gòu)還比較少[6]，還未形成符合國內(nèi)醫(yī)學教育實際的敘事能力培養(yǎng)體系。大部分教學實踐主要依靠短期的敘事醫(yī)學課程或教學項目，這些課程及項目雖然能讓學生在短時間內(nèi)了解敘事醫(yī)學的相關(guān)理論和方法，但是由于時間和課程設置等方面的問題，教學效果還有待進一步提升。

敘事能力的培養(yǎng)和提高是一個長期的循序漸進的過程，不是幾個講座或短期培訓就能完成的。目前有關(guān)敘事能力培養(yǎng)的課程，多在醫(yī)學本科生實習階段或研究生階段開展，且學時少，周期短。由于缺乏敘事醫(yī)學的基礎理論和技能，學生的敘事能力很難在短時間內(nèi)得到快速提升。所以，敘事能力的培養(yǎng)應從醫(yī)學本科生培養(yǎng)的早期階段，進入臨床之前就開始,除了開設敘事醫(yī)學專門課程外還可與語言及文學等相關(guān)課程結(jié)合，作為敘事能力培養(yǎng)的“打底課”[5]，著力提高學生敘事性閱讀和寫作能力，為敘事醫(yī)學的實踐奠定良好的敘事技能基礎[4]。在具備一定的敘事技能基礎之后，再通過見習期的場景模擬以及實習期的具體實踐和繼續(xù)學習，逐漸提高敘事能力，建立敘事醫(yī)學思維，進而體現(xiàn)醫(yī)學所應有的人文精神[6]。

目前由于缺少基礎的敘事性閱讀和寫作訓練，大部分醫(yī)學生敘事技能較為薄弱。敘事能力基礎不牢往往會為他們之后的醫(yī)學敘事實踐帶來各種各樣的問題和困難。所以，在敘事醫(yī)學能力培養(yǎng)的過程中，要重視相關(guān)的語言文學“打底課”的作用，在這些“打底課”上，運用一些有效的語言技能訓練方法，有計劃有步驟地培養(yǎng)和提高學生的敘事能力，為其今后的敘事實踐打下堅實基礎。讀后續(xù)寫作為培養(yǎng)閱讀和寫作能力的有效方法，近年來被廣泛應用于語言教學中，該方法把語言的輸入和輸出緊密結(jié)合，可以在訓練和提高醫(yī)學生敘事性閱讀和寫作能力的教學中發(fā)揮重要作用。

2 讀后續(xù)寫在敘事能力培養(yǎng)中的應用

2.1 讀后續(xù)寫的概念

讀后續(xù)寫，又稱“寫長法”，是一種將語言輸出與輸入緊密結(jié)合、旨在加速提高學生語言運用能力的方法[7]，之前主要被用于語言教學中。在進行讀后續(xù)寫前，教師選擇合適的文章，然后在適當?shù)奈恢媚ㄈズ蟀攵危寣W生根據(jù)文章的前半段來進行續(xù)寫，使文章變得完整[8]。

讀后續(xù)寫任務實施過程中要對相關(guān)文本進行閱讀，然后進行續(xù)寫。讀后續(xù)寫的讀和寫不是兩個獨立的模塊，而是統(tǒng)一于續(xù)寫任務的不可分的兩部分。讀與寫緊密聯(lián)系，讀是寫的基礎，寫是讀的延續(xù)。在續(xù)寫完成后還要進行討論，對續(xù)寫內(nèi)容進行進一步的探討和交流，并進行反思和修改，這與反思性寫作后的討論環(huán)節(jié)相似。

2.2 讀后續(xù)寫在敘事能力培養(yǎng)中的作用

讀后續(xù)寫法，可以幫助學生打牢敘事性閱讀和寫作的基礎，培養(yǎng)和提升其基本敘事技能，并能為學生創(chuàng)造模擬醫(yī)療情境，培養(yǎng)其換位思考能力和共情能力。

2.2.1 讀后續(xù)寫能培養(yǎng)學生敘事性閱讀和寫作能力

首先，讀后續(xù)寫有助于提高學生敘事性閱讀能力。在以往敘事醫(yī)學教學中，閱讀訓練更偏向于對文學作品的賞析，更多地關(guān)注故事情節(jié)，在閱讀中缺少對作品體裁、敘事視角、人物關(guān)系及人物身份構(gòu)建等方面的關(guān)注和分析[5]，這樣就很難達到敘事性閱讀的訓練效果。而在讀后續(xù)寫任務中，學生要想順利完成續(xù)寫，需要在前文視角、情境和情節(jié)發(fā)展的基礎之上進行寫作。在此過程中，學生需弄清前文敘事視角、人物關(guān)系及人物身心狀態(tài)等，并揣測人物心理和意圖，在前文設定的情境中進一步展開情節(jié)，推進故事發(fā)展。這個過程能幫助學生關(guān)注文本細節(jié)，消化文本內(nèi)容，并從故事中不同人物的視角思考問題，從而提升學生“主體關(guān)注”“視角再現(xiàn)”和“關(guān)系接納”的能力，而這些能力正是敘事素養(yǎng)能力的體現(xiàn)[2]。

在一般的敘事性閱讀訓練中，學生只是作為讀者去閱讀相關(guān)文本，以旁觀者的角度去看待其中的人物、故事和問題，與文本缺少連接和互動。在這種情況下，學生對作品的感受水平有限。而在讀后續(xù)寫任務中，學生是帶著任務去閱讀，從故事的旁觀者變成了故事的講述者，從欣賞別人的敘述變成了自己進行敘述。續(xù)寫故事需要以前文為依托，所以他們在寫作中需要對前文的線索、問題和懸念進行回應，在這個過程學生參與了作品的構(gòu)建，與作品產(chǎn)生了更深入的連接和互動。

讀后續(xù)寫還有助于提高學生敘事性寫作水平?！袄m(xù)寫”不是簡單的“照著寫”，而要把續(xù)作寫深、寫“神”。因為有前文的幫助，學生在進行寫作時就有了“支架”和參考，他們可以學習前文的敘事方式、寫作方法和語言表達技巧。在不斷的模仿和練習中，學生的敘事技巧會得到極大的豐富，敘事性寫作水平也會得到磨練和提升，進而不斷縮小自身現(xiàn)有水平和續(xù)寫材料作者水平之間的差距。在續(xù)寫完成后，教師還可以要求學生對續(xù)寫文本進行重述，即進行完整的敘事性寫作，從而進一步強化其寫作技能。這整個過程有梯度、有層次，逐步引導學生從補充部分、參與敘述到完整寫作、獨立敘述，循序漸進地提高其敘事性寫作能力。

此外，在經(jīng)過一段時間的續(xù)寫訓練之后，學生在進行其他敘事性文本閱讀的時候，也會更自覺地、更有意識地關(guān)注作者的敘事視角、敘事方法及語言詞匯等，通過大量的閱讀積累，學生的敘事性寫作技能會不斷提升。

2.2.2 讀后續(xù)寫有助于學生換位思考，提高共情能力

虛構(gòu)敘事能使讀者代入敘事者或虛構(gòu)人物的視角和感情，產(chǎn)生認知思維上的參與和沉浸效果，進而培養(yǎng)和增進共情[9]。在讀后續(xù)寫任務中，學生親身參與敘事，其代入感更強，沉浸效果更好。在不同的醫(yī)療體裁作品中，會有不同的視角，有的以病人的視角敘述親歷疾病的感受，有的以病人家屬的視角敘述照料親人的經(jīng)歷，有的以醫(yī)生的視角記錄救治病人的過程。在進行續(xù)寫時，根據(jù)續(xù)寫需要，學生要站在病人、家屬、醫(yī)生的角度，體會他們的狀態(tài)和感受，并為他們發(fā)聲。在此過程中，續(xù)寫前文就為學生創(chuàng)造了體會病人及家屬感受、理解他們想法的情境，也為學生提供了建立職業(yè)身份認同的機會。在醫(yī)學教育的最初階段，學生沒有機會到真實的醫(yī)療場景中學習和實踐，讀后續(xù)寫任務創(chuàng)造的模擬情境，讓學生能設身處地、換位思考，為培養(yǎng)學生的共情能力提供了良好的契機。

3 讀后續(xù)寫的實施

在進行讀后續(xù)寫任務前，教師要先根據(jù)教學需要編寫讀后續(xù)寫題目，如課程教學時數(shù)較長，可以建立一個小型的醫(yī)療體裁讀后續(xù)寫題庫。編寫讀后續(xù)寫題目首先要選取合適的續(xù)寫材料，所選材料既要能引發(fā)思考，又要有一定的現(xiàn)實意義。選材既可以來自醫(yī)學題材的文學作品，也可以來自真實的臨床病例。作品主題應與醫(yī)療相關(guān)，如疾病進程、醫(yī)患關(guān)系、患者心理、醫(yī)護職業(yè)身份等，并能反映醫(yī)療實踐中的一些問題。其次，選材要有一定的故事性，要讓學生能夠根據(jù)前文的線索進行續(xù)寫。在選好作品之后，教師需要根據(jù)教學需求對作品進行節(jié)選、改編，并確定需要抹去的部分，把其改成適合進行續(xù)寫任務的材料。

在確定續(xù)寫材料后，就可以實施讀后續(xù)寫任務了。在教學實施過程中，首先要向?qū)W生介紹讀后續(xù)寫的相關(guān)概念和方法，讓學生對讀后續(xù)寫這種語言任務類型的要求、目的及步驟等有充分的了解。然后，為學生展示一些讀后續(xù)寫的示例，引導學生總結(jié)優(yōu)質(zhì)續(xù)作的標準和特點。還可以組織學生對示例續(xù)作進行討論，并讓學生思考文章除續(xù)作之外還可能有怎樣的發(fā)展和結(jié)尾。

在概述部分完成后，教師就可以為學生布置續(xù)寫題目，讓學生進行續(xù)寫任務了。在續(xù)寫完成之后，教師需對續(xù)作進行評價，評價可從文章的連貫性、完整性、思想性及語言表達的流暢性等維度進行。

之后，教師需在課上對學生續(xù)作進行講評并組織學生就續(xù)作進行討論。在討論課上，教師可把原文的后半段提供給學生，并讓學生在課上分享自己的續(xù)作，通過對不同情節(jié)和結(jié)局的對比，引導學生發(fā)表自己的觀點，相互交流意見，并就續(xù)寫文章涉及的一些重要話題進行深入討論。該討論環(huán)節(jié)與平行病歷的討論環(huán)節(jié)相似，在平行病歷書寫完成后，一般也要組織討論，在討論課上學生分享各自的病例及故事并進行討論。在讀后續(xù)寫的討論環(huán)節(jié)中，因為每位學生都對文章進行了續(xù)寫，在續(xù)寫過程中都對文章涉及的相關(guān)命題進行了思考，并做出了自己的選擇，所以，在對這些問題進行討論時，學生會有更強的參與感。

通過討論，學生能獲得故事發(fā)展的更多可能性，并可獲得觀察同一現(xiàn)象、解決同一問題的不同角度和觀點，對相關(guān)命題也會有更深入的思考。在討論后，教師可以讓學生對自己的續(xù)作進行進一步的完善和修改。此外，還可要求學生對續(xù)寫材料進行完整重述，并可以進行轉(zhuǎn)換視角練習，讓學生另選視角來重述文章，這樣能進一步加強學生反思性寫作技能。

4 讀后續(xù)寫教學案例分析

下面以一次讀后續(xù)寫任務為例來分析該方法在敘事醫(yī)學教學中的應用。在讀后續(xù)寫概述課后，筆者為學生安排了一次續(xù)寫任務。該續(xù)寫任務的材料選自文章《心的選擇》(DecisionsoftheHeart)[10]，該文章故事性強，且主題涉及臨床決策、患者生存質(zhì)量及臨終關(guān)懷等問題，立意深刻，引人思考，十分適合用作培養(yǎng)敘事能力的讀后續(xù)寫材料。所以筆者根據(jù)續(xù)寫任務需要把文章改編成續(xù)寫材料，供學生進行續(xù)寫。

文章以第一人稱的口吻展開，敘述了自己90歲的老母親，患有中風，身體一側(cè)癱瘓，講話不清，這種情況已經(jīng)持續(xù)兩個多月了。在最近的一次檢查中，醫(yī)生又發(fā)現(xiàn)她的肺部出現(xiàn)了感染。醫(yī)生告訴“我”，母親可能永遠不會康復了，現(xiàn)在有兩個選擇：一是用藥物治療肺部感染，如果治療效果好，她可能可以恢復到感染前的狀態(tài)，但以后很可能會出現(xiàn)其他感染。第二種選擇是停止用藥，停藥后她可能在三四天后就會去世，但是可以用止疼藥減少她的痛苦，讓她舒服地度過最后幾天。在說明了情況之后，醫(yī)生希望“我”盡快做決定。續(xù)寫材料在此處結(jié)束，學生需要續(xù)寫后面的內(nèi)容。

在對學生續(xù)作進行評閱后，筆者發(fā)現(xiàn)學生都根據(jù)自己的想法和思考做出了抉擇，續(xù)作出現(xiàn)了多種情節(jié)發(fā)展和故事結(jié)局。

大部分學生在寫作過程中都能設身處地地進行感受和思考，從作者的角度推進故事的發(fā)展。很多學生續(xù)作開頭都描寫了當“我”聽到醫(yī)生的話之后的心情，例如，“我聽到這個消息后陷入了悲傷”，“一時喘不過氣來”，“我特別難過”，“我心情很復雜”，“心里像壓了一塊大石頭”，“好像有人塞給我一把手槍，問我要不要朝媽媽開槍，幫她結(jié)束痛苦”，“我感到非常地無助”，“這對我是一個十分艱難的決定，我覺得我身上有重大的責任”。

很多續(xù)作不僅寫了“我”的狀態(tài)，還描寫了母親的狀態(tài)，并加入了“我”和母親之前相處的一些回憶，以及母親對“我”說過的話等。在描寫“我”與母親交流的情節(jié)時，有的選擇對母親隱瞞病情，安慰母親，給其以希望。有的選擇告訴母親真實情況，征求母親的意見，并通過母親的話來表達其此時的意愿和想法。除了對患者的描寫，在一些續(xù)作中，對醫(yī)生的描寫也占了相當?shù)钠缬欣m(xù)作寫到“我”去尋求醫(yī)生幫助，希望醫(yī)生能提供一些專業(yè)的建議。續(xù)作通過對母親和醫(yī)生的描寫，表達了患者的意愿以及醫(yī)生的看法，體現(xiàn)了患者意愿和醫(yī)生專業(yè)建議的重要作用，及對患者家屬決定的重大影響。

在做選擇時，大部分學生選擇了繼續(xù)治療，盡量延長母親的生命并在續(xù)作中闡述了理由，其中包括“她是我的母親，無論如何我都希望她活下去”，“我不能剝奪母親的生命，那樣的話我就不是一個好兒子”，“我想要媽媽繼續(xù)活下去，我覺得她肺部的感染能被控制住，我要進行積極的治療，不放棄任何希望，即便她身體一側(cè)不能動了，我會給她最好的照料，她會好起來的”，“我不能放棄媽媽”“如果放棄治療，我今后的每一天都會感到內(nèi)疚”，“我相信醫(yī)生會給她最好的治療，我也會給她最好的照料，多一些耐心，媽媽或許會好起來”。也有的學生選擇不再治療感染，他們寫道“媽媽已經(jīng)走過了一段漫長的人生旅程，該是時候休息一下了”，“我看著媽媽的眼睛，我知道她經(jīng)受不住這樣的折磨了，在生命的最后，她不應忍受這般的痛苦”。

續(xù)作的故事結(jié)局也各不相同，有的續(xù)作中母親在積極治療后還是去世了，有的續(xù)作中母親在治療后，慢慢恢復到以前的狀態(tài)，還有的續(xù)作中出現(xiàn)了奇跡，母親在精心的治療和照料下，身體漸漸好了起來。在選擇不繼續(xù)治療的續(xù)作中，“我”在醫(yī)院一直陪著母親，度過了最后幾天，母親走得平靜而安詳。“我”帶母親回到了家，回到了她最熟悉的地方。無論最后的結(jié)局如何，在續(xù)作中，大部分學生都寫道了對母親的照料和護理，這體現(xiàn)了他們對病人護理及臨終關(guān)懷等現(xiàn)實問題的關(guān)照和思考。

在續(xù)作評閱完成后，教師在討論課上對續(xù)作進行了講評并組織學生對本次續(xù)寫進行了討論。教師安排部分學生分享續(xù)作，并組織學生相互交流。通過講評和討論，學生獲得了更多的視角，并對病人生存質(zhì)量、臨終關(guān)懷等問題有了更深入地思考。在討論完成后，筆者要求學生任選視角對作品進行完整的重述，以進一步訓練學生的反敘事性寫作能力。

5 讀后續(xù)寫在敘事醫(yī)學教學中的局限性

需要指出的是，在目前針對醫(yī)學生的讀后續(xù)寫教學實踐中，很多續(xù)寫材料都節(jié)選自醫(yī)學體裁文學作品，選自真實臨床病例的材料相對較少，文學作品中的相關(guān)醫(yī)療情境與我國臨床實際還有一定的差異，這不利于學生今后的敘事醫(yī)學實踐。所以，在今后的續(xù)寫訓練中，應盡量擴大選材范圍，盡量多地選取一些來自臨床實踐的真實案例，為學生敘事技能訓練提供更貼近臨床實際的練習情境。

此外，讀后續(xù)寫任務在醫(yī)學生敘事能力培養(yǎng)的初級階段，如在相關(guān)語言文學“打底課”中和初級的敘事醫(yī)學課程中，可以作為一種培養(yǎng)醫(yī)學生的基本敘事技能，尤其是敘事性寫作技能的訓練方法。但是，在敘事能力培養(yǎng)的高級階段，如臨床敘事醫(yī)學實踐階段，讀后續(xù)寫任務的應用范圍就十分有限了。在這個階段，醫(yī)學生不僅要有基本的敘事性寫作技能，還要有更高的筆力與境界，對患者有更多、更深入的關(guān)照，而這些需要大量的專門訓練和敘事醫(yī)學實踐。

6 結(jié)語

在醫(yī)學教育培養(yǎng)體系中，應充分重視學生敘事能力的培養(yǎng)，并從醫(yī)學教育的基礎課階段就開始敘事能力的培養(yǎng)，循序漸進地提高學生敘事能力。

在敘事能力培養(yǎng)過程中，要重視基礎性敘事技能的培養(yǎng)，而讀后續(xù)寫法就是一種訓練醫(yī)學生敘事技能的有效途徑。讀后續(xù)寫能提高學生的敘事性閱讀和寫作能力，培養(yǎng)學生的關(guān)注力、感受力、共情力，并最終提高學生的敘事能力。該教學方法既能應用于專門的敘事醫(yī)學課程和教學項目，又能應用于相關(guān)的基礎性課程或“打底”課程，在敘事能力培養(yǎng)過程中有著十分廣闊的應用前景。