馬寶育 馮 浩 劉 婕 張志浩 張 蕊

隨著環(huán)境、衛(wèi)生、飲食中不健康因素的影響，人類的疾病充滿了復雜性、動態(tài)性和模糊性，手術麻醉中患者的合并癥增多，特別是非顯性表現(xiàn)的潛在疾患使得患者圍手術期的風險顯著增加。醫(yī)學科技的不斷發(fā)展和先進醫(yī)學設備的應用使麻醉醫(yī)師可以在各種監(jiān)測指標全面豐富的情況下更好地處理非顯性問題，但各種復雜臨床信息的積累會導致加工負荷過大，引起認知繁忙[1]，從而影響麻醉醫(yī)師對患者危急情況的及時救治。

麻醉危機[2]的產生具有突發(fā)性、復雜性、不確定性，尤其對于危重和疑難患者的手術麻醉，經常要求麻醉醫(yī)師在短時間內迅速做出符合患者病情甚至關乎患者生命的臨床決策。此時，麻醉醫(yī)師必須善于運用分析性思維和非分析性思維來構建和描述患者復雜且動態(tài)化的病情狀況。臨床麻醉決策制定的急迫性需要麻醉醫(yī)師具備分析決策能力的同時，亦要具備直覺決策(intuitive decision-making)能力[3]。

1 麻醉方案制定的一般過程——邏輯分析決策

麻醉醫(yī)師在手術麻醉前常規(guī)對患者進行訪視，這有助于個體化麻醉方案的制定。訪視中，麻醉醫(yī)師在可利用整合模型的情境下對患者所有臨床資料進行分析、整合，選擇安全性和期望值最佳的麻醉方案。

邏輯分析決策強調進行決策時需要做到邏輯性、標準性和規(guī)范性。麻醉方案的邏輯分析決策程序為：接受手術麻醉任務-術前訪視獲取臨床信息-根據臨床信息進行任務分析-擬定可行性麻醉方案-各麻醉方案分析比較-決定安全有效方案。此程序可以幫助麻醉醫(yī)師用符合常規(guī)邏輯的規(guī)范化程序來處理問題，是麻醉醫(yī)師必須具備的基本專業(yè)素養(yǎng)。

2 麻醉危機管理的特殊過程——直覺決策

臨床麻醉過程中可能會因為各種未知的原因，導致術中患者狀況突然惡化，出現(xiàn)麻醉緊急情況，嚴重威脅患者的生命健康，此時需要麻醉醫(yī)師運用技術能力與非技術能力及時地對危機做出應對策略。麻醉危機的發(fā)生發(fā)展不是隨機的，而是來源于潛在性問題，優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師往往具備預警能力，當患者病情在隱性階段和初期表現(xiàn)時便能夠敏銳地感受到危機的來臨(直覺)，并能做出及時有效地預防處理，避免不良結果的產生[4]。直覺能力的形成建立在一定的專業(yè)知識和分析決策能力基礎之上，那么如何更好地形成直覺，需要了解什么是直覺思維?其特點是什么?直覺思維如何在臨床麻醉危機決策中發(fā)揮作用?

2.1 直覺與直覺思維

直覺(intuition)是未經邏輯推理而得到的認知，是一種經驗，也是一種方法[5]。直覺思維不同于邏輯推理對事物的演繹，而是通過一種跳躍式思維，在主體意識不到過程和環(huán)節(jié)的情況下直接識破事物的可能本質。直覺思維是一種非技術性能力[6]，是一種科學的決策方法，它具有整體性、簡約性、或然性、創(chuàng)造性等特點[7]。

2.2 決策判斷模型

近年來，認知心理學家廣泛認為，決策判斷的產生依賴于雙加工理論，該理論是由基于直覺的啟發(fā)式系統(tǒng)(heuristic system)和基于理性的分析式系統(tǒng)(analysis system)組成，分別稱為直覺系統(tǒng)和分析系統(tǒng)[8]。

2.2.1 雙系統(tǒng)模型

Hogarth[9]的雙系統(tǒng)(deliberate-tacit system,DTS)模型認為決策行為由精細加工系統(tǒng)(deliberate system,DS)即分析系統(tǒng)和內隱加工系統(tǒng)(tacit system,TS)即直覺系統(tǒng)共同作用形成。見圖1。

注：圖中虛線矩形代表TS，實線矩形代表DS

在DTS模型下，外來刺激經過確認加工后通過不同的心理加工方式引導決策者產生不同的決策行為。當TS起主導作用時，刺激信息被決策者無意識地存貯在長時記憶中作為知識背景，在相應知識背景下，做出快速的行為傾向。DTS模型下的直覺決策方式反映了內隱學習[10]的本質特點，麻醉醫(yī)師工作經驗的積累便是在長時記憶中不斷增加麻醉學專業(yè)相關理論和知識，從博學中提高直覺決策能力。例如，在手術過程中遇到血壓升高，快速判斷是否存在麻醉過淺、手術刺激；遇到血壓降低，快速判斷是否存在麻醉過深、血容量不足；遇到低氧血癥，快速判斷是否存在氣體調節(jié)不當、患者肺部疾患。當DS起主導作用時，決策者有意識地進行分析推理以選擇合適的決策行為。例如，在發(fā)生麻醉術后蘇醒延遲時，首先需要分析排除是否為麻醉藥物的殘余作用，進而再分析是否存在內環(huán)境紊亂、低體溫、低血壓等情況，通過逐步分析，明確蘇醒延遲的原因，才能盡早進行對因處理，積極促進患者蘇醒，積極改善預后。在大多數(shù)情況下DS與TS相互作用，當TS的決策不能解決問題時，DS會引導決策者進行相應的糾正，做出更符合當時情境的決策行為。例如，廣泛前壁、側壁、下壁急性心肌梗死患者因急腹癥入院，患者輔助檢查腹部平片發(fā)現(xiàn)游離氣體，根據輔助檢查與臨床表現(xiàn)，麻醉醫(yī)師會在DS引導下做出消化道穿孔的初步診斷，進行相應的術前準備，有經驗的麻醉醫(yī)師會調動TS進行糾正，調整DS做出的錯誤決策，常規(guī)進行急診心電圖、心肌壞死標志物檢查，確認是否為簡單的消化道穿孔診斷，預防惡性危機事件的發(fā)生發(fā)展，減小因為直覺決策帶來的認知偏差。

Hogarth的 DTS模型在揭示TS與DS在決策中的作用與機制的同時，闡明了兩大系統(tǒng)作用的交互性，重點指出內隱知識的掌握和不斷積累會大大提高直覺決策的正確性與快速性，強調內隱學習能力的重要性。

2.2.2 再認-啟動決策模型

相對于DTS模型，Klein[11]的再認-啟動決策(recognition-primed decision,RPD)模型則更加突出經驗和模式匹配在直覺決策中的重要地位。RPD模型主要有兩大步驟：再認(recognition)和心理模擬(mental simulation)。再認需要直覺系統(tǒng)的參與，心理模擬則需要分析系統(tǒng)的參與。

面臨突發(fā)狀況時，決策者會通過再認方式來評估當前情境是否了解(經驗)，無意識地從以往的經驗中尋找不同的要素來幫助決策者理解當前的情境(模式匹配)，形成能夠解決當前問題的初步方案。通過快速再認之后決策者會結合當前情境中的線索來模擬演練初步方案的可取性以及該方案的預期效果、不良反應等，并進行相應調整(心理模擬)，最終產生滿意的決策方案[12]。心理模擬是有意識地通過專業(yè)知識來進行分析判斷，是對模式匹配的良好補充，兩者缺一不可。

在手術麻醉過程中遇到心搏驟停時，通過非分析性系統(tǒng)做出的第一反應是進行心肺復蘇，同時有經驗的麻醉醫(yī)師會通過模式再認，尋找長時記憶中存在的相似手術麻醉情境，提取不同的要素(低血容量、低氧血癥、低體溫、高鉀血癥、手術牽拉、麻醉藥物過量、心肌梗死)，并選擇與當前情境最為相關的要素做出對因處理。麻醉醫(yī)師提取要素的能力來自于臨床經驗和模擬訓練，例如，在背景知識中存在關于心搏驟停表征與高鉀血癥要素之間的聯(lián)系，才能針對高鉀血癥這一具體病因做出最正確的搶救措施，而不是只進行胸外按壓、氣道控制、靜脈通路建立、快速除顫等對癥搶救措施。在實際應用中，由于存在個體差異性、要素組合不完全、偏離正確方向等情況，例如，把低血容量情境下的心臟驟停錯誤地匹配到麻醉藥物過量，簡單減輕麻醉深度不能良好地解決問題，麻醉醫(yī)師會通過初步方案的治療效果得到反饋信息，做出補充血容量的相應調整，這類似于分析系統(tǒng)對直覺系統(tǒng)的監(jiān)督糾正作用。

Klein的RPD模型揭示了基于經驗的專家直覺在決策判斷中的重要作用，強調專家直覺思維的有效性和正確性，同時也指出模擬訓練和臨床實踐的重要性。

2.3 直覺決策在臨床麻醉危機決策中的應用

在臨床麻醉危機決策中，麻醉醫(yī)師面臨的問題是動態(tài)的環(huán)境、時間的壓力、潛在的風險、復雜的狀況，在進行具體決策時選擇邏輯分析決策還是直覺決策取決于麻醉醫(yī)師的工作經驗以及處理問題的時間和患者信息的可利用性。當醫(yī)師有充分的時間和足夠真實的臨床信息在各種可行性方案中進行抉擇時，需要更好地利用邏輯分析能力；而當出現(xiàn)麻醉危機，時間緊迫、信息匱乏、信息混亂時，需要更好地運用直覺思維，更快地識破復雜病情背后的關鍵點，有條不紊地處理麻醉危機。

麻醉醫(yī)師處理臨床發(fā)生率極高的嚴重創(chuàng)傷事件會充分運用到直覺思維。例如，中年男性患者因車禍傷入院，入院查體發(fā)現(xiàn)肋骨多發(fā)性骨折，雙下肢嚴重擠壓性損傷，雙側小腿腫脹。患者嗜睡狀態(tài)，面色蒼白，心率135次/分，血壓91/63mmHg，呼吸28次/分，血氧飽和度(SPO2)93%，急診血常規(guī)(hemoglobin,Hb)81g/L。急診手術，入室常規(guī)監(jiān)測，立即面罩吸氧并泵注去甲腎上腺素，開放雙上肢靜脈通路，緊急備血，快速輸注晶體、膠體液補充血容量。腹部超聲提示飽胃狀態(tài)，局部麻醉下清醒插管，手術開始后患者持續(xù)性低血壓，急診血氣監(jiān)測，快速輸血補液的同時給予葡萄糖加胰島素、5%碳酸氫鈉、利尿劑。手術過程中持續(xù)泵注去甲腎上腺素維持血壓，叮囑外科醫(yī)師尋找潛在出血點，發(fā)現(xiàn)胸腔積血，進行手術止血，術后帶管進入ICU進行監(jiān)護處理。在該病例中患者血壓未發(fā)生下降之前麻醉醫(yī)師便直覺到危險的來臨，在直覺思維的作用下做出吸氧、備血補液、血管活性藥物處理，有效預防持續(xù)性低血壓狀態(tài)。同時會通過模式匹配方式意識到車禍傷患者飽胃情況的存在，給予腹部超聲檢查、清醒氣管插管處理。此時手術過程中仍然發(fā)生了持續(xù)性低血壓，麻醉醫(yī)師會對直覺思維下做出的初步方案進行調整，結合多種相關線索(肋骨多發(fā)骨折、雙下肢擠壓傷)直覺到高血鉀、酸中毒、潛在出血點的存在，并給予降鉀糾酸處理。該病例的關鍵點是低血壓表征下的潛在出血點、雙下肢損傷表征下的高血鉀，若在該病例中麻醉醫(yī)師只通過簡單的補液治療而未發(fā)現(xiàn)病情的內在本質，患者很可能會發(fā)展為持續(xù)性休克，甚至死亡。而經驗豐富的麻醉醫(yī)師會通過良好的直覺思維認識到未知的風險，做到了盡早處理，減少了惡性事件的發(fā)生發(fā)展。

當然，在進行危機決策時不能將邏輯分析決策與直覺決策割裂開來，應該考慮兩種決策方式的交互性以及互補性[13]，運用直覺思維的同時，不能讓直覺思維陷入思維定式的僵局。在臨床實踐中，不能簡單地把危機情況表征與某一具體要素直接聯(lián)系，要認識到多種要素之間的整合性，患者發(fā)生的危機情況通常是多因素的，利用直覺思維找到關鍵因素的同時，運用邏輯思維進行監(jiān)督和補充，提高臨床決策精準性。

3 麻醉醫(yī)師直覺決策能力的培養(yǎng)

直覺思維是實踐的產物，認知心理學等相關專業(yè)對直覺思維的研究已經證明通過后天培養(yǎng)可以提高直覺思維。同時，培養(yǎng)麻醉醫(yī)師的直覺思維也是提升麻醉醫(yī)師多元化臨床決策能力[14]的一種有效途徑。

3.1 學會像麻醉專家一樣思考

專家擁有豐富的臨床經驗，對患者有更明晰的判斷能力，可以通過模式再認做到風險識別、危機預防。相比于專家思維，年輕麻醉醫(yī)師缺少提綱挈領的整體性思維。

年輕麻醉醫(yī)師進行臨床決策時通常會面臨同樣的困境：接受手術麻醉任務后根據邏輯思維決策擬定多個麻醉方案，從多個角度反復考慮方案的優(yōu)劣，過于關注局部問題，不能整體感知當前情境，導致認知負荷繁重。而專家思維是去除干擾性的臨床信息，抓住問題的主要矛盾，在了解周圍工作環(huán)境和可用資源后專注于關乎患者安全性的基本信息，深入地思考適合于當前情境的實際方案。培養(yǎng)像專家一樣迅速形成實際方案的決策能力，可以幫助年輕麻醉醫(yī)師減少認知負荷和心理壓力，運用有限的心理資源保證患者手術麻醉的安全。

3.2 增加應急處理課程和臨床訓練

麻醉醫(yī)師對面臨情境的了解程度與直覺決策的正確程度顯著相關。年輕麻醉醫(yī)師依賴直覺進行判斷決策時容易產生認知偏差，需要反復的臨床訓練來減少直覺決策誤差。

麻醉學領域面臨的高壓力、強應激環(huán)境，要求麻醉醫(yī)師在危急情況下要管理好自己和周圍環(huán)境，那么在制定培訓計劃時需要主動設計常見臨床危急情景處理課程，并進行重復性的訓練，做到及時回顧和反饋總結，為臨床危機處理時的模式匹配能力奠定基礎。以麻醉危機處理課程中的氣道管理為例，常規(guī)氣管內插管等氣道管理培訓的基礎上，通過氣道管理技術醫(yī)學模擬、臨床病例討論、困難氣道情景再現(xiàn)等方式模擬突發(fā)困難氣道的高難度環(huán)境和臨床狀況，培訓麻醉醫(yī)師習慣于在患者狀況復雜的情境下進行快速決策。通過不同情境下的臨床訓練、演繹討論和總結回顧使麻醉直覺決策成為一種本能反應。在訓練過程中給予被訓者及時有效地評估和反饋，使被訓者認識到自己的薄弱點，進行強化和糾正，可以提高被訓者深入學習與思考的能力，鍛煉內隱學習能力。

然而，還有一點需要指出：當出現(xiàn)麻醉危機時，麻醉醫(yī)師會產生恐懼、緊張等不良情緒，增加決策偏差的發(fā)生。因此，在訓練中應該進行高仿真的模擬，在臨床工作中增加危機情境的參與，有意識地加強麻醉醫(yī)師的心理承受能力，學會主動適應、主動調控，減少情感、元認知等因素對直覺決策的不良影響。

3.3 儲備臨床情景材料

直覺思維離不開直接的感性材料和間接的理性材料，除了重視麻醉醫(yī)師直接經驗的培養(yǎng)外，還應該加強他們對已有的臨床經驗的學習和消化，提高內隱學習效果，使麻醉醫(yī)師通過對臨床情景材料的學習在大腦中儲存豐富多樣的臨床麻醉經驗。直覺思維的創(chuàng)新性就在于善于綜合利用經驗教訓，集思廣益，進行類比推理，總結歸納，避免思維定勢。在臨床實踐中，麻醉醫(yī)師面對突發(fā)狀況時便可以從大腦儲存的情景資源中提取不同的背景要素進行加工、整合，形成一個全新的綜合模式來解決當前的新問題，并不斷加強對相關情景的熟悉度與掌握度。這樣，既可以加強臨床麻醉醫(yī)師對記憶中臨床模式的再認知能力，也可以加強其利用已儲備的臨床情景資源解決新問題的能力。

3.4 營造良好的教學氛圍

在直覺思維培養(yǎng)中反饋的性質是十分重要的，“善良”(kind)的學習環(huán)境可以提供及時而準確的反饋，在良好的反饋下，精細加工系統(tǒng)會提高直覺決策的正確性。在教學中需要創(chuàng)造包容直覺決策的環(huán)境和氛圍，提高麻醉醫(yī)師的觀察力和思考力，鼓勵麻醉醫(yī)師創(chuàng)造性制定麻醉方案，培養(yǎng)麻醉醫(yī)師的競爭意識，為麻醉醫(yī)師直覺決策能力的培養(yǎng)提供更大的發(fā)展空間。例如，實行青年醫(yī)師導師制，鼓勵年輕麻醉醫(yī)師分享手術麻醉方案，高年資麻醉醫(yī)師一對一進行點評改正，提出建設性意見，使其獲得良好反饋，降低其自我調整和自我推翻的難度，發(fā)展其遇到相似情境時的直覺推理能力；鼓勵科室人員相互交流學習臨床情景資源，增加臨床情景資源的積累；鼓勵每位麻醉醫(yī)師在臨床麻醉時建立合理的期望值，從而使其對信息的洞察力產生正面影響，減少認知負荷，提高關注度。

4 總結和展望

臨床工作中，為了更好地保障患者的生命安全，提高患者的后期生存質量，麻醉醫(yī)師必須重視臨床決策中的直覺決策。從某種角度可以認為直覺等同于特殊的麻醉技能，具有科學性和可塑性。但是無論是Hogarth的DTS模型，還是Klein的RPD模型中的直覺決策在根本上都是專家直覺，均需要大量的經驗為理論基礎。對于直覺思維的培養(yǎng)重點就在于如何短時間內最有效地幫助麻醉醫(yī)師掌握麻醉領域內盡可能多的麻醉經驗。

認知心理學所提出的直覺思維并非對危機情況的草率處理，它是對有限心理資源的克服手段，是值得肯定的，那么進一步的研究需要表明：該如何更好地利用直覺思維？如何塑造熟練的直覺本能，使其在麻醉危機管理中發(fā)揮重要作用？