王國(guó)福 鐘旭光 林耀新 羅津奇

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科 528000

顳葉癲癇是外科手術(shù)干預(yù)效果較好的癲癇類型，手術(shù)治療的癲癇控制率高達(dá)70%～90%，然而，仍有20%～30%的患者在術(shù)后出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)。顳葉癲癇術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)相關(guān)因素已有很多文獻(xiàn)報(bào)道，但對(duì)術(shù)后抗癲癇藥物減停的指征研究較少且存在很多爭(zhēng)議，沒(méi)有統(tǒng)一的術(shù)后減停藥共識(shí)。本文對(duì)2013年1月—2018年6月期間38例顳葉癲癇手術(shù)患者術(shù)后減停藥標(biāo)準(zhǔn)選擇為隨訪無(wú)癲癇發(fā)作(主觀指標(biāo))且藥物治療直至視頻腦電圖癲癇樣放電消失(客觀標(biāo)準(zhǔn))，現(xiàn)將按照這種治療方式的患者隨訪情況進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2018年6月在我院確診為藥物難治性顳葉癲癇并行手術(shù)治療且手術(shù)后能夠按時(shí)復(fù)查，并能夠收集到完整的術(shù)前及術(shù)后資料的患者38例。其中男24例，女14例；起病年齡1～48歲，平均起病年齡23.8歲；左側(cè)17例，右側(cè)21例；病程3個(gè)月～26年，平均病程7.29年，術(shù)前1年內(nèi)癲癇發(fā)作頻率為數(shù)次/每月～10 余次/每天不等；癲癇發(fā)作類型依照國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的分類指南，其中單純部分性發(fā)作5例，復(fù)雜部分性發(fā)作26例，部分繼發(fā)全面發(fā)作13例；術(shù)后病理報(bào)告提示海馬硬化21例，顳前葉腫瘤2例，海綿狀血管瘤4例，皮質(zhì)發(fā)育不良26例，其中FCDⅡa 14例，F(xiàn)CDⅠb 2例，F(xiàn)CDⅠc 5例，可疑FCD 5例。

1.2 影像檢查 術(shù)前所有患者均常規(guī)進(jìn)行GE MRI 3.0T掃描，掃描序列未T1，T2及T2Flair，全部患者進(jìn)行PET-CT檢查。

1.3 腦電圖檢查 術(shù)前所有患者都進(jìn)行：(1)長(zhǎng)程視頻腦電圖24～96h，捕捉到患者的慣常發(fā)作；(2)立體定位腦電圖(SEEG)檢查：電極置入后捕捉到患者2～3次慣常發(fā)作；(3)能明確發(fā)作起始于一側(cè)顳前葉或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)；(4)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腦電圖和核磁共振，此后半年復(fù)查1次腦電圖；陽(yáng)性：癲癇樣放電(存在棘波或棘慢波)；陰性：無(wú)癲癇樣放電。

1.4 手術(shù)指征和方法 經(jīng)多學(xué)科術(shù)前評(píng)估，包括發(fā)作期癥狀定位、神經(jīng)影像檢查(MRI及PET/CT)和發(fā)作期視頻腦電圖(頭皮腦電圖及SEEG)檢查，三方面一致符合同一側(cè)顳葉則確定手術(shù)。手術(shù)方式：術(shù)中皮層電極監(jiān)測(cè)，行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除。

1.5 術(shù)后藥物治療 手術(shù)3個(gè)月以后進(jìn)行首次腦電圖復(fù)查，之后每半年復(fù)查1次，根據(jù)腦電圖檢查結(jié)果作為藥物調(diào)整依據(jù)，若腦電圖陽(yáng)性則將常規(guī)抗癲癇藥按照說(shuō)明書(shū)加到最大劑量，復(fù)查腦電圖如果不能控制發(fā)作，則增加一種抗癲癇藥物，直至無(wú)臨床發(fā)作且腦電圖癲癇樣放電消失，再逐漸減量抗癲癇藥物，并繼續(xù)隨訪。

1.6 隨訪與預(yù)后評(píng)估 患者均行門診隨訪，術(shù)后均按計(jì)劃規(guī)律隨訪。按Engel分級(jí)評(píng)價(jià)預(yù)后：Ⅰ級(jí)：發(fā)作完全消失或僅有先兆；Ⅱ級(jí):極少發(fā)作，發(fā)作頻率≤3次/年；Ⅲ級(jí)：發(fā)作明顯改善，減少率≥75%；Ⅳ級(jí)：發(fā)作無(wú)明顯改善，減少率<75%。

2 結(jié)果

隨訪最短1年，最長(zhǎng)5年，平均3年，末次隨訪癲癇控制情況到達(dá)EngelⅠ級(jí)36例，占94.7%；Ⅱ級(jí)1例，占2.63%；Ⅲ級(jí)0例；Ⅳ級(jí)1例，占2.63%；末次隨訪視頻腦電圖正常34例，占89.47%。

3 討論

顳葉藥物難治性癲癇患者進(jìn)行外科手術(shù)治療是有效的治療辦法。José F等學(xué)者的一項(xiàng)多中心長(zhǎng)期回顧性研究中，3 895例顳葉癲癇患者通過(guò)顳葉切除，66%的患者達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)癲癇發(fā)作，其余患者的62.7%的發(fā)作減少95%[1]；Wiebe等報(bào)道，前顳葉切除術(shù)后1年，僅有58%的患者無(wú)復(fù)發(fā)，有很多因素影響顳葉癲癇手術(shù)療效，如病程過(guò)長(zhǎng)、遠(yuǎn)隔致癇灶的形成等。某學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)包含180例癲癇術(shù)后患者長(zhǎng)期隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后繼續(xù)常規(guī)服藥組、減藥組與術(shù)后停藥組三組之間在術(shù)后4年后癲癇無(wú)發(fā)作率方面不存在差異，且減藥組與常規(guī)服藥組癲癇無(wú)發(fā)作率無(wú)明顯差異，癲癇減藥組2年內(nèi)隨訪可見(jiàn)3%～4%的復(fù)發(fā)率，與常規(guī)服藥組無(wú)明顯差異，停藥組則僅14%～36%患者術(shù)后無(wú)發(fā)作，停藥2年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]；這項(xiàng)研究推薦患者適合于術(shù)后規(guī)范減藥，并于術(shù)后4～5年期間復(fù)查腦電圖后停藥。對(duì)于癲癇術(shù)后停藥的最佳時(shí)機(jī)尚未有明確結(jié)論。然而，由于是否存在癲癇發(fā)作的判斷是建立在患者及其家屬的主觀判斷基礎(chǔ)上，考慮到顳葉癲癇患者記憶障礙較多，且很多發(fā)作為非驚厥樣表現(xiàn)、情感或體驗(yàn)性癥狀，容易漏報(bào)發(fā)作，使一部分發(fā)作仍未控制的患者及其家屬因?yàn)闆](méi)有意識(shí)到發(fā)作而提供錯(cuò)誤信息，進(jìn)行了錯(cuò)誤性提前停藥，出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)率高而降低手術(shù)療效，因而不同中心之間報(bào)道預(yù)后差異很大[3]。

除了主觀指標(biāo)的上述不確定性之外，作為客觀標(biāo)準(zhǔn)的腦電圖檢查對(duì)于停藥的預(yù)測(cè)意義也沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)論[4]。在Tang的一項(xiàng)多中心回顧性meta分析中發(fā)現(xiàn)腦電圖對(duì)于預(yù)測(cè)癲癇術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)具有重要意義，腦電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性、慢化、尖峰和波形活動(dòng)，與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯呈正相關(guān)；對(duì)于復(fù)查腦電圖異常尤其是陣發(fā)性異常和慢速及峰波活動(dòng)，AEDs仍需繼續(xù)服用，并根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整[5]。Rathore等一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)癲癇術(shù)后3個(gè)月及1年的腦電圖即可預(yù)測(cè)癲癇術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后，早期的復(fù)查腦電圖對(duì)于停藥沒(méi)有很大的指導(dǎo)意義，早期腦電顯示出的間期癲癇樣放電很可能與AEDs戒斷反應(yīng)有關(guān)，不能作為指導(dǎo)癲癇藥物治療的準(zhǔn)確信息[6]。因此，術(shù)后腦電圖的長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于術(shù)后停藥時(shí)機(jī)選擇就更具有重大的意義。

綜上所述，得出如下結(jié)論，顳葉癲癇手術(shù)的有效性是值得肯定的，顳葉癲癇術(shù)后藥物治療在準(zhǔn)確評(píng)估患者病情為前提的同時(shí)，需要以腦電圖結(jié)果為指導(dǎo)，在患者術(shù)后常規(guī)復(fù)查無(wú)癲癇發(fā)作同時(shí)腦電圖無(wú)間期癲癇樣放電的情況下進(jìn)行減停藥物，可以顯著減少停藥后癲癇復(fù)發(fā)比例。