★ 王玲 韓斯昳 張少云（深圳市中醫(yī)院針灸科 廣東 深圳 518000）

面癱，臨床是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“周圍性面癱”“面神經(jīng)麻痹”，又稱貝爾麻痹，多由面神經(jīng)的炎癥導(dǎo)致的以一側(cè)面部表情肌癱瘓為臨床表現(xiàn)的疾病，是神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病。由于發(fā)病后表現(xiàn)為“口眼喎斜”，既影響口、眼及面部肌肉功能又影響面容，且雖經(jīng)常規(guī)治療仍約有10 %～30 %的患者可遺留不同程度的并發(fā)癥和后遺癥，如聯(lián)帶運動、面肌痙攣、鱷魚淚癥候群等［1］，給患者身心帶來嚴重損害。并發(fā)癥和后遺癥的產(chǎn)生多因面神經(jīng)炎癥損傷過重，未能得到有效治療控制所致。

中醫(yī)辨證施治治療面癱有很大優(yōu)勢，WHO 于1980 年將“面神經(jīng)麻痹”列入針灸治療有效病種目錄中，針刺結(jié)合中藥能有效治療本病已成共識。但進一步提高療效，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生仍是臨床面臨的難題。在中醫(yī)古典文獻中沒有“面癱“病名，多稱“口眼喎斜”或“口僻”,如《靈樞·經(jīng)筋》篇稱“卒口僻,急則目不合”，且古籍中鮮有對本病辨證論治的系統(tǒng)論述。目前臨床上對本病的治療方法很多，但常規(guī)療法多從陽明論治，針刺局部陽明經(jīng)穴為主［2-3］；中藥處方以祛風(fēng)化痰“牽正散”運用最多［4］。筆者在臨床實踐中根據(jù)本病的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)及病因病機分析，結(jié)合經(jīng)脈循行特點及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面神經(jīng)解剖，認為面癱病的發(fā)生為少陽樞機不利，病變部位為少陽經(jīng)脈，運用針灸中藥從少陽論治，早期以疏解少陽經(jīng)脈之邪為主，恢復(fù)期以調(diào)理少陽樞機結(jié)合扶正固本，取得滿意療效，現(xiàn)將思路從以下幾方面總結(jié)如下。

1 面部經(jīng)絡(luò)循行特點

頭面為諸陽經(jīng)之會，手足三陽經(jīng)脈均循行于頭面，但循行路線和具體部位有別，《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈第十》記載如下［5］。

1.1 手足太陽經(jīng)脈在面部的循行路線手太陽小腸經(jīng)脈：“其支者,從缺盆循頸上頰，至目銳眥,卻入耳中；其支者，別頰上抵鼻，至目內(nèi)眥，斜絡(luò)于顴”。足太陽膀胱經(jīng)脈：“起于目內(nèi)眥，上額，交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦……”

1.2 手足少陽經(jīng)脈在面部循行路線手少陽三焦經(jīng)脈：“其支者，從膻中上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至；其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥。”足少陽膽經(jīng)：“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆。其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后；其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽，抵于，下加頰車，下頸，合缺盆?！?/p>

1.3 手足陽明經(jīng)脈在面部循行路線手陽明大腸經(jīng)：“其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出頰口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。”足陽明胃經(jīng)：“起于鼻，交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出俠口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱；其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆”。

從以上手足三陽經(jīng)脈在面部的循行路徑可看出如下特點：太陽經(jīng)行眼額頭正上方為主；少陽經(jīng)行頭面部側(cè)方，布及面頰、顴、目周及銳眥、耳前、耳后及耳中；陽明經(jīng)循行面部正前方、目下方，面頰、口鼻為主。根據(jù)以上經(jīng)脈循行，為經(jīng)絡(luò)辨證提供了正確的定位依據(jù)，少陽經(jīng)和陽明經(jīng)在面部循行范圍較大；太陽經(jīng)僅在目上方及頭巔，在面部占居范圍相對較小。

2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面神經(jīng)的解剖學(xué)分析

面神經(jīng)的走行路徑：面神經(jīng)離腦橋小腦角下緣后，常以單根形式與聽神經(jīng)共同進入內(nèi)耳道。在內(nèi)耳道內(nèi)，中間神經(jīng)與面神經(jīng)運動根合成一干，合干后面神經(jīng)繼續(xù)向前下走行，于內(nèi)耳道底穿過蛛網(wǎng)膜及硬腦膜進入顳骨內(nèi)的面神經(jīng)管，在管內(nèi)先向前及稍向外行，至面神經(jīng)管裂孔處很快轉(zhuǎn)向后外方，形成面神經(jīng)膝，在其前緣為膝狀神經(jīng)節(jié)。面神經(jīng)干至此經(jīng)前庭窗與外半規(guī)管之間，形成一弓狀彎曲向下，在其垂直轉(zhuǎn)折部分出鐙骨肌神經(jīng)至相應(yīng)肌肉。主干繼續(xù)前行過鼓室后壁，在其垂直段的下1/3 分出鼓索神經(jīng)，與舌神經(jīng)相交通。繼續(xù)垂直向下出莖乳孔后，向前內(nèi)分出二腹肌后腹肌支及莖突舌骨肌支支配相應(yīng)的肌肉，并有分支與舌咽神經(jīng)相交通。主干出莖乳孔后向后上方分出耳后支，支配耳后、耳上及枕部肌群，并與迷走神經(jīng)耳支、耳大神經(jīng)及枕小神經(jīng)相交通。主干出莖乳孔后的較大分支向前經(jīng)乳突根部外側(cè)進入腮腺，并在腮腺內(nèi)向中線分叉延伸，最終到達所支配的各各組表情?。?］。

從以上面神經(jīng)的解剖行程可見，面神經(jīng)的走行路線與手足少陽經(jīng)在面部的循行路徑較一致。面神經(jīng)出顱后主干行進在頭面的顳、耳、耳后乳突、腮部，從此再分支出細小支至整個面部表情肌。

3 面癱病的臨床表現(xiàn)及病因病機分析

面癱病發(fā)病前多有感受風(fēng)寒或勞累過度或缺乏睡眠等因素發(fā)病突然，一般無先兆癥狀，常在晨起時發(fā)現(xiàn)有面癱癥狀，多單側(cè)發(fā)病，進展迅速，可在數(shù)小時內(nèi)或1～2 日內(nèi)達到面癱最大程度，表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌癱瘓，口角向健側(cè)歪斜，閉目不能或不緊，額紋消失或變淺，流淚、進食咀嚼障礙.臨床表現(xiàn)雖然以“口眼喎斜”為主訴，但急性期多伴隨輕重不一的患側(cè)頭脹頭痛、耳后疼痛、目赤及視物模糊、口干口苦、脈弦等癥。根據(jù)病情輕重及損傷解剖部位的不同還可出現(xiàn)聽覺過敏、外耳道皰疹及耳鳴耳聾等癥。臨床上將起病1～2 周內(nèi)視為急性期；發(fā)病后2 周～3 個月為亞急性期；發(fā)病后3 個月～2 年為恢復(fù)期；損傷2 年后則進入后遺癥期［6］。面癱病急性期未能痊愈則病程進入恢復(fù)期，臨床表現(xiàn)以面部肌肉松馳，口眼喎斜為主，耳周疼痛、頭痛等癥減輕或消失。

中醫(yī)學(xué)認為本病的發(fā)病病因為絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂?！泵姘c病發(fā)病雖急性起病，但病前多有起居不慎卒冒風(fēng)寒、或近期疲勞過度、或缺乏睡眠等因素，使正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛入中于頭面，使頭面經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，局部經(jīng)筋及肌肉失養(yǎng)，經(jīng)筋失縱不收，肌肉松馳無力，而發(fā)為面癱之病。根據(jù)三陽經(jīng)脈在面部循行路線，少陽經(jīng)脈循側(cè)頭、耳前后、目銳眥及目上，并與陽明相交于面頰，故邪侵少陽，經(jīng)脈郁滯，則口角歪斜、耳后疼痛、頭痛、及耳鳴耳聾等；額上“陽白”穴為少陽膽經(jīng)與陽維脈之會，少陽經(jīng)氣不利故額紋消失目閉障礙；少陽為病，臟腑功能失調(diào)，則可出現(xiàn)口干、口苦、咽痛等癥。總之，本病早期以風(fēng)邪外犯，少陽經(jīng)脈郁滯為主，治當(dāng)疏解少陽經(jīng)脈之邪，治療得當(dāng)將使病情快速得到控制。若病情嚴重隨著病程的繼續(xù)，頭痛及耳后痛等癥可減輕或消失，癥狀以面部肌肉松馳，口眼喎斜等為主，此時外邪漸減，正氣不足，少陽樞機不利，當(dāng)以調(diào)理少陽氣機及扶正固本為主。

4 從少陽論治面癱的具體方案

4.1 急性期主要表現(xiàn)為少陽經(jīng)脈郁滯的癥狀，病屬初期，正邪相爭，病在少陽經(jīng)脈為主。治則以疏解少陽經(jīng)脈之邪，處方以小柴胡湯為主，根據(jù)辨證加減，藥用：柴胡、法半夏、黨參、黃芩、炙甘草、生姜、大棗、羌活、僵蠶 川芎等。針刺選穴及方法：局部取少陽經(jīng)穴配遠部辨證：取風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、頭竅陰、率谷、頭臨泣、陽白、上關(guān)、瞳子髎、聽會等，均取患側(cè)；中渚、外關(guān)、合谷、足臨泣、陽陵泉等穴，取雙側(cè)，常規(guī)針刺法，得氣后留針30 min，隔日或每日1 次，7 次為一個療程。

4.2 恢復(fù)期臨床表現(xiàn)以面部肌肉松馳，口眼喎斜為主，耳周疼痛、頭痛等癥已減輕或消失。治則以調(diào)理少陽三焦兼補益正氣，活血通絡(luò)。中藥選方以小柴胡湯合補中益氣湯加減，藥用：柴胡、半夏、黃芩、炙黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草、大棗、陳皮、升麻、僵蠶、川芎等。針刺選穴及方法：局部取少陽經(jīng)穴為主，配遠部辨證取穴。風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、頭竅陰、率谷、頭臨泣、陽白、上關(guān)、瞳子髎、聽會等，均取患側(cè)；中渚、外關(guān)、曲池、合谷、太沖、足臨泣、陽陵泉、足三里等穴，取雙側(cè)，常規(guī)針刺法，得氣后留針30 min，隔日或每日1 次，7 次為一個療程。

5 病案舉例

病例一：患者曾某某，男，33 歲，2019 年12月2 日初診。主訴：左口眼喎斜一周?，F(xiàn)病史：一周前出現(xiàn)左眼閉合不全，口角向右歪斜，左側(cè)耳后疼痛，曾在外院西藥治療，用激素、維生素等，癥狀未明顯改善?，F(xiàn)癥：左側(cè)面部肌肉酸痛，左耳后隱痛，口角向右歪斜，咀嚼障礙，左眼閉目不緊，流淚，口苦，咽干，大便軟，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑稍數(shù)。查體：左額紋消失，左眼閉合不全，左鼻唇溝淺，口角向右歪斜，不能做鼓腮，吹哨，露齒等動作。左側(cè)耳后乳突下壓痛明顯，四肢肌力正常，病理征（-），在外院行顱腦CT 檢查無異常。

中醫(yī)診斷：面癱；西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎。中醫(yī)辨證：風(fēng)邪外犯，經(jīng)脈郁滯。病位：少陽經(jīng)脈。治則：疏解少陽，祛風(fēng)通絡(luò)。方用小柴胡湯加味：柴胡10 g、法半夏10 g、黨參10 g、黃芩10 g、桔梗10 g、炒僵蠶10 g、甘草5 g、陳皮10 g、川芎10 g，每日1 劑，共7 劑。針刺選穴：患側(cè)：風(fēng)池、翳風(fēng)、上關(guān)、完骨、率谷、頭竅陰、瞳子髎、頭臨泣、陽白、太陽等，用瀉法；合谷、中渚、曲池、陽陵泉、太沖、足臨泣等取雙側(cè)，平補平瀉法，得氣后留針30 分鐘，隔日1 次。經(jīng)首次針刺后，耳后疼痛立即明顯減輕。2019 年12 月10 日復(fù)診，經(jīng)針藥結(jié)合治療后，左耳后及面部疼痛已除，無口苦及咽干，左額紋已出現(xiàn)，口角部肌肉已能運動，但仍較健側(cè)差，無口苦，大便軟，舌淡紅，苔薄白，脈關(guān)微弦。中藥原方加減：柴胡10 g、法半夏10 g、黨參10 g、黃芩5 g、炒僵蠶10 g、炙甘草5 g、陳皮10 g、川芎10 g，白芍10 g、當(dāng)歸10 g，大棗10 g，每日1 劑，共7 劑，針刺選穴及方法同前。

2019 年12 月18 日復(fù)診:口眼喎斜已基本痊愈，但感患側(cè)面部肌肉稍松弛，左側(cè)頭面部時有不適感;舌淡紅，苔薄白，脈關(guān)弦寸弱。擬中藥原方加黃芪30 g,續(xù)服5 劑調(diào)理，停針灸。

按語:該例患者就診時雖已1 周，但臨床表現(xiàn)屬急性期癥狀，患側(cè)口眼喎斜，面部肌肉酸痛及耳后疼痛，口苦脈弦數(shù)，辨證屬風(fēng)邪外侵少陽經(jīng)脈，經(jīng)脈郁滯，予小柴胡湯疏解少陽，加僵蠶、陳皮化痰通絡(luò)；川芎活血祛瘀通經(jīng)；桔梗利咽消腫。針刺局部選用少陽經(jīng)穴風(fēng)池、翳風(fēng)、上關(guān)、完骨、率谷、頭竅陰、瞳子髎、頭臨泣、陽白等，用瀉法以疏通少陽經(jīng)氣郁滯；合谷、中渚、曲池、陽陵泉、太沖、足臨泣等祛風(fēng)清熱，調(diào)理少陽陽明經(jīng)氣。針刺中藥結(jié)合，故取得較好療效。

病例二：患者李某某，男，34 歲，2019 年10月7 日初診。主訴：左耳皰疹后口眼歪斜1 月余?，F(xiàn)病史：1 月前出現(xiàn)耳中皰疹，伴左眼不能閉合，口角歪向右，頭痛耳痛，經(jīng)西醫(yī)西藥治療后，皰疹已消，但口眼喎斜未好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥：左耳鳴，左眼不能閉目，口角向右歪斜，進食咀嚼不暢，左側(cè)面部表情肌松馳，四肢活動可。查體：左額紋消失，左眼閉合不全，左面頰部肌肉松馳不能運動，口角向右歪斜，不能做鼓腮、露齒、吹哨等動作，左耳后乳突后下（風(fēng)池穴）壓痛明顯，四肢活動正常，病理征未引出。曾行頭顱MR 檢查無異常，睡眠可，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。

中醫(yī)診斷：面癱；西醫(yī)診斷：病毒性面神經(jīng)炎。中醫(yī)辨證：熱毒未凈，痰瘀阻絡(luò)。病位：少陽為主兼陽明經(jīng)脈。治則：調(diào)理少陽，益氣通絡(luò)，兼清熱毒。選方用藥：小柴胡湯合補中益氣湯加減：柴胡10 g、法半夏10 g、黃芩10 g、黨參10 g、陳皮10 g、赤芍10 g、白芍10 g、川芎10 g、焦梔子5 g、僵蠶10 g、丹參15 g、炙黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草5 g、升麻5 g，每日1 劑，常規(guī)煎服法，7 劑。針刺選穴：風(fēng)池、醫(yī)風(fēng)、完骨、天沖、率谷、聽會、上關(guān)、下關(guān)、瞳子髎、曲鬢、懸顱、頭臨泣、陽白等取患側(cè)，用瀉法；合谷、中渚、外關(guān)、曲池、陽陵泉、足三里、太沖、足臨泣等取雙側(cè)，平補平瀉。針刺得氣后留針30 min，隔日1 次。

2019 年10 月15 日復(fù)診，經(jīng)服用中藥及針刺后，左側(cè)耳鳴、左耳后不適感已無，面部肌肉已能做運動，口角歪斜減輕，閉目好轉(zhuǎn)，中藥續(xù)原方加活血通絡(luò)之品，桃仁10 g、紅花10 g，針刺續(xù)原法，隔日1 次，并囑配合自身面部表情肌訓(xùn)練，繼續(xù)治療半月后痊愈。

按語:本例患者病情較重，為皰疹病毒感染所致之面神經(jīng)神炎癥，病程已逾1 月，臨床上易遺留后遺癥，患者癥狀除口眼喎斜、面部肌肉松馳外，仍有耳鳴、耳后壓痛等癥，此階段為正氣不足，痰瘀阻絡(luò)，兼有熱毒未凈，病位在少陽陽明，故用小柴胡湯加味疏解少陽兼清余熱，補中益氣湯補益陽明中氣，加桃仁、紅花、川芎、丹參等活血祛瘀通絡(luò)。針刺選風(fēng)池、醫(yī)風(fēng)、完骨、天沖、率谷、聽會、上關(guān)、下關(guān)、瞳子髎、曲鬢、懸顱、頭臨泣、陽白等少陽經(jīng)穴為主，在局部疏通經(jīng)絡(luò)；合谷、中渚、曲池、足三里等穴補益中焦、調(diào)理脾胃；陽陵泉、外關(guān)、足臨泣清泄少陽膽經(jīng)郁熱，太沖為肝經(jīng)原穴，厥陰與少陽相表里，可清肝膽之風(fēng)熱，針藥合用達到理想的治療效果。

6 討論

現(xiàn)代解剖學(xué)證實面神經(jīng)從腦發(fā)出后走行于內(nèi)耳道、顳骨內(nèi)面神經(jīng)管、然后主干在耳后乳突根部穿出，再分支分布于面部肌群，此與少陽經(jīng)循行路徑較一致。手足少陽經(jīng)脈在頭面部循側(cè)頭部、耳周、眼周、及面部，并在面部與陽明經(jīng)相交，面癱病臨床表現(xiàn)的口歪、目不合、耳部疼痛及頭痛等癥與少陽經(jīng)脈循行部位相符合。

中醫(yī)學(xué)認為，口、眼、耳等孔竅是內(nèi)在臟腑精氣所輸注之處，外應(yīng)天地之氣，非表非里，屬半表半里。清代柯韻柏在《傷寒來蘇集》云：“蓋口、咽、目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表處，所謂半表半里也，三者能開能闔，開之可見，闔之不見，恰合樞機之象，故兩目為少陽經(jīng)絡(luò)出入之地，苦、干、眩者，皆相火上走空竅而為病也”，說明了面部孔竅與少陽相關(guān)。對于少陽主病，張仲景在《傷寒論》少陽病提綱中云：“少陽之為病、口苦、咽干、目眩也”“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤”；《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“是動則病耳聾，渾渾焞焞，咽腫喉痹。是主氣所生病者，汗出，目銳眥痛，頰痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛?！闭撌隽松訇柦?jīng)主病可引起的目、耳、咽、口的病變。

面癱的病因為“風(fēng)邪”外襲面部經(jīng)脈所致，雖三陽經(jīng)脈均行于面部，但少陽為三陽之樞，外接太陽，內(nèi)接陽明，由于正氣不足，邪氣外襲則易停留于少陽半表半里；且“風(fēng)邪“與少陽、厥陰風(fēng)木之性相呼應(yīng)，現(xiàn)代人工作生活壓力大，情緒常處于緊張狀態(tài)，常肝膽之氣不疏，少陽經(jīng)氣不利，風(fēng)邪乘虛外襲即易致少陽中風(fēng)。

上述分析為明確面癱的病位在少陽提供了較充分依據(jù)，故治療上當(dāng)從少陽治之。頭面為陽經(jīng)之會，若三陽合病，亦應(yīng)治在少陽，如在《傷寒論》中載有三陽合病治在少陽用小柴胡湯治之的論述［7］。近些年來有文獻報道從少陽論治面癱取得了很好臨床療效［8-9］，但多為面癱急性期報道。路樹超等針刺結(jié)合中藥從少陽論治風(fēng)寒型周圍性面癱，認為面癱的誘因為風(fēng)寒襲絡(luò)，病位在少陽，涉及太陽陽明，治療和解少陽調(diào)和營衛(wèi)，方選柴胡桂枝湯［10］；沈特立等［11］獨取少陽經(jīng)穴治療面癱急性期，與常規(guī)針刺取穴組對照，獨取少陽經(jīng)穴組在療效及縮短療程上均顯著優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示了從少陽論治面癱的臨床療效。筆者臨床體會無論急性期或是恢復(fù)期均可從少陽論治，針刺取局部少陽經(jīng)穴可疏通少陽經(jīng)氣以祛風(fēng)通絡(luò)，中藥選方用小柴胡湯加減可疏解少陽，調(diào)和經(jīng)絡(luò)與臟腑功能，針藥合用達到理想的治療效果。

面癱病從少陽論治將對提高面癱的臨床療效，減少后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生起到積極的作用，也為面癱病的辨證論治提供了一種新的思路，但仍需后續(xù)進一步進行大樣本臨床研究，以形成系統(tǒng)的理論和實踐共識。