申占龍，葉穎江，王杉

北京大學人民醫(yī)院胃腸外科/外科腫瘤研究室/北京市結(jié)直腸癌診療研究重點實驗室 北京 100044

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，目前直腸癌的治療方法很多，包括手術(shù)、放療、化療及靶向治療等，其中根治性手術(shù)切除是直腸癌獲得治愈的主要方法。直腸癌根治性手術(shù)切除總體來講，包括兩大類：經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（anterior resection，AR）和腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）。APR手術(shù)是治療低位直腸癌的主要術(shù)式，并曾在較長一段歷史時期內(nèi)作為所有直腸癌的標準術(shù)式應(yīng)用于臨床。但是隨著外科學者們對直腸病理解剖，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律認識的深入，以及術(shù)前放化療、新設(shè)備和新器械的應(yīng)用，直腸癌保肛率逐漸增加，APR手術(shù)比例逐漸下降，目前僅有20%～30%的直腸癌患者需要進行APR手術(shù)[1]。同時，在外科學、病理學、影像學等多學科專家的共同努力與合作下，APR手術(shù)在二十世紀進入了一個質(zhì)量控制的時代。本文就低位直腸癌APR的研究進展進行述評，以期為臨床實踐提供參考和指導。

1 直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的誕生

早在古埃及和古希臘時期，即有探索痔、肛瘺等直腸疾病治療手段的記載，當時已有40余種治療直腸疾病的藥物，至十五世紀，希臘歷史學家Herodotus[2]通過大量關(guān)于直腸疾病的資料研究得出了一個重要結(jié)論：直腸癌是不可治愈的疾?。≈蹦c癌手術(shù)真正的開創(chuàng)和萌芽始于十八世紀，最初的直腸癌手術(shù)采取經(jīng)會陰或經(jīng)骶入路。1739年，法國醫(yī)生Jean Faget完成了第一例經(jīng)會陰直腸切除手術(shù)，該例患者因在行坐骨直腸窩膿腫引流時發(fā)現(xiàn)了直腸癌穿孔而進行了手術(shù)，但患者最終死亡。第一例成功的經(jīng)會陰直腸切除手術(shù)于1826年由Jacques Lisfranc完成，隨后他在7年間共完成了9例手術(shù)，其中5例獲得成功，其余患者因膿毒癥和二次出血死亡。1874年，Theodor Koccher開展了第一例經(jīng)骶直腸切除術(shù)。1879年，Car Caussenbauer完成了第一例經(jīng)腹切除直腸遠端封閉手術(shù)，1884年Vincent Czerny完成了第一例經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)，但是此時的經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除只是一個手術(shù)路徑，尚無淋巴結(jié)引流的基礎(chǔ)和根治原則。因此，這個階段直腸癌手術(shù)死亡率約20%，復發(fā)率高達80%，3年生存率小于15%[2]。1908年，既是外科醫(yī)生又是病理醫(yī)生的William Ernest Miles在Lancet發(fā)表文章提出直腸癌三個引流方向為向下、向上和向側(cè)方，并提出了Miles手術(shù)原則：直腸腫瘤、乙狀結(jié)腸和淋巴結(jié)需通過聯(lián)合經(jīng)腹和經(jīng)會陰路徑整塊切除，要求結(jié)腸永久造口、切除所有盆腔結(jié)腸、切除髂總動脈以下全部結(jié)腸系膜及至少1英寸寬的兩側(cè)腹膜、清除髂動脈分叉處的淋巴結(jié)和切除包括肛提肌的足夠?qū)挼臅幗M織[3]。Miles手術(shù)的提出使直腸癌復發(fā)率降至29.5%，但是在無輸血和抗生素的年代，該術(shù)式死亡率高達42%，因此Miles手術(shù)原則并未被主流學術(shù)接受，更有學者提出分期手術(shù)的理念[4]。二戰(zhàn)后，隨著輸血技術(shù)、抗生素和麻醉技術(shù)的發(fā)展，Miles手術(shù)死亡率降至9%，并成為當時治療直腸癌的標準術(shù)式。

2 直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的發(fā)展和再認識

在直腸癌手術(shù)發(fā)展史上，Miles手術(shù)最大的功勞是降低了復發(fā)率，但是Miles手術(shù)需要永久性造口，患者術(shù)后生活質(zhì)量差是主要問題。Dukes[5]研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌淋巴結(jié)主要分布在腫瘤周圍和近端，很少向遠側(cè)轉(zhuǎn)移。1948年，Dixon[6]報道了400例經(jīng)腹切除保留括約肌的手術(shù)，死亡率僅2.6%，生存率達64%，至此，越來越多的直腸癌患者開始接受直腸癌保留肛門括約肌手術(shù)。同時，隨著Heald提出TME手術(shù)理念，強調(diào)銳性分離和解剖層面，使保肛手術(shù)進一步朝著更高質(zhì)量發(fā)展。同時，隨著術(shù)前放化療、腹腔鏡、吻合器和超聲刀等新技術(shù)的出現(xiàn)和進步，APR手術(shù)的比例逐漸下降。目前，APR手術(shù)主要適用于腫瘤直接侵犯括約肌或肛提肌，難以獲得安全手術(shù)邊界或完整切除腫瘤時，以及不能保證肛門括約肌功能的患者[7]。但亦有多項研究顯示APR手術(shù)后局部復發(fā)率明顯高于AR手術(shù)，2013年，直腸癌NCCN指南開始指出APR手術(shù)本身具有增加復發(fā)率和死亡的風險[8]。傳統(tǒng)APR手術(shù)環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率在17%～36.5%，術(shù)中穿孔率為14%～16%，而AR手術(shù)CRM陽性率為8%～22%，術(shù)中穿孔率為2.5%～4%，造成傳統(tǒng)APR手術(shù)預(yù)后差的重要原因被認為是經(jīng)腹和經(jīng)會陰路徑交匯處存在“外科腰”，從而導致CRM陽性和術(shù)中穿孔[9]。針對此種現(xiàn)象，2007年，瑞典的Holm[10]提出了柱狀切除的概念，患者采取俯臥折刀位，要求切除足夠的坐骨直腸窩組織、肛提肌和完整的直腸系膜，從而使直腸切除標本成柱狀，此術(shù)式解決了APR存在的CRM陽性率高和術(shù)中其他的一些問題，但是會陰創(chuàng)傷大、切口并發(fā)癥多、會陰操作平面不明確此為術(shù)式主要問題。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，坐骨直腸窩通常無癌轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，多數(shù)患者并無必要切除坐骨直腸窩脂肪。2009年歐洲外科、影像和病理專家共同倡導，會陰手術(shù)建議沿紅黃交界的肛提肌—括約肌外側(cè)平面游離，同時規(guī)定了腹部游離的下界，即：前方到精囊腺或?qū)m頸，后方到骶尾關(guān)節(jié)，側(cè)方到肛提肌起點，并稱為肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE），ELAPE手術(shù)提出了明確的會陰操作平面和腹部解剖邊界，有利于手術(shù)的規(guī)范化和標準化，有利于手術(shù)質(zhì)量控制[11]。因此，筆者認為，APR手術(shù)的發(fā)展是基于歷史時代背景而變革的：Miles手術(shù)時代基于當時直腸癌手術(shù)的高復發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的觀點，著重強調(diào)了徹底清掃淋巴結(jié)和切除足夠的范圍；而柱狀切除術(shù)則基于APR手術(shù)臨床實踐中的問題，強調(diào)消除“外科腰”、降低CRM陽性率和穿孔率；ELAPE手術(shù)則是手術(shù)進入質(zhì)控時代的要求和產(chǎn)物，強調(diào)了明確解剖層面、解剖標志、標準化和手術(shù)質(zhì)量控制。

3 二十一世紀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的新分類和進展

2014年，瑞典外科學家Holm[12]基于會陰區(qū)筋膜、神經(jīng)和血管組成的解剖邊界，提出了直腸癌APR手術(shù)的術(shù)式分類新概念，將APR手術(shù)分為三類：括約肌間APR、肛提肌外APR（即ELAPE手術(shù)）和坐骨肛管間APR。APR術(shù)式分類新概念的提出，使APR術(shù)式分類更明確，對APR手術(shù)的規(guī)范化、標準化以及相關(guān)術(shù)式臨床試驗的開展發(fā)揮了重要作用。

括約肌間APR手術(shù)，主要適用于由于各種原因不宜低位吻合的患者，例如術(shù)前存在大便失禁病史、較高的吻合口漏風險、既往有AR手術(shù)史但因吻合口漏或盆腔膿腫等并發(fā)癥需要切除直腸吻合口者，該類術(shù)式會陰區(qū)缺損小于傳統(tǒng)的APE，可能降低APE術(shù)后會陰區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率。

ELAPE手術(shù)目前主要適用于腫瘤術(shù)前分期為T3～T4，尤其是腫瘤位于恥骨直腸環(huán)附近，以及傳統(tǒng)ELAPE手術(shù)可能造成CRM陽性和術(shù)中穿孔的低位直腸癌患者。歐洲ELAPE研究小組對176例ELAPE和124例傳統(tǒng)APR手術(shù)患者的術(shù)后情況進行對比發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)APR相比，ELAPE手術(shù)可切除更多的直腸平滑肌外組織，術(shù)中醫(yī)源性穿孔率由28.2%降到8.2%[13]。在我國，由北京大學人民醫(yī)院牽頭國內(nèi)4家醫(yī)學中心對106例ELAPE手術(shù)和88例傳統(tǒng)APR手術(shù)患者的情況進行比較研究，發(fā)現(xiàn)ELAPE手術(shù)組總體生存率、無病生存率和無局部復發(fā)生存率均優(yōu)于傳統(tǒng)APR組，且ELAPE組當中未接受術(shù)前放療、術(shù)后病理Ⅲ～Ⅳ期患者的總體生存和無病生存獲益更明顯[14]。但最近Leeds大學[15]的一項解剖學連續(xù)大切片研究的結(jié)果顯示，只有腫瘤位于直腸兩側(cè)，尤其是位于恥骨直腸環(huán)處的患者，ELAPE手術(shù)的局部復發(fā)率才低于傳統(tǒng)APR組，而腫瘤位于直腸后壁以及腫瘤位置過高或過低時，ELAPE手術(shù)和傳統(tǒng)APR手術(shù)的局部復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，關(guān)于ELAPE手術(shù)的適應(yīng)證和療效尚需進一步獲得更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。近些年，在腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，還涌現(xiàn)一些新型改良的ELAPE手術(shù)，比如經(jīng)腹離斷肛提肌ELAPE手術(shù)、經(jīng)會陰單孔腔鏡輔助的ELAPE手術(shù)等，這些術(shù)式都有一定的應(yīng)用范疇、適應(yīng)證和優(yōu)缺點，這兩者均利用腹腔鏡可在狹小空間術(shù)野展示的優(yōu)勢，在無需翻轉(zhuǎn)患者手術(shù)體位的情況下就可以顯示肛提肌起點并進行離斷，但是前者更適用于一些體型不太肥胖、骨盆不窄的患者，后者則依賴于更好的經(jīng)肛單孔操作技術(shù)[16]。

傳統(tǒng)概念的柱狀切除APR應(yīng)屬于坐骨肛管間APR范疇，坐骨肛管間APR手術(shù)主要適用于腫瘤侵透肛提肌，伴肛周膿腫或竇道形成的患者。此時，不僅需要完整切除肛提肌，還需切除足夠的坐骨直腸窩脂肪組織。與ELAPE手術(shù)不同的是，坐骨肛管間APR會陰部操作時不是沿著肛門外括約肌和肛提肌平面游離，而是沿著閉孔內(nèi)肌筋膜平面，切除了整個坐骨直腸間隙的脂肪組織[17]。2018年，Hawkins等[18]提出了另外三種APR手術(shù)的分類，即：括約肌間APR，括約肌外APR和肛提肌外APR，括約肌外APR實則為我們傳統(tǒng)的APR術(shù)式，不強調(diào)沿肛提肌外游離并切除肛提肌，此種分類方式與Holm的分類略有差別，但兩者均是基于會陰解剖層面和標本質(zhì)量控制而提出。

綜上所述，直腸癌手術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)歷了上百年的歷史，隨著科學技術(shù)、解剖病理學、診療理念等的進步以及大量循證醫(yī)學證據(jù)的積累，APR手術(shù)不斷變革和發(fā)展，APR術(shù)式體系日趨完善，手術(shù)適應(yīng)證的選擇也日趨精準，二十一世紀的APR手術(shù)已邁入了一個新的時代——手術(shù)質(zhì)量控制時代，讓患者能從手術(shù)中得到更好的生存獲益。