金獻(xiàn)萍,沈 茂,劉志娟,姜曉冬,張艷萍

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 1. 心血管內(nèi)科; 2. 內(nèi)分泌代謝科干部病房,廣西,南寧,530021)

隨著人口老齡化及人們生活方式的改變，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發(fā)病率仍呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。糖尿病與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，老年冠心病患者常同時(shí)伴有2型糖尿病，其發(fā)生主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，病死率更高[2]。研究[3-5]證實(shí)，運(yùn)動(dòng)能加強(qiáng)糖脂代謝、提升心肺功能、降低患者冠心病及糖尿病相關(guān)的過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年冠心病合并2型糖尿病患者有益。居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)是老年冠心病合并2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)，因此，幫助患者建立合理有效的居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案具有重要意義。本研究采用質(zhì)性研究方法，對(duì)12例老年冠心病合并2型糖尿病患者進(jìn)行訪談，旨在了解其居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的現(xiàn)況，為制定老年冠心病合并2型糖尿病患者居家運(yùn)動(dòng)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法選取2019年10月—12月在醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年冠心病合并2型糖尿病的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60～80歲；②符合冠心病及2型糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③意識(shí)清楚、認(rèn)知正常，具備基本溝通、理解能力；④患者知情同意并愿意配合訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、精神異常者；②有肢體殘疾或患有運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病者；③伴惡性腫瘤、腎衰竭等嚴(yán)重疾病者。

訪談樣本量根據(jù)信息飽和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定，即訪談?wù)咴谠L談過(guò)程中聽(tīng)到重復(fù)信息，不能再獲得新的信息，共訪談了12例患者，其中男8例，女4例，年齡60～77歲，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后8例，其余藥物保守治療。為保護(hù)患者隱私將受訪者姓名以編碼代替，依次編碼為P1～P12。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法： 通過(guò)文獻(xiàn)回顧及專家咨詢制定訪談提綱，根據(jù)訪談提綱開(kāi)展半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談開(kāi)始前研究者向患者介紹研究目的、內(nèi)容，告知患者會(huì)在保密的原則上對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音，在取得患者知情同意后，開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的訪談。訪談的地點(diǎn)選在小型會(huì)議室或單人病房，以保證訪談在安靜不被他人打擾的環(huán)境中進(jìn)行，時(shí)間約30 min。訪談主要內(nèi)容包括：①“您認(rèn)為居家運(yùn)動(dòng)在冠心病合并2型糖尿病疾病管理中重要嗎？”②“您在家是否會(huì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉？”③“您在家如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉？”④“您在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)有何感受？”⑤“您在家進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉存在哪些阻礙？”在訪談過(guò)程中訪談?wù)哽`活運(yùn)用提問(wèn)、傾聽(tīng)技巧并適時(shí)回應(yīng)患者，同時(shí)密切觀察患者各種語(yǔ)言、情緒反應(yīng)并做好記錄。

1.2.2 資料分析方法：

訪談結(jié)束后及時(shí)對(duì)訪談資料進(jìn)行整理分析，錄音資料在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)化為文字資料。采用Colaizzi7步分析法對(duì)資料進(jìn)行分析，最后將分析得出的結(jié)果返回給受訪患者進(jìn)一步核實(shí)確認(rèn)，以確保內(nèi)容的真實(shí)性[6]。

2 結(jié)果

2.1 主題1：居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)知不足

本次訪談發(fā)現(xiàn)，部分患者對(duì)居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性缺乏正確的認(rèn)識(shí)。如：P6：“我已經(jīng)做了手術(shù)放了支架了，現(xiàn)在感覺(jué)挺好的，運(yùn)不運(yùn)動(dòng)無(wú)所謂?！盤12：“我這個(gè)病主要靠吃藥，另外飲食吃少一點(diǎn)血糖不高就可以了，不運(yùn)動(dòng)也沒(méi)事?！辈糠只颊吣苷J(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)對(duì)自身疾病控制的重要性，但對(duì)運(yùn)動(dòng)的形式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率缺乏規(guī)范的認(rèn)識(shí)。如P3:“我每天晚飯后會(huì)散下步，時(shí)間大概20～30分鐘，走一會(huì)休息一會(huì)，感覺(jué)比較輕松?！盤7:“我每天做家務(wù)，步行十幾分鐘去買菜，不用特意花時(shí)間去鍛煉，也能鍛煉身體，感覺(jué)很好?！盤10：“天氣好我偶爾去公園散步鍛煉一下，但不是天天去，一周去一兩次。”

2.2 主題2：負(fù)性心理反應(yīng)

部分患者存在焦慮、抑郁心理反應(yīng)，不愿意參與運(yùn)動(dòng)。如P4：“我得糖尿病十幾年了，前年又診斷出冠心病放了兩個(gè)支架，現(xiàn)在天天吃藥，睡眠也不好，過(guò)一天算一天，根本沒(méi)什么心思去運(yùn)動(dòng)?！边€有部分患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)過(guò)氣喘胸悶不適，擔(dān)憂運(yùn)動(dòng)會(huì)加重病情，從而不愿或很少參與運(yùn)動(dòng)。如P1：“我家住7樓，是老式房子沒(méi)有電梯，我偶爾下樓倒垃圾，連續(xù)爬三四層樓都會(huì)氣喘，都不敢做什么運(yùn)動(dòng)了。”P2：“以前身體好的時(shí)候每天去跑步，后來(lái)檢查發(fā)現(xiàn)心臟出問(wèn)題了害怕心臟負(fù)擔(dān)大就很少運(yùn)動(dòng)了，只是偶爾散散步?！?/p>

2.3 主題3：缺乏家庭支持

部分患者缺乏必要的家庭支持，仍面臨生活、經(jīng)濟(jì)和心理的多重壓力。如P7：“我現(xiàn)在雖然已經(jīng)退休了，但在家也沒(méi)有閑下來(lái)，兒子媳婦上班忙，家里家務(wù)活和接送孫子上下學(xué)都是我們老人在做，很難有空閑的時(shí)間進(jìn)行專門的運(yùn)動(dòng)”。P8:“我家是農(nóng)村的，經(jīng)濟(jì)條件不好，現(xiàn)在還在種地，等病恢復(fù)好了，還得下地干活，沒(méi)有空閑去運(yùn)動(dòng)了。”P11:“老伴身體不太好，子女工作也忙沒(méi)時(shí)間陪我們，我年紀(jì)大了身體又差，萬(wàn)一出去活動(dòng)身體出現(xiàn)狀況都沒(méi)人照顧?！?/p>

2.4 主題4：缺乏專業(yè)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

部分患者表示出院后缺乏專業(yè)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，希望醫(yī)務(wù)人員能夠提供更加精準(zhǔn)、細(xì)化的方法指導(dǎo)。P5:“像我這種心功能比較差的在家盲目運(yùn)動(dòng)怕反而對(duì)身體有害，希望你們醫(yī)生護(hù)士能給我個(gè)具體的比較安全的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，這樣我心里才比較踏實(shí)?！盤9:“住院期間醫(yī)生護(hù)士交代我出院后要進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但我不知道具體應(yīng)該怎么做才合適，希望能給我提供更具體的運(yùn)動(dòng)方法?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，提升患者認(rèn)知水平

對(duì)疾病的認(rèn)知能指導(dǎo)患者進(jìn)行疾病自我管理，應(yīng)重視對(duì)患者的健康教育[7]。當(dāng)前我國(guó)運(yùn)動(dòng)康復(fù)尚處在初步發(fā)展階段，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)多停留在原則性的教育階段，缺乏全面、規(guī)范、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[8]。老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)對(duì)知識(shí)的接受理解能力相對(duì)下降，出院后運(yùn)動(dòng)知識(shí)的來(lái)源渠道較狹窄[9]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分老年冠心病合并2型糖尿病患者對(duì)居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知不夠全面，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供更加全面、規(guī)范的健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括居家運(yùn)動(dòng)的重要性、運(yùn)動(dòng)的方法及注意事項(xiàng)等。住院期間，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)個(gè)體化指導(dǎo)、患者及家屬座談、集體講座等多種形式，并結(jié)合圖文并茂的運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)手冊(cè)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)視頻、病友案例分享、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種方法為患者提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。出院后可充分運(yùn)用電話、微信、手機(jī)應(yīng)用程序等對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性隨訪，確?；颊呔蛹疫\(yùn)動(dòng)康復(fù)在專業(yè)、規(guī)范化的指導(dǎo)下順利進(jìn)行。

3.2 消除負(fù)性心理因素影響，調(diào)動(dòng)患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)積極性

老年冠心病合并2型糖尿病患者長(zhǎng)期受疾病困擾，容易出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)[10]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，部分患者受焦慮抑郁情緒影響，運(yùn)動(dòng)參與意識(shí)薄弱。護(hù)理人員應(yīng)高度關(guān)注患者的心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病并教會(huì)患者一些簡(jiǎn)單的緩解負(fù)性情緒的方法，如做自己感興趣的事轉(zhuǎn)移注意力、放聲歌唱宣泄情緒、聽(tīng)舒緩音樂(lè)放松心情等，重新樹立積極的心態(tài)。此外，訪談發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，害怕居家運(yùn)動(dòng)會(huì)加重病情，因此，在居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行前可采用超聲心動(dòng)圖、6 min步行試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試等客觀評(píng)價(jià)方法結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭攘勘淼仍u(píng)估患者的心功能、活動(dòng)耐力和主觀運(yùn)動(dòng)能力，使患者充分了解自身運(yùn)動(dòng)功能，消除參與居家運(yùn)動(dòng)的顧慮，從而主動(dòng)參與和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

3.3 促進(jìn)家庭支持系統(tǒng)的建立，提高患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性

家庭支持與慢性病自我管理行為密切相關(guān)，基于家庭支持的自我管理是當(dāng)前慢性病自我管理的重要方式。研究[11-13]表明家庭成員的支持和陪伴在很大程度上影響患者的運(yùn)動(dòng)自我效能。童素梅等[14]研究表明，患者參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性與家庭關(guān)懷度呈正相關(guān)。老年冠心病合并2型糖尿病患者的居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，家屬在這個(gè)過(guò)程中充當(dāng)著照護(hù)者、陪伴者和監(jiān)督者的重要角色，起著不可替代的作用。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，動(dòng)員家屬參與到患者的居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)中來(lái)，協(xié)助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)并提供精神鼓勵(lì)，緩解患者因疾病帶來(lái)的負(fù)性心理反應(yīng)，提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。

3.4 制定合理的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，保障居家運(yùn)動(dòng)安全有效進(jìn)行

制定精準(zhǔn)、個(gè)體化、安全又有效的運(yùn)動(dòng)處方是實(shí)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)獲益最大化的前提[15]。盡管當(dāng)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療已受到國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注，但訪談發(fā)現(xiàn)老年冠心病合并2型糖尿病患者的居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)距離足夠精準(zhǔn)、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施仍存在較大差距，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在充分評(píng)估患者健康狀況和運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)上結(jié)合個(gè)人特點(diǎn)與患者共同制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)明確運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、形式和時(shí)間，根據(jù)指南推薦冠心病及2型糖尿病患者宜進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，且在身體條件允許的情況下應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)[16-17]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適宜個(gè)體化運(yùn)動(dòng)需求及運(yùn)動(dòng)能力并根據(jù)患者身體情況適時(shí)調(diào)整，可借助移動(dòng)式心電監(jiān)護(hù)設(shè)備結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭攘勘肀O(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，一般以不超過(guò)目標(biāo)心率或自我感知費(fèi)力為限度[18]。此外，還應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)安全指導(dǎo)，告知患者如出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、心慌等不適癥狀時(shí)應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)，以保障居家運(yùn)動(dòng)安全有效進(jìn)行。

綜上所述，本研究通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)老年冠心病合并2型糖尿病患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)存在認(rèn)知不足、負(fù)性心理反應(yīng)、家庭支持系統(tǒng)薄弱及專業(yè)的個(gè)體化指導(dǎo)缺乏等問(wèn)題，開(kāi)展現(xiàn)況不理想。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的居家運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，動(dòng)員患者家屬協(xié)同參與，幫助患者建立個(gè)體化居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，以提高患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性及康復(fù)效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。