張 晴, 王 艷, 聶惠婷, 柴 琴, 張萌萌

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

國家衛(wèi)生和健康委員會將新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，實(shí)施甲類傳染病的防控管理[1-2]。新型冠狀病毒肺炎潛伏期一般為1～14 d，救治一線的醫(yī)護(hù)人員在直面新型冠狀病毒肺炎確診或疑似患者的醫(yī)療活動(dòng)過程中存在著被感染的風(fēng)險(xiǎn)，身體與心理都承受著巨大的壓力[3]。因此，根據(jù)疫情防控實(shí)際，一線醫(yī)護(hù)人員階段性進(jìn)行隔離觀察及休整非常必要。腦出血是指由原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)血管破裂導(dǎo)致的出血，具有發(fā)病突然、病情惡化程度嚴(yán)重、致殘致死率高等特點(diǎn)，對此類患者進(jìn)行及時(shí)搶救可不同程度地改善預(yù)后[4]。新型冠狀病毒肺炎疑似患者醫(yī)學(xué)隔離期不明原因突發(fā)重型腦出血，對搶救時(shí)機(jī)、醫(yī)療救治及術(shù)后護(hù)理都是一種考驗(yàn)?？剖?020年1月31日收治1例新型冠狀病毒肺炎疑似隔離觀察期突發(fā)腦出血的患者，經(jīng)及時(shí)的醫(yī)療救治及精心的護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，36歲，支援某院重癥疫區(qū)2周后單獨(dú)隔離觀察。2020年1月31日因“不明原因意識障礙3小時(shí)余”收治入院，無高血壓史、無糖尿病史、無抽煙、飲酒史。神志昏迷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分，體溫38.7 ℃，收縮壓/舒張壓130/80 mm Hg，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力0級。頭顱CT示：丘腦內(nèi)側(cè)出血，腦室鑄型。胸部CT示：肺部感染，雙下肺可疑磨玻璃影。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.02×109/L，中性粒細(xì)胞16.33×109/L，淋巴細(xì)胞1.03×109/L。急診負(fù)壓手術(shù)室全麻下行左側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)+氣管切開術(shù)。術(shù)后給予脫水、消炎、營養(yǎng)、補(bǔ)液治療。術(shù)后第8天負(fù)壓手術(shù)室術(shù)中行雙側(cè)腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)。

術(shù)后第16天，復(fù)查頭顱CT，拔除腦室外引流管，置腰大池引流。肺部CT：雙下肺感染，雙側(cè)胸腔積液，核酸檢測陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.21×109/L，中性粒細(xì)胞14.49×109/L，淋巴細(xì)胞0.58×109/L。

截至2月22日患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為模糊，GCS評分由院前3分轉(zhuǎn)為9分(E4VTM5)，可自主睜眼，自主呼吸，刺痛定位，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)正常，生命體征平穩(wěn)，連續(xù)3 d無發(fā)熱，右側(cè)肢體肌力由術(shù)前2級恢復(fù)至5級，左側(cè)肌力由術(shù)前0級恢復(fù)至3級。每日監(jiān)測血常規(guī)，血清白蛋白波動(dòng)在35.5～40.8 g/L，未見腹瀉及腹脹。動(dòng)態(tài)密切復(fù)查胸部CT5次，考慮感染性肺炎(誤吸)可能。咽拭子檢測5次(每次間隔均為2 d)，均為陰性，解除醫(yī)學(xué)隔離，2月22日轉(zhuǎn)入康復(fù)科康復(fù)治療。此外，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共計(jì)11人，胸部CT均正常。

2 護(hù)理

2.1 流行病學(xué)接觸史調(diào)查

患者入院前支援某院重癥疫區(qū)2周，有密切接觸新型冠狀病毒肺炎患者史，入院前曾有腹瀉癥狀，1月31日發(fā)病途經(jīng)發(fā)熱門診搶救，有間接暴露史，體溫38.7 ℃。入院后胸部CT顯示右肺上葉及雙肺下葉少許斑點(diǎn)、斑片影、可疑磨玻璃影。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南(第三版)》[5]，按疑似病例對該患者進(jìn)行二級防護(hù)。

2.2 感染防控管理

2.2.1 特護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

科內(nèi)醫(yī)療組組建特護(hù)團(tuán)隊(duì)：神經(jīng)外科主任1名，負(fù)責(zé)診療及全院會診事宜；主治醫(yī)師2名，24 h留守病房輪班負(fù)責(zé)患者病情的上報(bào)及處置事宜；病區(qū)護(hù)士長1名，擔(dān)任特護(hù)組長，主要負(fù)責(zé)病房管理及協(xié)調(diào)工作；護(hù)理人員7名，實(shí)行三班制(白班、中班、夜班)，每班8 h，輪班負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)護(hù)理、治療、病情觀察及病情匯報(bào)。

2.2.2 病房感控管理

2.2.2.1 病區(qū)隔離區(qū)域規(guī)劃及醫(yī)護(hù)個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)： 根據(jù)新型冠狀病毒肺炎疫情，高度強(qiáng)調(diào)隔離防護(hù)意識。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第三版)》[6]，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療。病區(qū)內(nèi)通過與走廊同寬隔板設(shè)立清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)，并標(biāo)記明顯標(biāo)識[7]。《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第三版)》規(guī)定，接觸或可能接觸新型冠狀病毒肺炎患者和無癥狀感染者的污染物(血液、體液、分泌物、嘔吐物和排泄物等)及其污染的物品或環(huán)境的所有人員，均應(yīng)進(jìn)行三級防護(hù)。特護(hù)團(tuán)隊(duì)個(gè)人防護(hù)裝備按二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)目鏡、N95口罩、防護(hù)服、隔離衣、手套、鞋套等防護(hù)耗材有序集中放置于清潔區(qū)；緩沖區(qū)配置黃色垃圾桶、手消、2 000 mg/L含氯消毒液、酒精等；污染區(qū)配置黃色垃圾桶、手消、酒精等。相對應(yīng)區(qū)域張貼穿脫防護(hù)服流程指示，穿防護(hù)服用品順序：手衛(wèi)生(“七步洗手法”)，戴帽子(包住耳朵)，戴N95口罩 (密閉性測試)，戴一次性無菌手套①，穿防護(hù)服 ，戴無菌手套②，佩戴護(hù)目鏡，戴雙層鞋套，穿隔離衣，戴無菌手套③，戴防護(hù)屏；脫防護(hù)服用品順序(每完成一個(gè)步驟進(jìn)行手衛(wèi)生一次)：手衛(wèi)生，脫第一層鞋套，取防護(hù)屏，脫隔離衣，脫手套①，取護(hù)目鏡，脫防護(hù)服(連同第二次鞋套及手套②一起脫掉)，脫手套③，取帽子，取口罩。避免聚眾效應(yīng)引起交叉感染，微信工作群線上視頻學(xué)習(xí)，教學(xué)督導(dǎo)對特護(hù)團(tuán)隊(duì)每個(gè)人進(jìn)行三級防護(hù)的隨班培訓(xùn)，保證人人過關(guān)，強(qiáng)化防護(hù)意識。

2.2.2.2 病房環(huán)境的消毒管理： 新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃下加熱30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒[8]。①空氣消毒：按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求進(jìn)行空氣消毒2次/d，對病房環(huán)境每日開窗通風(fēng)2次，每次通風(fēng)30 min?；颊咄獬鰴z查期間，對病房進(jìn)行紫外線燈消毒。中央空調(diào)關(guān)閉，病房配置1臺空氣凈化設(shè)備，24 h運(yùn)行。②環(huán)境物體表面和地面的消毒：嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行房間內(nèi)的物體表面和地面消毒，采用1 000 mg/L含氯消毒劑或含過氧乙酸濕紙巾徹底擦拭消毒，環(huán)境物體表面和地面如遇病人排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見的污染，再用2 00 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒。③可重復(fù)使用器械、器具和物品的消毒：聽診器、輸液泵、注射泵等常用物品每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行徹底擦拭消毒；體溫計(jì)每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min，清洗干燥后備用。④醫(yī)用織物的處置：織物應(yīng)按照《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T508-2016)進(jìn)行處置，可重復(fù)使用的醫(yī)用病人使用后的床單、被罩等織物，采用橘紅色可溶包裝袋密閉包裝，做好標(biāo)識，立即運(yùn)送至洗滌中心。⑤醫(yī)用廢物處置：醫(yī)療廢物的處置應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，規(guī)范使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝后按照常規(guī)處置流程進(jìn)行處置。

2.2.2.3 咽拭子標(biāo)本采集及送檢要求： 患者術(shù)后咽拭子標(biāo)本均抽取痰液標(biāo)本。有研究[9]表明，痰標(biāo)本的病毒含量高于咽拭子標(biāo)本。操作護(hù)士按三級防護(hù)要求，需佩戴全屏防護(hù)面罩，操作前調(diào)節(jié)氧流量至8 L/min氧氣吸入2 min，揭開氣管切開面罩，將采集裝置內(nèi)配置的長頭棉簽頭部，慢慢放入氣管切開處可達(dá)最深部，輕輕旋轉(zhuǎn)360°，旋轉(zhuǎn)3次后取出。操作過程不超過15 s，再給予高流量氧氣吸入2 min，根據(jù)長頭棉簽中間壓痕處折斷放置試管，扭緊瓶蓋。標(biāo)本雙層密閉塑料袋貼注“疑似”標(biāo)識及時(shí)送檢驗(yàn)科。

2.3 神經(jīng)外科重癥護(hù)理

2.3.1 人工氣道的護(hù)理

2.3.1.1 合理計(jì)劃氣道護(hù)理方案，改善肺部感染： 患者術(shù)后留置人工氣道，術(shù)后48 h內(nèi)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查，新型冠狀病毒傳有經(jīng)氣溶膠等途徑傳播的可能[10]，防滲透隔離衣可避免攜帶病原體的患者體液穿透防護(hù)污染工作人員[11]。根據(jù)相關(guān)研究[8]建議使用一次性呼吸管路，首選密閉式吸引裝置，常規(guī)在呼吸回路的吸氣和呼氣支與呼吸機(jī)連接處安放1個(gè)過濾器。2月2日10：00患者恢復(fù)自主呼吸，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，脫機(jī)試驗(yàn)可，給予文丘里加溫加濕裝置連接一次性氣管切開面罩予以氣道濕化。氣溶膠的播散距離與氧流量大小密切相關(guān)，調(diào)節(jié)氧流量5 L/min,調(diào)節(jié)氧濃度刻度為30%，監(jiān)測患者飽和度及耐氧情況。有研究[12]以N95口罩和鼻導(dǎo)管結(jié)合，能有效減少氣溶膠的擴(kuò)散?；颊邭馇锌谔幗o予一次性外科口罩，系于頸后，松緊適宜，不影響呼吸。患者未見不適。患者病情穩(wěn)定后給予機(jī)械輔助排痰，2 次/d，排痰過程密切關(guān)注患者的生命體征。

2.3.1.2 體溫升高的護(hù)理： 分析體溫升高的原因，動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部CT，密切追蹤患者肺部感染情況，遵醫(yī)囑及時(shí)合理調(diào)整抗生素使用。同時(shí)，進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)監(jiān)測，未見致病菌。及時(shí)使用冰帽、溫水擦浴、水份補(bǔ)充等物理降溫措施，從而減少機(jī)體耗氧量。同時(shí)，給予人血白蛋白10 g靜脈滴注，2次/d，靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)輸注，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

2.3.1.3 患者外出檢查氣道護(hù)理： 因疫情需要，住院部患者的CT室設(shè)立單獨(dú)區(qū)域。為避免患者外出檢查時(shí)的直接暴露。在患者外出檢查時(shí)給患者被罩上層覆蓋隔離床罩、佩戴一次性眼罩、一次性外科口罩。為避免人工氣道口處氣溶膠的侵入及散播，氣切口處與簡易呼吸器之間連接過濾器，并攜帶儲氧袋輔助呼吸。室內(nèi)監(jiān)測患者呼吸功能耐受情況30 min，情況可，攜帶便攜式血氧指脈氧夾，預(yù)備充足氧氣袋。外出檢查途中隨時(shí)關(guān)注患者飽和度情況。

2.3.2 預(yù)防再誤吸的風(fēng)險(xiǎn)管理

2.3.2.1 分析誤吸原因，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)： 患者術(shù)后口、鼻、氣切口處溢出胃液顏色分泌物，結(jié)合頭顱及胸部CT結(jié)果分析可能因顱內(nèi)壓增高發(fā)生的誤吸。為避免顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐，遵醫(yī)囑予以脫水藥物20%甘露醇及甘油果糖交替使用，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓值，可合理地控制脫水劑的使用頻次及用藥效果，為術(shù)后的治療提供循證依據(jù)，顱內(nèi)壓超過20 mm Hg立即匯報(bào)醫(yī)生。同時(shí)術(shù)后第1天遵醫(yī)囑予以胃管置入，行胃腸減壓，引流液為褐色渾濁80 mL，術(shù)后第2天患者口、鼻、氣道未見明顯胃液狀分泌物，胃腸減壓未見明顯引流液。

2.3.2.2 合理計(jì)劃喂養(yǎng)方案，減少胃潴留： 科學(xué)計(jì)算患者能量需求，考慮患者胃腸耐受情況，予以早期滋養(yǎng)喂養(yǎng)[13]，標(biāo)準(zhǔn)定制喂養(yǎng)方案：初始喂養(yǎng)從10 mL/Kg(10～20 Kcal/h)啟動(dòng)(240 mL/d)，最初的喂養(yǎng)逐步增加達(dá)到約20 Kcal/h的熱量時(shí)，開始根據(jù)耐受狀況逐步加量到目標(biāo)足量25～30 mL/Kg，每隔6 h檢查喂養(yǎng)1次?；颊唧w質(zhì)量62 Kg，每日目標(biāo)能量需求：25～30 Kcal(Kg·d)?；颊呙咳漳繕?biāo)能量：1 550～1 860 Kcal/d。第1天給予短肽類制劑百普力500 mL以20 mL/h泵入，6 h后監(jiān)測胃潴留量約95 mL。請腸內(nèi)營養(yǎng)小組會診，給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。有研究[14]表明，促胃動(dòng)力藥(如甲氧氯普胺等) 能提高胃排空能力和增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。同時(shí)規(guī)范護(hù)理操作，在翻身、拍背、吸痰等操作時(shí)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。第1～2 d輸注240 mL后停止，監(jiān)測2 d，每6 h回抽胃液1次，每次約50 mL胃潴留。第3天給予鼻腸管置管。研究[15]顯示，鼻腸管置管與胃管相比較，可以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)及改善病人營養(yǎng)指標(biāo)。每班觀察患者腹脹、腹瀉情況，每日監(jiān)測血清白蛋白情況。逐步增量，患者在第8天基本達(dá)到目標(biāo)能量1 500 kcal/d。

2.3.3 上消化道出血的護(hù)理

腦出血并發(fā)上消化道出血較為常見，多于發(fā)病后數(shù)小時(shí)至10 d發(fā)生，是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為30.6% ～ 38.8%[16]。同時(shí)，有研究[17]表明，丘腦、腦干和小腦出血患者的消化道出血的發(fā)生率均明顯高于腦葉出血者，出血量>50 mL者的應(yīng)激性潰瘍出血率也明顯高于出血量<50 mL者，原因是由于下丘腦是植物神經(jīng)皮質(zhì)下中樞，丘腦出血直接使下丘腦受損，導(dǎo)致植物神經(jīng)調(diào)節(jié)嚴(yán)重失衡，應(yīng)激性上消化道出血發(fā)生率最高。患者術(shù)后第8天，胃管回抽出咖啡色胃液約80 mL，開塞露輔助排便后大便潛血試驗(yàn)陰性，血紅蛋白99g/L，收縮壓/舒張壓波動(dòng)90～101 mmHg/56～67 mm Hg，體溫波動(dòng)36.2～37.0 ℃。通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑將埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)40 mg+生理鹽水 100 mL，2次/d，更改為埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)80 mg+生理鹽水100 mL以200 mL/h注射泵泵入，3次/d。術(shù)后第9天，患者24 h胃液回抽出咖啡色胃液約120 mL，血紅蛋白73 g/L，收縮壓/舒張壓波動(dòng)84～95 mm Hg/50～57 mm Hg，體溫波動(dòng)35.8～36.2 ℃，給予營養(yǎng)、消炎、擴(kuò)容、中凹臥位及保暖等抗休克治療。邀請消化內(nèi)科急會診，遵醫(yī)囑給予冰生理鹽水50 mL+去甲腎上腺素4 mg鼻飼管注入，每6 h注入1次；云南白藥2粒鼻飼管注入，每6 h注入1次。連續(xù)2 d靜脈輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3.5U及血漿300 mL。同時(shí)聯(lián)合中心靜脈壓監(jiān)測，動(dòng)態(tài)監(jiān)測出入量，補(bǔ)液治療。動(dòng)脈血?dú)夥治?次/d，每日晨監(jiān)測靜脈血，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境情況。患者術(shù)后第13天，回抽胃管未見明顯胃液，收縮壓/舒張壓波動(dòng)110～134 mm Hg/72～80 mm Hg，血紅蛋白123g/L，體溫波動(dòng)36.8～37.2 ℃，中心靜脈壓(CVP)波動(dòng)在6～14 cmH2O。術(shù)后第14天停止冰生理鹽水50 mL+去甲腎上腺素4 mg鼻飼管注入治療，術(shù)后第16天停止云南白藥2粒鼻飼管注入治療，術(shù)后第21 d停止埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)80 mg+生理鹽水100 mL治療，胃管回抽無明顯胃液，生命體征平穩(wěn)。

2.3.4 腦室外引流管路的風(fēng)險(xiǎn)管理

2.3.4.1 明確手術(shù)目的，為風(fēng)險(xiǎn)識別提供依據(jù)： 丘腦出血是高血壓腦出血的常見類型，極易破入腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致腦室鑄型和梗阻性腦積水，腦室外引流術(shù)目前仍是首選的的手術(shù)方式[18]。該患者第一次手術(shù)行左側(cè)腦室外引流術(shù)，目的是緩解腦室鑄型后腦脊液繼續(xù)分泌加重腦疝。第二次手術(shù)行雙側(cè)腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，右側(cè)腦室外連續(xù)2 d尿激酶，給予尿激酶2萬U溶于10 mL生理鹽水中，注入腦室，夾閉引流管2 h后開放，1次/d。左側(cè)腦室外間斷引流(每間隔1 h開放1次，每次開放20 min，如此循環(huán))，預(yù)防引流過度而導(dǎo)致低顱壓的發(fā)生。復(fù)查頭顱CT，第三腦室、中腦導(dǎo)水管及四腦室無明顯積血，給予夾閉雙側(cè)腦室外引流管。觀察1 d后復(fù)查頭顱CT，腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)展，給予拔除腦室外引流管。復(fù)查頭顱CT，第三腦室少量積水，腰椎穿刺留置管引流，日引流100 mL淡黃清亮腦脊液。

2.3.4.2 做好引流管風(fēng)險(xiǎn)評估和精準(zhǔn)護(hù)理：腦室鑄型具有很高的病死率及致殘率[19]。因此，精準(zhǔn)的醫(yī)療處置、術(shù)后引流管路的護(hù)理顯得尤為重要。明確不同時(shí)間的腦室外引流置管引流目的，及時(shí)在管路外露出口鮮明標(biāo)記及二次固定，動(dòng)態(tài)關(guān)注引流管的通暢性，引流出口液面的搏動(dòng)水平，關(guān)注引流的顏色、形狀、量。每班根據(jù)醫(yī)囑每日引流限量精確計(jì)算至每小時(shí)引流量、速度，根據(jù)引流量及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)引流管的高度，避免引流高度過高引流受限引起腦脊液液外滲導(dǎo)致輔料污染或腦室系統(tǒng)積血引流受限顱內(nèi)壓增高致腦疝的發(fā)生，或引流高度過低引起引流過快導(dǎo)致低顱壓的產(chǎn)生。日常護(hù)理操作，如翻身、拍背、抬高/降低床頭高度及外出檢查等注意牽拉管路，或酌情夾閉管路，避免引起脫管、堵管、腦脊液外溢等不良事件的發(fā)生。

3 討論

本例新型冠狀病毒肺炎疑似患者在醫(yī)學(xué)隔離期不明原因突發(fā)重型腦出血，采取高級別防護(hù)對神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)中操作及?？谱o(hù)士日常工作帶來一定的難度?？剖彝ㄟ^組建特護(hù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)特護(hù)團(tuán)隊(duì)防護(hù)培訓(xùn)，規(guī)劃隔離病房，加強(qiáng)病區(qū)感控管理。同時(shí)實(shí)施神經(jīng)外科重癥護(hù)理，包括人工氣道的護(hù)理、預(yù)防再誤吸的風(fēng)險(xiǎn)管理、上消化道出血的護(hù)理和腦室外引流管路的風(fēng)險(xiǎn)管理，積極促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。