李婧伊，劉飛，馬躍峰，祁春春，史力軍

（大連大學附屬中山醫(yī)院 膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001）

隨著人們對腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）術后各種嚴重并發(fā)癥和膽囊功能認識的不斷深入，保膽取石術應運而生。由于其保留膽囊功能、并發(fā)癥少等優(yōu)點已被更多的醫(yī)生與患者認同[1]，而腹腔鏡下縫合膽囊是其手術的重要環(huán)節(jié)和操作難點之一?？晌盏勾炭p線自2006年首次生產(chǎn)以來，因其安全性及高效性等優(yōu)點發(fā)展迅速[2]，目前已被應用于腹腔鏡肝、胃腸及子宮等手術中[3-5]。但目前關于其在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（以下簡稱雙鏡聯(lián)合）保膽取石手術中的研究較少，本文對此項術式進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2018年1月在大連大學附屬中山醫(yī)院膽石病微創(chuàng)外科成功行雙鏡聯(lián)合保膽取石手術治療的209 例患者臨床資料。其中，男性 88 例，女性121 例；年齡18～80 歲，平均（53.03± 13.99）歲。根據(jù)術中縫合膽囊縫線不同，將128 例采用可吸收倒刺線者作為倒刺線組，81 例采用普通可吸收縫線者作為普通組，以上臨床資料均通過電子病歷及相關紙質(zhì)報告和記錄獲得。倒刺線組男性56 例，女性72 例；年齡18～80 歲，平均（54.24± 13.25）歲。普通組男性32 例，女性49 例；年齡19～78 歲，平均（51.11±14.98）歲。納入標準：①腹部超聲、CT 及磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）等術前檢查明確膽囊結石診斷并且符合上述保膽取石適應證，無手術禁忌證；②患者家屬強烈要求保膽取石手術治療；③既往無腹部手術史；④資料完整。排除標準：①合并膽囊息肉、肝內(nèi)外膽管結石；②失訪。所有患者術前簽署雙鏡聯(lián)合保膽取石治療知情同意書，所有操作由同一術者完成。

1.2 方法

1.2.1 器械 CYF-VA2 電子膽道鏡、CHF-XP20 超細纖維膽道鏡及腹腔鏡系統(tǒng)（日本Olympus 公司），取石網(wǎng)籃（美國Cook 公司），腹腔引流管及引流袋（山東省德州史蒂夫醫(yī)療科技有限公司），電凝切割器（遼寧省大連鑫海合星科技有限公司），可吸收倒刺縫合線（美國QUILL 公司），普通4-0 可吸收縫線（美國強生公司）。

1.2.2 術前準備及麻醉方法 所有患者術前行B 超、上腹CT、MRCP、心電圖、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、胸片/胸部CT、血淀粉酶、便常規(guī)及尿常規(guī)等檢查，空腹≥8 h。所有患者常規(guī)行全身麻醉。

1.2.3 手術方法 患者取頭高足低仰臥位，全身麻醉插喉罩后術區(qū)消毒，鋪無菌巾、單。于臍下弧形切開約1.5 cm，逐層至壁腹膜，建立二氧化碳CO2氣腹后，用1.0 cm Trocar 刺入腹腔后觀察膽囊大小、形態(tài)。確定膽囊底相對右上腹處，切開約1.5 cm，進入1.0 cm Trocar。于劍突下切開0.5 cm，進入0.5 cm Trocar。腹腔鏡下探查膽囊、膽囊三角和膽總管解剖及炎癥粘連程度，若膽囊與大網(wǎng)膜粘連時，使用電凝鉤進行分離，充分暴露膽囊底。4-0 可吸收線縫合膽囊底部漿肌層，提起后經(jīng)右上腹Trocar 穿出，利用此線懸吊膽囊。選擇膽囊底部無血管區(qū)切開膽囊，切口長度依據(jù)結石大小，1.0～3.0 cm 不等。然后電子膽道鏡在腹腔鏡配合下從右上腹Trocar 置入，在助手配合下進入膽囊，膽道鏡下確定結石位置并排除膽囊腔內(nèi)其他病變。吸凈膽汁后探查膽囊內(nèi)結石情況，用取石網(wǎng)籃徹底取凈膽囊內(nèi)結石，期間動作溫柔、緩慢以避免夾碎結石、損傷膽囊黏膜等。確認膽囊管通暢無結石殘留（若膽囊管較細時改用超細纖維膽道鏡）、無壁間結石并可見黃色膽汁自膽囊管內(nèi)流出。倒刺線組：采用可吸收倒刺縫線（兩端帶有縫針，中間進行打結）的一端縫針單純連續(xù)縫合膽囊壁全層，縫至最后1 針時在距離膽囊壁4 cm 處剪斷縫線；另一端縫針從稍遠于上1 針進針處開始單純連續(xù)縫合膽囊壁漿膜層進行加固，縫至最后1 針時和上1 針留置的縫線進行打結固定。普通組：縫線采用普通4-0 可吸收縫線，縫合方法與倒刺組縫合方法相同。吸凈腹腔內(nèi)積液后于文氏孔置腹腔引流管1 枚，從右上腹切口引出。排出CO2氣體后逐一取出Trocar，關閉腹腔。見圖1～4。

圖1 雙鏡聯(lián)合保膽取石手術

圖2 單純連續(xù)縫合膽囊壁全層

圖3 單純連續(xù)縫合膽囊壁漿膜層

圖4 膽囊壁切口縫合完成

1.2.4 術后處理 術后禁食禁水、控制感染、抑酸、補液及切口定期換藥等對癥支持治療，術后常規(guī)復查血常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)?；颊吲艢夂笾饾u進不脹氣流食至普食，同時開始口服熊去氧膽酸膠囊。術后2～4 d 腹腔引流液≤10 ml 時拔出腹腔引流管?；颊咝g后出現(xiàn)膽漏時積極給予保守治療并定期復查相關血生物化學指標，若保守治療無效后給予內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開/內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張+鼻膽管引流，患者出院前常規(guī)復查脂肪餐后膽囊收縮功能。

1.2.5 出院后治療及隨訪 口服膽寧片半年。術后定期通過電話或門診進行隨訪。

1.3 保膽取石手術適應證及禁忌證

1.3.1 適應證 ①膽囊結石診斷明確；②膽囊壁厚度≤ 5 mm；③脂肪餐后1 h 膽囊排空指數(shù)≥30%；④膽囊壁層次分明；⑤膽道造影或膽道鏡檢查確定膽囊管通暢。

1.3.2 禁忌證 ①膽囊萎縮、膽囊腔消失；②膽囊管內(nèi)結石無法取出或取凈；③膽囊管閉塞不通；④膽囊有彌漫性羅-阿竇結石；⑤膽囊癌變[6]。

1.4 觀察指標和診斷標準

1.4.1 觀察指標 ①體溫、腹痛等情況；②術后復查相關血生物化學指標；③手術記錄：手術時間、膽囊縫合時間及術中出血量等；④術后膽漏發(fā)生率； ⑤住院時間。

1.4.2 診斷標準 ①術后膽漏：術后文氏孔處腹腔引流管見有膽汁引出，引流不暢時患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀；②出院標準：正常進食，復查肝功能及血常規(guī)恢復正常，全身情況良好。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、結石數(shù)量、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┗€資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較

兩組順利完成雙鏡聯(lián)合保膽取石手術治療，無術中輸血。兩組術中出血量、住院時間及術后結石復發(fā)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術時間、膽囊縫合時間及術后膽漏比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；倒刺線組手術時間、膽囊縫合時間低于普通組。見表2。

表1 兩組基線資料比較

5 例膽漏患者中3 例在積極保守治療后治愈，2 例保守治療無明顯效果后行內(nèi)鏡下鼻膽管引流治療，同時繼續(xù)給予相關保守措施后治愈。

2.3 術后結石復發(fā)及治療。

患者術后出院后通過電話或門診進行定期隨訪。兩組患者隨訪時間3～6 個月，所有患者獲得隨訪。結石復發(fā)13 例：倒刺線組9 例，普通組4 例。其中6例行腹腔鏡下膽囊切除治療；7 例行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開/內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張+鼻膽管引流治療。無死亡病例。

表2 兩組患者手術相關因素和術后結石復發(fā)率比較

3 討論

膽囊結石是外科常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率約為10%～15%，LC 術是其治療的經(jīng)典術式[7-8]。隨著LC適應證逐漸放寬，其術后仍存在消化不良、堿性反流性胃炎、膽管損傷、誘發(fā)膽總管結石及結腸癌等并發(fā)癥，其總體發(fā)生率約為5%，病死率為0.2%[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，膽囊具有排出膽汁乳化脂肪、刺激腸蠕動、抑制腸道內(nèi)致病細菌生長繁殖及調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力等重要作用[11]。隨著人們對LC 術后并發(fā)癥和膽囊功能認識的不斷深入及微創(chuàng)技術的發(fā)展，保膽取石術越來越受到重視。研究指出，保膽取石術后患者消化病生存質(zhì)量指數(shù)高于LC 術，其更符合21世紀現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念[12-13]。

目前，腹腔鏡下提高縫合技術和縫合可靠性是其發(fā)展的突破點之一[3]。同樣腹腔鏡下膽囊縫合也是該手術的重要環(huán)節(jié)和操作難點之一，準確而可靠的縫合是預防膽漏、膽囊腔內(nèi)出血和膽囊壁血腫的關鍵；另外，縫合效果不佳亦可能與結石復發(fā)有一定關系，如膽囊腔內(nèi)或壁間積血、膽囊腔內(nèi)縫線過長等[14]。

普通可吸收縫線在縫合膽囊時易出現(xiàn)線結松動、縫線回縮甚至斷裂，導致縫合不夠緊密，常需間斷加強縫合，可增加縫合時間及整體手術時間，進而加大縫合難度。若縫線回縮時常需助手提拉縫線保持張力，可吸收倒刺縫線是一種具有與縫合方向相反倒刺的可吸收縫線，自2006年首次生產(chǎn)以來，因其一致性、安全性及高效性等優(yōu)點發(fā)展迅速[2]。DEMYTTENAERE等[15]首先在豬體內(nèi)的研究表明，可吸收倒刺線（v-locTM180）縫合時間與對照組相比縮短約25.0%，而術后黏連程度、爆破壓力等與對照組比較無差異。

單向倒刺線是一種表面帶有微小倒刺的可吸收縫線，這種縫線進入組織后倒刺打開嵌入周圍組織具有自我錨定組織作用，從而自動關閉傷口而無需打結，可防止縫線回縮，其可簡化縫合操作。同時倒刺線張力分布均勻，縫合操控一致，不會因縫合過緊造成組織缺血，也不會縫線松弛導致滲漏[16]。其可降低腹腔鏡下縫合難度、縮短縫合時間，降低術后并發(fā)癥。并且該線可通過機體自行吸收，不需考慮縫線殘留并發(fā)的問題。本研究中倒刺線組在膽囊縫合時間、手術時間及術后膽漏發(fā)生率低于普通組。

綜上所述，雖然可吸收倒刺線具有上述諸多優(yōu)勢，但目前已有研究報道，殘留倒刺線引起的炎癥反應和黏連可引起腸梗阻[17-18]。雖本組病例未發(fā)生與倒刺縫線相關的類似并發(fā)癥，但這仍然是將來需要保持警惕的問題；其另一缺點是價格較普通可吸收線高，可增加患者住院費用和經(jīng)濟負擔，對于臨床推廣具有一定的不利影響。