范陽東，張 青，，歐陽明，朱艷玲，周心舒，謝丹萍，，張 蘇，包品紅

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436；2.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

公立醫(yī)院是由政府舉辦的，具有一定公益性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對保障人民群眾健康發(fā)揮了重要作用。深化公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改攻堅克難的重點(diǎn)領(lǐng)域，而公立醫(yī)院新績效評價體系的建立是公立醫(yī)院改革的重中之重。如何構(gòu)建科學(xué)合理的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系是當(dāng)前醫(yī)改研究的重點(diǎn)。

作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用的績效評價方法之一，平衡計分卡(Balanced Score Card，BSC)是通過財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長4個維度，將組織的戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的指標(biāo)，對組織績效進(jìn)行全方位的管理，諸多學(xué)者論證了其應(yīng)用于評估公立醫(yī)院績效的科學(xué)性和可行性[1]。本研究基于平衡計分卡構(gòu)建了一套符合三級公立醫(yī)院實(shí)際的績效考核指標(biāo)體系，使其能夠客觀公正地評價現(xiàn)階段三級公立醫(yī)院運(yùn)行績效情況，從而促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的全面提升，實(shí)現(xiàn)其健康持續(xù)發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 問卷調(diào)查對象

在廣州某醫(yī)科大學(xué)及某大型三甲醫(yī)院選取6名副高級以上職稱或副科級以上職務(wù)的專家進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.1.2 專家咨詢對象

在全國選取各高校、三甲醫(yī)院、醫(yī)院管理中心的醫(yī)院管理、績效管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、流行病與統(tǒng)計、醫(yī)保政策研究或臨床醫(yī)學(xué)等方面的具有高級職稱或副科級以上職務(wù)及5年以上工作經(jīng)驗的24位專家進(jìn)行專家咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法

利用廣州醫(yī)科大學(xué)、中山大學(xué)等院校圖書館及互聯(lián)網(wǎng)資源，運(yùn)用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、PubMed、CBM等數(shù)據(jù)庫，廣泛查閱和收集關(guān)于平衡計分卡理論模型、國內(nèi)外醫(yī)院績效評價研究等文獻(xiàn)資料。通過對文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，歸納和回顧國內(nèi)外醫(yī)院績效評價體系研究的理論及實(shí)踐案例，以平衡記分卡為理論基礎(chǔ)，建立評價指標(biāo)備選庫并為下一步研究提供參考。

1.2.2 問卷調(diào)查法

根據(jù)指標(biāo)體系理論框架構(gòu)建《基于平衡記分卡的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系專家咨詢表(預(yù)調(diào)查)》作為問卷調(diào)查工具，選取6名副高級以上職稱或副科級以上職務(wù)的專家進(jìn)行問卷調(diào)查，確定指標(biāo)體系初稿。

1.2.3 專家咨詢法

根據(jù)指標(biāo)體系初稿制作《基于平衡記分卡的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系專家咨詢表(第一輪)》作為第一輪專家咨詢問卷，結(jié)合第一輪專家咨詢結(jié)果制作《基于平衡記分卡的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系專家咨詢表(第二輪)》作為第二輪專家咨詢問卷，對選取的24位來自高校、三甲醫(yī)院、醫(yī)院管理中心的醫(yī)院管理、績效管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、流行病與統(tǒng)計、醫(yī)保政策研究或臨床醫(yī)學(xué)等方面的專家進(jìn)行專家咨詢，確定指標(biāo)體系終稿。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL 16.0軟件和SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系理論框架構(gòu)建

圍繞平衡計分卡“財務(wù)”“客戶(患者)”“內(nèi)部流程”和“學(xué)習(xí)與成長”4個維度收集指標(biāo)條目，對收集的文獻(xiàn)指標(biāo)條目反復(fù)推敲，最終確立了包含19個一級指標(biāo)，96個二級指標(biāo)的指標(biāo)體系理論框架。其中，財務(wù)維度包含收支結(jié)構(gòu)、運(yùn)營效率、預(yù)算管理、費(fèi)用控制和成本管理5個一級指標(biāo)，涵蓋醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的比例、資產(chǎn)負(fù)債率等24個二級指標(biāo)；客戶(患者)維度包含患者滿意度、患者保持率和市場占有率三個一級指標(biāo)，涵蓋治療效果滿意度、患者忠誠度等13個二級指標(biāo)；內(nèi)部流程維度包含病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全、醫(yī)療服務(wù)便捷和適宜、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)保執(zhí)行情況5個一級指標(biāo)，涵蓋病種分布符合率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等27個二級指標(biāo)；學(xué)習(xí)與成長維度包含人力資本(人力)、科研及?？平ㄔO(shè)情況、教學(xué)情況、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)情況、合作與交流、職工滿意度6個一級指標(biāo)，涵蓋高層次人才或臨床骨干人才配備數(shù)量、人均科研課題數(shù)量等34個二級指標(biāo)。

2.2 指標(biāo)體系初稿形成

以《基于平衡記分卡的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系專家咨詢表(預(yù)調(diào)查)》為問卷調(diào)查工具，對6名副高級以上職稱或副科級以上職務(wù)的專家進(jìn)行問卷調(diào)查。在問卷中，專家依據(jù)Likert量表對每一指標(biāo)按照其重要程度由大到小分別賦予5分、4分、3分、2分、1分。專家通過個人判斷，對指標(biāo)重要性進(jìn)行打分。結(jié)合專家打分及修改意見，研究小組對指標(biāo)體系進(jìn)行了深入討論和分析，對部分指標(biāo)進(jìn)行了修正，其中修改了2個一級指標(biāo)和16個二級指標(biāo)的名稱，刪除了1個二級指標(biāo)，新增了18個二級指標(biāo)，將2個二級指標(biāo)分別由1個拆分為2個指標(biāo)，經(jīng)修改后，形成了含19個一級指標(biāo)、123個二級指標(biāo)的基于平衡記分卡的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系初稿。

2.3 指標(biāo)體系最終確立

對全國范圍內(nèi)選取的24位專家進(jìn)行專家咨詢。其中，第一輪專家咨詢共有24位專家回復(fù)，第二輪專家咨詢有21位專家回復(fù)。以《基于平衡記分卡的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系專家咨詢表(第一輪)》作為第一輪專家咨詢問卷。指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)Mx>3.000，變異系數(shù)Vx<0.2000，滿分比Kx>2.000，說明專家對指標(biāo)較為認(rèn)可[2]。第一輪專家咨詢過后，符合此條件的指標(biāo)只有62個，其中一級指標(biāo)9個，二級指標(biāo)53個。根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果，結(jié)合實(shí)際，經(jīng)研究小組討論研究，共修改了1個一級指標(biāo)名稱和11個二級指標(biāo)名稱；刪除了9個二級指標(biāo)；新增了8個二級指標(biāo)，調(diào)換了3個二級指標(biāo)的隸屬關(guān)系。根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果，結(jié)合修改意見，形成19個一級指標(biāo)，121個二級指標(biāo)的第一輪專家咨詢后指標(biāo)體系。據(jù)此制作《基于平衡記分卡的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系專家咨詢表(第二輪)》作為第二輪專家咨詢問卷。經(jīng)過兩輪專家咨詢，各指標(biāo)均符合算術(shù)均數(shù)Mx>3.000，變異系數(shù)Vx<0.2000，滿分比Kx>2.000，可認(rèn)為專家咨詢意見一致，無需進(jìn)行第三輪專家咨詢。

在專家咨詢表中，依據(jù)Likert量表對每一指標(biāo)按照其重要程度由大到小分別賦予 5 分、4 分、3 分、2 分、1分。專家通過個人判斷，各自單獨(dú)給指標(biāo)的相對重要性打分。根據(jù)第二輪專家咨詢21位專家的打分情況，并結(jié)合專家的權(quán)威程度Cx，計算每一評價指標(biāo)的加權(quán)平均分?jǐn)?shù)，經(jīng)歸一化處理后確定各指標(biāo)的權(quán)重[3]。確定指標(biāo)權(quán)重后，形成基于平衡記分卡的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，見表1-表4。

表1 財務(wù)維度指標(biāo)

表2 患者(顧客)維度指標(biāo)

表3 內(nèi)部流程維度指標(biāo)

表4 學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo)

續(xù)表4

一級指標(biāo)(權(quán)重)二級指標(biāo)(權(quán)重)17.學(xué)習(xí)與培訓(xùn)情況(4.9950)17-1 每年國內(nèi)進(jìn)修/學(xué)習(xí)人數(shù)占職工人數(shù)之比(1.2354)17-2 每年出國進(jìn)修/學(xué)習(xí)人數(shù)占職工人數(shù)之比(1.2354)17-3 邀請外院專家來院講座次數(shù)(1.2386)17-4 高層次人才或臨床骨干人均培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)(1.2806)19.職工滿意度(5.4879)19-1 薪酬福利滿意度(1.1143)19-2 崗位晉升滿意度(1.1143)19-3 工作環(huán)境滿意度(1.0782)19-4 學(xué)習(xí)培訓(xùn)滿意度(1.0782)19-5 職工忠誠度(1.1050)一級指標(biāo)(權(quán)重)二級指標(biāo)(權(quán)重)18.合作與交流(4.8919)18-1 對口支援人次(0.4358)18-2 對口支援天數(shù)(0.4418)18-3 國內(nèi)合作單位數(shù)量(0.4462)18-4 國外合作單位數(shù)量(0.4314)18-5 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院簽約數(shù)量(0.4412)18-6 醫(yī)院區(qū)域協(xié)同服務(wù)平臺覆蓋的醫(yī)療結(jié)構(gòu)數(shù)量(0.4674)18-7 醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會診服務(wù)的數(shù)量(0.4403)18-8 院士工作站簽約院士數(shù)量(0.4363)18-9?？坡?lián)盟簽約數(shù)量(0.4252)18-10專家下社康中心人次(0.4767)18-11舉辦國內(nèi)國際重大會議次數(shù)(0.4477)

3 討論

3.1 專家咨詢可靠性分析

一般來說，德爾菲法的專家人數(shù)以15～50人為宜[4]。本研究第一輪專家咨詢選取的24位專家均有回復(fù)，第二輪專家咨詢共有21位專家回復(fù)。從專家基本信息看，第二輪專家咨詢21位專家的平均年齡為45.5歲，平均工作年限為21年，說明專家具備豐富的閱歷和工作經(jīng)驗；專家學(xué)歷以博士為主，共16位，碩士4位，本科1位，說明專家的學(xué)歷較高，具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)；專家職稱以高級職稱為主，其中正高9位，副高8位，說明專家的專業(yè)能力比較強(qiáng)；專家職務(wù)不乏院長、主任、科長等，說明專家的意見具有較高權(quán)威。從專家積極系數(shù)看，第一輪專家咨詢專家積極系數(shù)為1.000，第二輪專家積極系數(shù)為0.875，說明專家對本研究關(guān)心、合作程度很高。從專家意見的協(xié)調(diào)程度看，經(jīng)過兩輪咨詢，指標(biāo)變異系數(shù)Vx<0.2000，說明專家對指標(biāo)較為認(rèn)可；第二輪專家咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall，W)為 0.175，P<0.01，說明專家意見協(xié)調(diào)，咨詢結(jié)果可取。專家的權(quán)威程度為0.86，一般認(rèn)為，專家權(quán)威程度≥0.7000為可接受。因此，本研究專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

3.2 本研究的價值與意義

醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系是醫(yī)改的重點(diǎn)，也是研究熱點(diǎn)。近年來，不少專家均對醫(yī)院績效考核指標(biāo)進(jìn)行了研究，取得了一定成果，也有部分專家對基于平衡記分卡構(gòu)建醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系進(jìn)行了探索，如尹鈞惠等[5]基于平衡計分卡，利用變異系數(shù)法結(jié)合某公立醫(yī)院的實(shí)際情況，綜合考慮財務(wù)因素與非財務(wù)因素確定公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系。龍翔凌[6]基于平衡計分理論，結(jié)合“質(zhì)量”“公益性”內(nèi)涵分析，最后確定醫(yī)療服務(wù)、客戶服務(wù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營和可持續(xù)發(fā)展4個維度、11個評價角度、26個評價指標(biāo)對委屬委管醫(yī)院進(jìn)行績效評價。在已有研究中，仍然存在指標(biāo)不夠敏感、定性指標(biāo)較多、評價主觀性較大、指標(biāo)體系未設(shè)置權(quán)重等缺陷。因此，有必要結(jié)合醫(yī)改新形勢，重構(gòu)一套科學(xué)合理的公立醫(yī)院績效評價體系。本研究以平衡記分卡為理論基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用多種研究方法，在全面收集各項相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上構(gòu)建一套科學(xué)有效的公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系，使其能適應(yīng)國家醫(yī)改政策，全面、客觀、科學(xué)、系統(tǒng)地評價醫(yī)院工作，為政府決策提供有效參考依據(jù)。同時，通過此評價指標(biāo)體系強(qiáng)化對公立醫(yī)院的績效考核，以提升醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的不斷提高。

3.3 特色與不足

本研究的特色主要有以下幾點(diǎn)：①我國現(xiàn)有的指標(biāo)體系主要是針對公立醫(yī)院內(nèi)部績效進(jìn)行測評，對三級公立醫(yī)院整體獨(dú)立設(shè)置績效考核指標(biāo)的相關(guān)研究則較少。本研究則是針對此情況，構(gòu)建三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，通過專家咨詢法和專家評分法等測算出各指標(biāo)權(quán)重，為三級公立醫(yī)院績效評價提供了科學(xué)合理的測評工具。②本研究應(yīng)用了平衡記分卡理論模型，從財務(wù)、顧客(患者)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長4個維度構(gòu)建評價指標(biāo)體系，為三級公立醫(yī)院績效評價研究提供新視角。③在指標(biāo)的制定過程，綜合運(yùn)用多種方法，確保研究的合理性。同時，全程選取不同領(lǐng)域、不同研究方向的有代表性的專家進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建，確保研究結(jié)果可靠性。④本研究最終選取的指標(biāo)都是可量化的定量指標(biāo)，一改現(xiàn)行公立醫(yī)院績效評價體系中定性指標(biāo)多，主觀性大的缺點(diǎn)，且指標(biāo)覆蓋全面。

本研究存在的不足是并未針對不同公立醫(yī)院類型調(diào)整權(quán)重，下一步將繼續(xù)根據(jù)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院等不同類型確定各自相對值權(quán)重，使評價結(jié)果更為科學(xué)、公正、公平。同時，抽取部分三級公立醫(yī)院進(jìn)行指標(biāo)實(shí)證研究，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系。

3.4 未來研究方向

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》。意見指出，三級公立醫(yī)院績效考核要堅持公益性導(dǎo)向、屬地化管理和信息化支撐，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。如何結(jié)合意見要求進(jìn)一步創(chuàng)新方法、完善內(nèi)容，構(gòu)建更加科學(xué)合理的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系是未來研究的重點(diǎn)。同時，通過提供病案首頁質(zhì)量、統(tǒng)一編碼和術(shù)語集、完善滿意度調(diào)查平臺、建立信息系統(tǒng)的考核指標(biāo)，加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的支撐體系內(nèi)容是未來研究的重點(diǎn)。