牛田園，張博源，黃慶之，李筱永，郭翔宇

(1.首都醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院/首都醫(yī)科大學藥學院，北京 100069；2.北京市精神衛(wèi)生保健所，北京 100088)

社區(qū)精神衛(wèi)生服務是國際上已經(jīng)發(fā)展非常成熟的精神衛(wèi)生服務模式。1963年美國總統(tǒng)肯尼迪簽署了《社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案》[1]，開始資助社區(qū)精神衛(wèi)生中心的建設；澳大利亞政府直接管理234個社區(qū)精神生服務中心，98%的精神病患者在社區(qū)接受治療[2]；進入20世紀以來，日本在精神衛(wèi)生相關法律法規(guī)的指引下，社區(qū)精神衛(wèi)生不斷得到重視和發(fā)展[3]。我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務是自1958年在南京召開第一次全國精神病防治工作會議之后開始起步的[4]，經(jīng)過60余年的發(fā)展，在保障患者權利、滿足患者需求方面取得了較大進步。改革開放的40年間，社會發(fā)展迅猛，人口結構、生產(chǎn)方式、價值觀念、疾病譜均發(fā)生轉(zhuǎn)變，巨大的社會變革體現(xiàn)了社會發(fā)展進步的方向，也給精神衛(wèi)生領域帶來了前所未有的挑戰(zhàn)[5]。為保障精神障礙患者的合法權益，幫助患者恢復社會功能，2013年10月9日，原北京市衛(wèi)計委、首都綜治辦、市財政局、市民政局、市殘聯(lián)、市人力資源和社會保障局、市藥品監(jiān)督管理局等部門聯(lián)合出臺了《關于印發(fā)北京市門診使用免費基本藥品治療嚴重精神障礙管理辦法(試行)的通知》；2015年12月31日，原北京市衛(wèi)計委、北京市公安局、首都綜治辦、市財政局、市民政局、市殘聯(lián)等部門共同研究制定了《嚴重精神障礙患者申領看護管理補貼的暫行辦法》。這兩項政策的落實有效滿足了社區(qū)精神障礙患者服藥的需求，緩解了患者家庭的經(jīng)濟壓力。為了解北京市精神障礙患者對社區(qū)精神衛(wèi)生服務新的需求情況，課題組于2018年7-12月對北京市朝陽、西城、大興、房山4個區(qū)轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)精神障礙患者進行了調(diào)查，以期為更好的提供精神衛(wèi)生服務提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

北京市朝陽、西城、大興、房山4個區(qū)轄區(qū)內(nèi)在社區(qū)接受精神衛(wèi)生康復服務的精神障礙患者，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診患者、在社區(qū)康復機構進行康復訓練的患者。

1.2 研究方法

采用自編問卷《北京市社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展狀況調(diào)查問卷(患者/家屬版)》展開調(diào)查。分別對北京市朝陽、西城、大興、房山4個區(qū)在社區(qū)接受康復服務的精神障礙患者發(fā)放問卷調(diào)研，由患者家屬或者社區(qū)精防醫(yī)生協(xié)助患者填寫問卷，在調(diào)研過程中調(diào)查員通過指導使受訪者盡可能準確真實地填寫問卷，發(fā)現(xiàn)錯填、漏填項及時聯(lián)系受訪者更正補充。問卷內(nèi)容包括社區(qū)精神障礙患者的性別、年齡、戶籍、文化程度、家庭人均月收入等基本人口學特征和對于社區(qū)精神衛(wèi)生服務的康復需求兩部分。共發(fā)放問卷710份，回收有效問卷708份，有效回收率99.7%。

1.3 數(shù)據(jù)處理

回收的數(shù)據(jù)先進行篩選，剔除無效問卷，發(fā)現(xiàn)錯填、漏填的及時聯(lián)系被調(diào)查者獲得完整的數(shù)據(jù)。由經(jīng)過培訓的錄入員雙錄入，錄入軟件為Epidata 3.1，并用Excel表進行數(shù)據(jù)清洗，然后通過SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行描述性分析。

2 結果

2.1 基本情況

受訪患者中，男女比例基本均衡，八成處于19～60歲；嚴重精神障礙患者人數(shù)眾多；學歷低、無業(yè)的情況多見；絕大多數(shù)為本市城鎮(zhèn)戶口，見表1。

表1 社區(qū)精神障礙患者基本情況

2.2 接受社區(qū)精神衛(wèi)生服務的情況

受訪患者中，對于“您更愿意接受的精神衛(wèi)生服務方式是哪種”的選項中，近半數(shù)選擇“社區(qū)專業(yè)化康復醫(yī)療服務”；“選擇在社區(qū)接受精神衛(wèi)生服務的原因”中，近八成的患者選擇“方便及時”，見表2。

表2 患者選擇接受精神衛(wèi)生服務的方式及原因

2.3 對促進社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展的建議

患者對于“對促進社區(qū)精神衛(wèi)生服務發(fā)展有什么建議”的回答，排在前三位的是“促進康復機構和康復設施建設”“豐富服務內(nèi)容”和“提高服務專業(yè)性”，見表3。

3 討論

3.1 精神病患者想?yún)⑴c社會工作的需求沒有得到解決

在所調(diào)查的患者中，持證(583，82.3%)嚴重精神障礙患者(594，83.9%)，處于勞動年齡(571，80.7%)但是無業(yè)者(623，88.0%)居多。精神障礙患者是一類特殊弱勢群體，他們由于各種原因?qū)е滦睦怼⑿袨榘l(fā)生異常，難以適應甚至脫離社會，逐漸喪失了生活、工作、人際交往的能力，有的患者由于患病之后長期居家導致各種軀體性疾病的發(fā)生。過去幾十年里，北京市社區(qū)精神障礙患者的治療康復需求的滿足得到了很大的改善，但社區(qū)投入不足、人力資源缺乏等問題依然突出[6]。例如在調(diào)研訪談過程中，部分患者家屬表示很希望患者可以外出工作，這樣既可以幫助患者實現(xiàn)自身價值，有利于患者康復，也可以幫助家屬減輕日常照護負擔。殘聯(lián)部門的工作人員表示，從疾病診斷上來講，部分精神障礙患者屬于精神殘疾人，目前政策層面有對企業(yè)招收殘疾人作為職工的比例要求，但是存在企業(yè)只是接收了殘疾人的人事關系而并未給殘疾人安排職位和具體工作的情況，沒有真正解決殘疾人的就業(yè)問題。

表3 患者對促進社區(qū)精神衛(wèi)生服務發(fā)展的建議

3.2 社區(qū)不能滿足患者對精神衛(wèi)生服務專業(yè)化的需求

調(diào)查結果顯示，近一半的患者更愿意接受社區(qū)專業(yè)化康復醫(yī)療服務(344，48.6%)，在回答對促進社區(qū)精神衛(wèi)生服務有何建議時，大多數(shù)患者/家屬表示應該提高服務專業(yè)性(299，42.2%)。之前有研究證明有相當比例的重性精神障礙患者對社區(qū)精神衛(wèi)生服務的知曉率和認同度較低[7]，本研究中顯示大部分精神障礙患者還是非常認同社區(qū)精神衛(wèi)生這一服務模式的，但是認為有必要提高其服務的專業(yè)化水平。

北京各社區(qū)為患者提供的精神衛(wèi)生服務主要包括心理健康咨詢、建立健康檔案、隨訪、進行心理健康知識宣教、提供康復環(huán)境、組織文娛活動等。但是目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務不能充分滿足患者需要，表現(xiàn)在以下幾個方面：①社區(qū)精防人員稀缺，專業(yè)服務能力欠缺。社區(qū)精防人員工作年限、職稱待遇普遍偏低，相關專業(yè)培訓少，工作內(nèi)容卻紛繁復雜多，因此工作熱情不高，人員流動性大[8，9]；②社區(qū)精神衛(wèi)生康復水平較低。精神障礙患者合理治療之后回歸社區(qū)，然而社區(qū)的精神衛(wèi)生康復措施并沒有跟上，部分社區(qū)的預防和康復功能十分薄弱或者說是基本缺乏；③多方參與的積極性不高。雖然精神障礙患者回歸社區(qū)對其病情好轉(zhuǎn)或?qū)⒂蟹e極的影響，但是必將需要多種力量的參與配合，實際上很多社區(qū)家庭的配合度并不高，志愿者、社工服務組織服務的也不多，社區(qū)力量有待充分挖掘；④不同社區(qū)的精神衛(wèi)生投入水平不一，政府財政收入高、區(qū)域地理位置緊要的區(qū)與財政收入低，比較偏遠的區(qū)在社區(qū)精神衛(wèi)生的人力、物力、資金投入上有很大差異。

3.3 目前社區(qū)精神衛(wèi)生康復機構難以充分滿足患者需求

調(diào)查結果顯示，患者選擇在社區(qū)接受精神衛(wèi)生服務的原因主要是方便及時(570，80.5%)。WHO《2013-2020年精神衛(wèi)生綜合行動計劃》4項主要目標之一就是提供基于社區(qū)的全面、綜合、反應迅速的心理健康和社會護理服務，一直以來被WHO認為是值得世界各國推廣的預防治療精神障礙的最有效的方式，可以就近解決社區(qū)群眾出現(xiàn)的心理健康問題，有利于患者重新走向社會，降低社會問題造成的資源消耗。

自2007年《北京市精神衛(wèi)生條例》實施以來，各區(qū)縣積極探索精神障礙患者社區(qū)康復的模式，在家庭康復的基礎上形成了工療站、農(nóng)療基地、日托站、老人護理院、社區(qū)康復站等多種形式的康復模式，為精神病防治康復工作提供了許多寶貴經(jīng)驗。但各區(qū)、各機構在運營管理方面有差距，有的機構設施有限無法接納更多的患者；有的機構僅僅只有硬件設施缺乏專業(yè)護理人員根本無法良好運營下去；有的機構離患者居住地遠，患者家屬不放心患者每日獨自一人去康復機構……相對于日益增長的精神障礙患者的康復需求來說，社區(qū)康復機構無論從形式、內(nèi)容上，還是從服務的質(zhì)量、數(shù)量上均不能適應社會發(fā)展的需要。

4 建議

4.1 完善社區(qū)精神衛(wèi)生政策，為社區(qū)精神障礙患者提供多元化的服務

社區(qū)衛(wèi)生服務有著與醫(yī)院診療迥然不同的社會性特征，應該給予社區(qū)精神衛(wèi)生工作者更多的診斷治療權利、完善機構人員準入標準、優(yōu)化配置資源。此外，必須整合衛(wèi)生、民政、基層政府等部門的資源，否則，單靠社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的力量解決社區(qū)衛(wèi)生問題將難以有效滿足社區(qū)龐雜的衛(wèi)生需求[10]。政府應該在原有的政策基礎上加大支持力度，例如將更多患者常用的藥物納入免費藥品目錄中；加大監(jiān)護人補貼政策的宣傳力度和獎勵額度；通過政府購買，為患者提供易于接受的服務；對于來自貧困家庭的患者提供各種形式的醫(yī)療保險和救助救治基金以減輕患者治療壓力。企業(yè)應該積極承擔起社會責任，切實為患者提供就業(yè)崗位，幫助患者實現(xiàn)自身價值；社會應該廣泛關注、正確理解精神障礙患者，減少歧視性態(tài)度；監(jiān)護人應該積極配合、認真履責，家庭在患者康復過程中起著不可或缺的作用[11]。

4.2 打造社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊，為社區(qū)精神障礙患者提供專業(yè)化的服務

為滿足患者優(yōu)質(zhì)、人性化的衛(wèi)生服務需求，提高社區(qū)精神衛(wèi)生服務的水平，打造一支專業(yè)化的社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊，北京市社區(qū)精神衛(wèi)生服務除了理念上的從“管理”向“服務”轉(zhuǎn)變，還應該具備以下幾個特點：第一，學科交叉。團隊成員應該擁有不同的學科背景，采取多學科的工作方式，精神科醫(yī)師、護士、心理咨詢師/治療師、社工、志愿者相互配合，實現(xiàn)社區(qū)精神衛(wèi)生資源的高度整合；第二，服務主動。通過隨訪的方式及時了解患者的病情、協(xié)助患者解決生活中遇到的困難，如果患者病情穩(wěn)定拒絕訪視，也尊重患者意愿，如果患者出現(xiàn)了發(fā)病的征兆，就主動前往了解情況，如有需要，聯(lián)系相關部門協(xié)助送院；第三，個性化指導。精神障礙患者的情況因人而異，需要根據(jù)不同患者的致病因素、家庭情況、精神癥狀、身體資質(zhì)、用藥情況綜合評估患者各個層面的不同需求，選擇患者愿意接受的合理方案，隨時調(diào)整患者的服務方案，使患者能夠感受到尊重和接納；第四，全天候服務。精神障礙患者的發(fā)病時間不確定，團隊成員需要對于社區(qū)的精神障礙患者保持全天候的聯(lián)系，有什么突發(fā)情況可以隨時聯(lián)系到，及時趕到協(xié)助患者家屬處理危急情況；第五，小團隊模式。團隊成員人數(shù)與精神障礙患者人數(shù)形成合理比例，保持較少人數(shù)不會導致小組工作團隊的工作效率或者資源的浪費，也可以保證小組成員之間的充分溝通。

4.3 優(yōu)化配置社區(qū)精神衛(wèi)生資源，為社區(qū)精神障礙患者全面靈活高效的服務

在課題組對社區(qū)基層精神衛(wèi)生工作人員實地訪談過程中，各社區(qū)“溫馨家園”“職康站”負責人都表示殘聯(lián)在社區(qū)設立康復機構是一個很好的模式，很多患者把這里當成自己家，找到了歸屬感。但是由于這些康復機構在準入上有年齡和病情等級的限制，覆蓋的人群較少，所以惠及的患者非常有限。殘聯(lián)和社會福利機構應該加大支持力度，增設不同類型的社區(qū)康復機構，與企業(yè)合作引進更多患者可以參與的工作，同時與社會福利組織合作舉辦更多有益于患者康復的活動。對于因場地的限制而無法建設實體機構或者患者不愿讓人知道自己有精神疾病拒絕加入康復機構的情況，可以樹立“虛擬社區(qū)”的理念，通過租賃場地的方式組織患者參加活動或者組織集體出游、采摘，豐富精神障礙患者的生活，幫助他們逐漸找到自信從而回歸社會。

一項關于意大利地方衛(wèi)生當局對社區(qū)精神衛(wèi)生服務使用情況和年度成本的調(diào)查結果顯示，大量的精神衛(wèi)生費用集中在社區(qū)接受強化社會康復服務的一小部分病人身上，忽略了其他精神障礙患者[12]。北京市各社區(qū)對于精神障礙患者的管理同樣側重于嚴重精神障礙患者的救治救助，忽略了其他類型的精神障礙患者和兒童、老人以及婦女精神障礙患者的心理衛(wèi)生需求，今后社區(qū)開展精神衛(wèi)生活動應該積極將這些群體納入其中。