宋 濤，宋 毅，黃希寶，張 瑩，宋昕玥

(1.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國俄亥俄大學(xué)Fisher商學(xué)院，美國 俄亥俄州 OH43210)

隨著《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》的出臺，各類事業(yè)單位和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)也面臨著深化改革以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求的轉(zhuǎn)變。

2018年，遼寧省發(fā)布《省直公益性事業(yè)單位優(yōu)化整合方案》，對省級和市級疾控、衛(wèi)監(jiān)部門進(jìn)行了改組和整合[1]。同年，山西省為在工作中強(qiáng)化大衛(wèi)生大健康觀念，將24個(gè)示范縣的疾控中心融入醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行整合[2]。

遼寧、山西的疾控機(jī)構(gòu)改革引起了全社會的廣泛關(guān)注和熱烈議論。當(dāng)然，有改革就會有爭論甚至?xí)霈F(xiàn)問題。全國人大常委會副委員長陳竺認(rèn)為：“自去年新一輪機(jī)構(gòu)改革以來，一些省份對包括疾控中心在內(nèi)的各類事業(yè)單位進(jìn)行優(yōu)化整合……打破了過去自上而下的疾控服務(wù)體系鏈條。此外，行政事業(yè)性收費(fèi)政策取消后，一些地方政府尚沒有建立對疾控長期穩(wěn)定的投入保障機(jī)制，疾控機(jī)構(gòu)人員薪酬明顯低于同級公立醫(yī)院，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重”[3]，“要高度重視疾病預(yù)防控制體系職能在事業(yè)單位改革中被弱化的風(fēng)險(xiǎn)，盡快明晰各級疾控中心功能定位，穩(wěn)定公共衛(wèi)生醫(yī)生隊(duì)伍”“政府有關(guān)部門圍繞公共衛(wèi)生醫(yī)師和疾控人員穩(wěn)定、機(jī)構(gòu)設(shè)置和體系建設(shè)3個(gè)層面存在的主要問題，進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，做好頂層設(shè)計(jì)，出臺指導(dǎo)性文件，重點(diǎn)明晰各級疾控職責(zé)，有條件的地區(qū)可以建立疾控中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員柔性流動(dòng)機(jī)制，在目標(biāo)考核、求職渠道和分配機(jī)制等方面做一些探索與創(chuàng)新”[3]。

在新的時(shí)代背景下，本文期望深入探討疾病預(yù)防控制體系當(dāng)前面臨的主要問題，并結(jié)合時(shí)代發(fā)展的特色與新的疾病流行形勢，提出疾病預(yù)防控制體系的應(yīng)對策略，以期為推進(jìn)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的改革提供可行的建議，更好地促進(jìn)疾病預(yù)防控制事業(yè)在不斷改革中謀發(fā)展。

1 疾病預(yù)防控制體系不健全

“健康中國2030規(guī)劃綱要”指出，要“強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)”。但目前包括全社會在內(nèi)的公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)并不健全，疾控體系亦是如此。當(dāng)前所謂的疾病預(yù)防控制體系，主要是指以疾病預(yù)防控制中心為主的疾病預(yù)防控制服務(wù)機(jī)構(gòu)，而沒有建立起包含個(gè)體、家庭、社區(qū)、社會、醫(yī)院、醫(yī)保部門等全社會共同參與的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)才是真正的廣義疾病預(yù)防控制體系。也只有在此疾控網(wǎng)絡(luò)框架下開展疾病預(yù)防控制工作，才能真正建立起大健康的概念并全方位地推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施。

目前，在健康中國戰(zhàn)略要求政府、社會和個(gè)人都樹立起健康優(yōu)先的發(fā)展理念的背景下，覆蓋全社會的疾病防控網(wǎng)絡(luò)并未形成[4]；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)不清；醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)疾控職能不力；醫(yī)療健康保險(xiǎn)沒有充分融入疾病防控；社會組織、志愿者參與疾病防控的動(dòng)力、機(jī)制、組織管理等都存在制約因素；社會資本參與疾控體系建設(shè)缺乏政策依據(jù)；企事業(yè)機(jī)關(guān)組織參與疾病防控的責(zé)任無法有效落實(shí)；政府及相關(guān)行政部門在疾控體系治理中法律機(jī)制、市場機(jī)制的運(yùn)用缺乏及行政機(jī)制過度運(yùn)用同時(shí)存在[5]。僅就疾病預(yù)防控制中心而言，其職能邊界模糊不清，工作中越位和缺位同時(shí)存在[4]。這種不健全的疾病預(yù)防控制體系，恰恰是阻礙疾控事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵制約因素之一。

2 疾控事業(yè)發(fā)展的不平衡

黨的十九大報(bào)告提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，實(shí)際上是在提倡“大健康”的新價(jià)值觀，并通過健康中國戰(zhàn)略向著“病有良醫(yī)”“以預(yù)防為中心”的過程目標(biāo)及“全面健康”的終極目標(biāo)邁進(jìn)[6]。

當(dāng)前，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。矛盾改變了，人民群眾對美好健康的需求和期待更高了，但疾病預(yù)防控制服務(wù)能力還難以滿足人民群眾對健康美好生活的需要。

2.1 疾病預(yù)防控制供給與服務(wù)需求之間的不平衡

當(dāng)前我國健康服務(wù)供給總量與差異化仍然嚴(yán)重不足，多元化、多樣化、多層次的健康需求不斷增長，健康服務(wù)供給與人民健康需求之間矛盾更加突出[7]?？傮w上疾病預(yù)防控制服務(wù)能力還難以滿足人民群眾對健康美好生活的需要。如感染性疾病依然嚴(yán)重威脅人民群眾的健康[8]；慢性非傳染性疾病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，不僅嚴(yán)重影響我國人群健康，也嚴(yán)重影響國家的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展[9]；環(huán)境有害因素對健康帶來嚴(yán)重的危害；環(huán)境惡化制約經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、危及公民健康和生存；經(jīng)濟(jì)-環(huán)境-健康三個(gè)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)度整體仍處于較低水平，沒有完全實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、環(huán)境改善和健康促進(jìn)的目的，離全面協(xié)調(diào)發(fā)展還有一段距離[10]；食品、職業(yè)有害因素同樣帶來了嚴(yán)重的健康危害，母嬰疾病和營養(yǎng)不良疾病仍然是不容忽視的健康問題；農(nóng)村貧困地區(qū)仍存在營養(yǎng)不良的問題，但城市和富裕地區(qū)營養(yǎng)過剩等等。這些問題的存在，都是疾病預(yù)防控制供需關(guān)系不平衡的具體表現(xiàn)。

2.2 疾病預(yù)防控制事業(yè)發(fā)展的區(qū)域不平衡

從地域間差異來看，我國東部與中西部之間、城市與鄉(xiāng)村之間公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡仍然十分顯著。中西部地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)在公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入、人員能力、待遇和職業(yè)發(fā)展等多個(gè)層面上仍存在發(fā)展滯后的問題，經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域不平衡引致衛(wèi)生資源配置非均等化是一個(gè)普遍存在的事實(shí)[11]。從疾控機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)保障來看，有內(nèi)部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國省級疾病預(yù)防控制中心中，仍有相當(dāng)一部分機(jī)構(gòu)沒有實(shí)現(xiàn)全額財(cái)政保障，保障最低的不到50%；疾控中心人員經(jīng)費(fèi)最高的達(dá)到人均28萬元，而有的地區(qū)卻低于人均10萬元；人均公用經(jīng)費(fèi)在部分地區(qū)相差近十倍[12]，各級疾病預(yù)防控制中心人員數(shù)和人均擁有技術(shù)人員數(shù)量均有較大的差異。 疾控事業(yè)發(fā)展的區(qū)域不平衡還表現(xiàn)在城鄉(xiāng)間的不平衡。在農(nóng)村地區(qū)，疾病預(yù)防控制相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)隊(duì)伍、資源共享、活動(dòng)場所、服務(wù)人才等方面都落后于城市，即使是一般的縣區(qū)，其體系建設(shè)也比農(nóng)村健全。全國多數(shù)的縣區(qū)都有專業(yè)的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展的疾病預(yù)防控制服務(wù)也相對全面。但在農(nóng)村地區(qū)卻存在一定的差距，即使當(dāng)前有專門的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目支撐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)在農(nóng)村開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但由于當(dāng)前對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵(lì)機(jī)制、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平還難以適應(yīng)廣大農(nóng)民的需求，在疾病預(yù)防控制的水平上也存在很大差異，城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展呈現(xiàn)不平衡的狀態(tài)。

2.3 疾病預(yù)防控制與其他衛(wèi)生專業(yè)以及疾病預(yù)防控制不同專業(yè)之間的發(fā)展不平衡

與醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展相比，疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展仍顯滯后。由于相對難以證實(shí)和計(jì)算疾病預(yù)防控制工作的收益，其工作通常被政府和公眾所忽視。與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)比較起來，疾控機(jī)構(gòu)的人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、關(guān)鍵技術(shù)儲備以及服務(wù)對象的參與程度等多個(gè)方面，差距還非常大。尤其是改革開放以來，醫(yī)療領(lǐng)域在利用資本和市場方面取得了相對更大的進(jìn)步，而疾病預(yù)防控制工作主要依賴于政府的投入，加上疾病流行形勢的變化及決策的相對滯后，更阻礙了疾控服務(wù)能力的整體快速發(fā)展。另外，疾病預(yù)防控制不同專業(yè)或職能之間也存在發(fā)展不平衡的問題。通常，防病重點(diǎn)是關(guān)注急性傳染性疾病，而對于慢性病的重視程度不夠。工作項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)更多地還是用于艾滋病、結(jié)核病等重大傳染病的防控，以及血吸蟲病等涉及社會安全和穩(wěn)定的感染性疾病的防控，而用于慢性疾病防控和健康教育的經(jīng)費(fèi)卻相對要少得多。項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的多少，可以從一個(gè)側(cè)面反映對工作的重視程度并影響著不同專業(yè)的發(fā)展水平。

2.4 不同群體享受公共衛(wèi)生服務(wù)水平和健康結(jié)果的不平衡

服務(wù)能力和水平的不平衡，必然帶來居民享受服務(wù)的不平衡。如，我國不同省份期望壽命的差距已達(dá)15歲。2017年，5歲以下兒童死亡率城市4.8‰，農(nóng)村10.9‰；嬰兒死亡率城市4.1‰，農(nóng)村7.9‰；孕產(chǎn)婦死亡率為19.6/10萬，其中，城市16.6/10萬，農(nóng)村21.1/10萬[13]。除了不同地域和城鄉(xiāng)人群享受健康服務(wù)水平和健康結(jié)果的差異外，不同人群享受服務(wù)水平也存在一定的差異，如流動(dòng)人群和重點(diǎn)疾病人群之間的差異。有調(diào)查結(jié)果顯示，有50%以上的流動(dòng)人口沒有接受過健康教育培訓(xùn)，尤其是職業(yè)病防治和結(jié)核病防治培訓(xùn)情況堪憂[14]。流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)中漏種、重復(fù)接種疫苗現(xiàn)象較為普遍。此外，部分高風(fēng)險(xiǎn)人群或脆弱人群享有的公共衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性差，如結(jié)核病、麻風(fēng)病、腸道傳染病，包蟲病、碘缺乏病等地方性疾病，低體重、生長遲緩等營養(yǎng)不良問題，飲水安全、糞便管理等[13]。

3 疾控體系投入不充分，保障不到位

疾病預(yù)防控制事業(yè)是國家重要的公益事業(yè)，疾病預(yù)防控制工作首先需要依靠各級政府的支持。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疫苗流通和預(yù)防接種管理工作的意見》(國辦發(fā)〔2017〕5號)規(guī)定“各級政府建立穩(wěn)定的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)投入機(jī)制，落實(shí)支出責(zé)任”“科學(xué)合理核定疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，足額列入預(yù)算，由同級財(cái)政予以保障”。非典疫情以來，各級政府雖然加大了對疾病預(yù)防控制事業(yè)的投入，但仍不能滿足疾病預(yù)防控制能力建設(shè)和發(fā)展的需要[14]。疾病預(yù)防控制基本運(yùn)行經(jīng)費(fèi)和建設(shè)發(fā)展經(jīng)費(fèi)缺乏長效保障機(jī)制，人員經(jīng)費(fèi)撥款雖有所增加，但與政策要求仍有較大差距。對某省2017年的內(nèi)部調(diào)查數(shù)據(jù)表明，有33個(gè)縣市人員經(jīng)費(fèi)保障率低于50%，只有少數(shù)地區(qū)人員經(jīng)費(fèi)全額保障到位。更重要的是，地方財(cái)政沒有建立“重大疾病防控項(xiàng)目化”機(jī)制，“財(cái)神隨著瘟神走”現(xiàn)象突出，“預(yù)防為主”的方針得不到有效落實(shí)。加上政府公共衛(wèi)生財(cái)政投入方式不合理、管理效率低，對公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金缺乏整合，難免造成資金投入和使用中的各類問題[15]，使疾病防控常態(tài)保障機(jī)制“預(yù)防為主”的方針得不到有效落實(shí)。

與此相對應(yīng)的是，一些地方由于財(cái)力約束并未落實(shí)國家關(guān)于加強(qiáng)疾控機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的要求，以學(xué)歷、專業(yè)等要素抬高準(zhǔn)入門檻，使得基層疾控空編問題嚴(yán)重。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，2014年底全國疾控系統(tǒng)共有在編人員193,196人，數(shù)量更為龐大的編外人員承擔(dān)了繁重工作。以H省某縣級疾控中心為例，50名在崗人員中僅12名有正式編制[14]。

政府對人、財(cái)、物投入的不充分是當(dāng)前疾病預(yù)防控制事業(yè)不能滿足人民群眾日益增長的健康美好生活需要的重要原因之一。

4 疾病預(yù)防控制體系人才缺失、能力不足

目前整體上疾病預(yù)防控制事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，也不能滿足人民群眾日益增長的對公共衛(wèi)生服務(wù)的需要，其直接原因還是公共衛(wèi)生服務(wù)能力發(fā)展不充分。

人員的素質(zhì)水平是影響服務(wù)能力的主要因素。從疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)來看，一是相關(guān)專業(yè)的人才缺乏，尤其能夠全面把控方向的核心人員以及解決相關(guān)難點(diǎn)、重點(diǎn)問題的人才嚴(yán)重不足。二是近年來各級疾控機(jī)構(gòu)缺乏有效的人才激勵(lì)機(jī)制和具體措施，人才引不來或留不住的情況同時(shí)存在，尤其在引進(jìn)高層次人才中處于極其被動(dòng)的位置，基層疾控機(jī)構(gòu)人才引不進(jìn)或留不住的情況更為嚴(yán)重。其三，由于人才不足，缺乏有效的激勵(lì)等原因，致使疾控事業(yè)發(fā)展所需要的能力不足。尤其是解決疾病預(yù)防控制與公共衛(wèi)生工作中難點(diǎn)問題的能力，政策的解讀、研究和創(chuàng)新能力，基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究的成果轉(zhuǎn)化能力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比十分滯后。

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的疾病防控能力同樣存在問題。如，兒童保健、重型精神病管理等疾病預(yù)防控制能力較為欠缺，導(dǎo)致很多服務(wù)項(xiàng)目無法深入開展；慢性病訪視時(shí)由于專業(yè)知識有限，對居民提出的健康問題不能予以正確解答，導(dǎo)致隨訪時(shí)得不到信任、居民依從性較差[16]。

疾控能力不足同樣表現(xiàn)在技術(shù)創(chuàng)新方面。當(dāng)前，健康領(lǐng)域的技術(shù)日新月異，如移動(dòng)通信技術(shù)憑借其在響應(yīng)速度、覆蓋率等方面的優(yōu)勢逐漸滲透到健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。隨著5G時(shí)代的即將來臨和智能手機(jī)在全世界的發(fā)展和普及，利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能手機(jī)應(yīng)用程序可以將醫(yī)學(xué)信息和健康管理策略遠(yuǎn)程接入服務(wù)對象，這使得應(yīng)用智能手機(jī)應(yīng)用程序?qū)Ω黝惾巳河绕涫锹∪巳哼M(jìn)行健康管理的干預(yù)十分簡便易行[17]。與此同時(shí)，生物基因芯片技術(shù)經(jīng)過十余年的發(fā)展，已經(jīng)逐步成熟，尤其是全基因組基因芯片則通過譜圖識別，可用于亞健康狀態(tài)下的健康監(jiān)測，以達(dá)到預(yù)測疾病、預(yù)防疾病和健康促進(jìn)的作用。此外，大數(shù)據(jù)在健康管理中的應(yīng)用前景亦十分誘人。國務(wù)院《促進(jìn)大數(shù)據(jù)發(fā)展行動(dòng)綱要》指出，要構(gòu)建醫(yī)療健康管理和服務(wù)大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系，通過對健康數(shù)據(jù)分析和挖掘，構(gòu)建個(gè)性化、地區(qū)化的健康評估模型，制定科學(xué)的防病、治病方法以及預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[18]。如基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的云健康監(jiān)護(hù)及預(yù)警系統(tǒng)和基于生命體征收集和分析的健康服務(wù)遠(yuǎn)程系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)框架，提供個(gè)性化的遠(yuǎn)程健康管理和實(shí)時(shí)衛(wèi)生保健服務(wù)等[19]。但由于疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)缺乏內(nèi)生的動(dòng)力和活力，嚴(yán)重阻礙了相關(guān)技術(shù)的創(chuàng)新、應(yīng)用和普及。

客觀上講，疾病預(yù)防控制服務(wù)能力不足是全方位的。與醫(yī)療、藥學(xué)專業(yè)領(lǐng)域相比較，慢性非傳染性疾病防控、健康教育等疾病預(yù)防控制工作還需要以臨床服務(wù)為載體才能發(fā)揮更好的作用；在面對食品安全、環(huán)境衛(wèi)生等問題時(shí)，如何通過健康融入所有政策、融入政府及其職能部門的工作又顯得尤其重要。疾病預(yù)防控制工作在大眾吸引力和社會關(guān)注程度、社會親和力、創(chuàng)新力和傳播力等方面還面臨相當(dāng)艱巨的任務(wù)。

5 疾病預(yù)防控制事業(yè)缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)

到目前為止，對什么是完整的疾病預(yù)防控制體系還缺乏科學(xué)的描述，其相關(guān)理論指導(dǎo)也缺乏系統(tǒng)的整合，尤其是缺乏中國特色的獨(dú)立的疾病預(yù)防控制理論。在我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾的新背景下，形成一套系統(tǒng)的疾病預(yù)防控制理論指導(dǎo)體系顯得尤為重要。

客觀上看，我國疾病預(yù)防控制體系的理論指導(dǎo)落后于疾病預(yù)防控制的實(shí)踐，當(dāng)前的疾病預(yù)防控制工作，主要是運(yùn)用預(yù)防醫(yī)學(xué)的方法，如流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科指導(dǎo)疾病預(yù)防控制的實(shí)踐，而相關(guān)社會科學(xué)的理論和方法，如經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、歷史學(xué)等方法沒能有效地與預(yù)防醫(yī)學(xué)相融合，在整體的指導(dǎo)和發(fā)展上還缺乏系統(tǒng)的整合。

不同理論指導(dǎo)必然導(dǎo)致方法上的碎片化。隨著社會分工和專業(yè)化水平的不斷提升，知識越來越細(xì)化，基于知識的資源也就越來越碎片化。顯然，這種碎片化可能本身是學(xué)科分工和細(xì)化帶來的產(chǎn)物，本質(zhì)上，這些方法在抽象層次并不產(chǎn)生沖突，對指導(dǎo)疾病預(yù)防控制實(shí)踐也具有一定意義。但如果這些理論或方法不能統(tǒng)一，勢必將導(dǎo)致對疾病預(yù)防控制分析的不完整或不系統(tǒng)，甚至有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的沖突?；蛘邠Q一個(gè)角度思考，這些理論通常都不是從疾病預(yù)防控制實(shí)踐中提煉出來用于解決疾病預(yù)防控制面臨的普遍問題的理論，都各自用某個(gè)學(xué)科的理論尋找疾病預(yù)防控制工作的“規(guī)律”，即使從各自不同學(xué)科進(jìn)行了適度的融合仍難免偏頗或片面，卻未能把疾病預(yù)防控制作為一個(gè)獨(dú)立的實(shí)踐體系來研究。故疾病預(yù)防控制工作必須從更抽象更高的層面，從自然科學(xué)和社會科學(xué)的不同角度，就疾病預(yù)防控制工作的實(shí)踐出發(fā)，充分融合不同學(xué)科的理論來綜合分析才能真正從整體上逐步形成系統(tǒng)的疾病預(yù)防控制理論，從而更好地推進(jìn)工作。

究其原因，首先是思考、處理問題的宏觀視野不夠。譬如以預(yù)防為主的工作方針，至今仍未得到落實(shí)，從根本上講是只將公共衛(wèi)生問題局限于衛(wèi)生領(lǐng)域，或者只從自然科學(xué)的視角來探索解決的辦法。再譬如疾病預(yù)防控制體系的建設(shè)，目前多數(shù)的問題主要集中于疾病預(yù)防控制服務(wù)體系和技術(shù)問題的探討，覆蓋全社會的疾病預(yù)防控制體系和網(wǎng)絡(luò)仍未形成，健康融入所有政策指引下的政府驅(qū)動(dòng)工作機(jī)制尚未取得普遍成效，公共衛(wèi)生體系內(nèi)相應(yīng)部門、機(jī)構(gòu)的職責(zé)、定位仍沒有很好的理清，慢性非傳染性疾病的防控等工作未能取得關(guān)鍵性的突破，致使疾病預(yù)防控制體系的工作效率低下，以健康為中心的工作局面也難以全面鋪開。若不能從宏觀的視野將預(yù)防的工作思路和工作重心跳出衛(wèi)生領(lǐng)域的限制，恐怕也難以從根本上找到預(yù)防的動(dòng)力和激勵(lì)機(jī)制。

6 疾病預(yù)防控制工作的兩類手段的割裂

疾病預(yù)防控制政策和疾病預(yù)防控制技術(shù)，本質(zhì)上是自然科學(xué)技術(shù)和社會科學(xué)技術(shù)兩種不同的方法。譬如經(jīng)濟(jì)學(xué)的投資和金融手段，具體表現(xiàn)為行政干預(yù)下的不同政策，但同時(shí)這兩種手段實(shí)際上是社會科學(xué)(經(jīng)濟(jì)學(xué)理論指導(dǎo)下)的技術(shù)，不能認(rèn)為在推進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中施加了行政的干預(yù)就認(rèn)為這種政策不是一種技術(shù)。如前所述，在疾病預(yù)防控制的過程中，一方面是利用流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等自然科學(xué)的知識和方法開展疾病預(yù)防控制工作，這些方法和技術(shù)往往不一定通過行政政策表現(xiàn)出來，可能具體表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)、指南等文件，更多的可能表現(xiàn)為某些具體的行動(dòng)。但從本質(zhì)上講，這些技術(shù)行為往往是某些具體政策的落實(shí)。另一方面，疾病預(yù)防控制工作需要利用和借鑒社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、營銷學(xué)、公共政策學(xué)等社會科學(xué)的知識和方法。這些知識和方法，可以表現(xiàn)為具體的行動(dòng)，如營銷學(xué)的干預(yù)、社會學(xué)干預(yù)等，在健康教育、衛(wèi)生應(yīng)急等多個(gè)領(lǐng)域有充分的利用。但這些知識體系還可以通過行政手段將研究成果以政策的形式表現(xiàn)出來，而其本質(zhì)仍然是疾病預(yù)防控制的重要手段。

當(dāng)然，所謂政策的發(fā)布主要是由衛(wèi)生行政部門來執(zhí)行，而疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)囿于機(jī)構(gòu)性質(zhì)而缺乏行政職能，只能以政策研究的形式提供政策決策咨詢作用，從而在實(shí)際工作中割裂了疾病預(yù)防控制工作兩種手段的綜合運(yùn)用。整個(gè)疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)還欠缺核心的領(lǐng)導(dǎo)和整合。此外，由于目前疾病預(yù)防控制工作主要的學(xué)科背景是以流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)或自然科學(xué)，因此，無論是在人才培養(yǎng)還是學(xué)科建設(shè)方面都忽略了社會科學(xué)方法的重要作用，從而在工作中容易將疾病預(yù)防控制相關(guān)的所謂技術(shù)和政策工作割裂開來，這往往是慢性非傳染性疾病難以有效開展防控工作的重要原因之一。

7 疾病預(yù)防控制體系碎片化嚴(yán)重

疾病預(yù)防控制體系發(fā)展的碎片化問題一直是阻礙自身發(fā)展的重要原因，也是疾病預(yù)防控制現(xiàn)代治理體系和治理能力發(fā)展不充分的一種體現(xiàn)。整體來看，疾病預(yù)防控制體系的發(fā)展過于依賴行政管理，管得過死和管得不夠、管理中的越位和缺位同時(shí)存在，這直接或間接導(dǎo)致了疾病預(yù)防控制體系價(jià)值導(dǎo)向的碎片化、理論指導(dǎo)的碎片化、決策的碎片化、政策的碎片化、職能的碎片化、協(xié)作的碎片化、資源配置的碎片化、信息碎片化、服務(wù)提供的碎片化以及疾控機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各種碎片化問題。譬如信息的碎片化問題。疾控機(jī)構(gòu)這樣相對統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)內(nèi)部，由于不同信息系統(tǒng)的來源不同，使之無法完全整合，體系內(nèi)產(chǎn)生大量各種信息孤島，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法充分利用，效率低下，成為阻礙公共衛(wèi)生體系整合最大的障礙之一。再比如我國疫苗產(chǎn)業(yè)鏈條分為生產(chǎn)、流通和預(yù)防接種三大環(huán)節(jié)，主要涉及藥監(jiān)部門、衛(wèi)生部門、疫苗生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、疾控機(jī)構(gòu)、接種單位等主體，但監(jiān)管政策鏈條缺乏一致性。藥監(jiān)部門僅對疫苗在儲存、運(yùn)輸、供應(yīng)、銷售等環(huán)節(jié)中的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，但其監(jiān)管行為止步于流通領(lǐng)域；在預(yù)防接種環(huán)節(jié)，藥監(jiān)部門無權(quán)對疾控機(jī)構(gòu)、接種單位開展行政許可和日常監(jiān)管，因此不能掌握疫苗購銷和分發(fā)情況，這種管理上的碎片化是近年來我國疫苗在各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的根本原因[14]。

8 疾控事業(yè)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略銜接不力

疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展，必須與時(shí)代背景下國家主要的戰(zhàn)略和政策緊密銜接。但目前還難以看到具體的成效。如疾病預(yù)防控制如何融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略以解決城鄉(xiāng)和區(qū)域公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡就是當(dāng)前疾控體系應(yīng)當(dāng)思考的重要戰(zhàn)略問題。十九大報(bào)告明確提出，要實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，必須始終把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作重中之重?！多l(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》明確提出，要“繼續(xù)把國家社會事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)放在農(nóng)村，促進(jìn)公共教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等資源向農(nóng)村傾斜，逐步建立健全全民覆蓋、普惠共享、城鄉(xiāng)一體的基本公共服務(wù)體系，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)[20]?！倍膊☆A(yù)防控制如何以健康鄉(xiāng)村建設(shè)為切入點(diǎn)，參與鄉(xiāng)村治理，融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，從而更進(jìn)一步地提出有針對性的措施和手段推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，減輕或緩和城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡的矛盾，在提升農(nóng)民健康水平，改善農(nóng)村健康環(huán)境的同時(shí)推進(jìn)疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展，是非常具有現(xiàn)實(shí)意義的挑戰(zhàn)。此外，疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)中的相關(guān)部門如何主動(dòng)融入加快建設(shè)創(chuàng)新型國家、“互聯(lián)網(wǎng)+”等國家戰(zhàn)略中，從而更好地推進(jìn)疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新還面臨著艱巨的挑戰(zhàn)并亟待深入研究和整合。

9 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)缺乏內(nèi)生動(dòng)力和活力

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，疾病預(yù)防控制服務(wù)主要是依靠行政機(jī)制的推動(dòng)而不是市場。理論上看，疾病防控產(chǎn)品或服務(wù)多數(shù)都屬于公共品或準(zhǔn)公共品，由政府來提供效率更高；但實(shí)際上服務(wù)的提供是根據(jù)每個(gè)地區(qū)進(jìn)行劃分的，并沒有形成全國統(tǒng)一供給方，而這些不同的提供方(疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu))卻由于沒有形成具有競爭性質(zhì)的內(nèi)部市場，從而無法形成相互競爭和促進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制。因此，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)缺乏創(chuàng)新的外部競爭驅(qū)動(dòng)力。

從疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來講，多數(shù)都屬于事業(yè)單位，并不參與市場和社會競爭，人事上的管理缺乏自由流動(dòng)，甚至正常的內(nèi)部上下流動(dòng)機(jī)制也很有限，因此缺乏正常的人才激勵(lì)機(jī)制來有效選拔“政治型企業(yè)家”驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新和改革。此外，雖然疾控機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核的目的是激發(fā)廣大干部職工的潛力，在機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略的引導(dǎo)下不斷激發(fā)事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。但由于疾控機(jī)構(gòu)本身的性質(zhì)和工資政策所決定，疾控中心內(nèi)部實(shí)施的績效考核實(shí)際上并不能讓員工工資成為反映不同層次技術(shù)人才能力的價(jià)格信號，客觀上也不可能完全激發(fā)疾控體系發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力，反而會在一定程度上導(dǎo)致高端人才不斷流失和“劣幣驅(qū)逐良幣”的逆向選擇現(xiàn)象。

簡而言之，當(dāng)前的疾病預(yù)防控制體系缺乏外部必要的競爭和動(dòng)力，內(nèi)部缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，更缺乏有效選拔“政治型企業(yè)家”的機(jī)制來推動(dòng)疾控機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新和改革，疾控機(jī)構(gòu)缺乏動(dòng)力和活力是必然的。

10 疾控體系治理能力薄弱

疾病預(yù)防控制治理能力主要包括治理體系、資源的整合優(yōu)化能力、優(yōu)質(zhì)高效的產(chǎn)品和服務(wù)供給、政策的推進(jìn)以及對外影響力等方面。當(dāng)前我國疾病預(yù)防控制治理理論體系尚未成型，操作中缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制；資源優(yōu)化整合能力亟待提高；服務(wù)產(chǎn)品和服務(wù)鏈的概念還未普及，疾病預(yù)防控制服務(wù)無法從更抽象的整體層次有序提供；相關(guān)策略執(zhí)行力總體不強(qiáng)，公共政策不適應(yīng)健康需求的快速轉(zhuǎn)型；疾病預(yù)防控制在治理能力建設(shè)過程中將面臨著治理環(huán)境的制約、有效理論研究成果的缺乏、傳統(tǒng)治理模式的束縛等因素的影響[21]。

在具體的實(shí)踐過程中，疾病防控的碎片化嚴(yán)重削弱了疾病防控體系的治理能力。從治理結(jié)果來看，在現(xiàn)有的科層組織結(jié)構(gòu)內(nèi)，雖然政府部門之間或衛(wèi)生行政部門內(nèi)部各處室的“各自為政”可以讓單個(gè)部門提高自己在部門競爭活動(dòng)中的資源優(yōu)勢，但這也正是治理結(jié)構(gòu)碎片化的表現(xiàn)[22]。這種碎片化的組織結(jié)構(gòu)使得部門的適應(yīng)性和靈活性大為降低，無法對公眾需求作出快速、及時(shí)的反應(yīng)[23]。某種程度上，“多頭管理”可能成為疾病預(yù)防控制體系的管理常態(tài)，甚至?xí)霈F(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)意見不合導(dǎo)致工作難以推進(jìn)的現(xiàn)象。

疾病預(yù)防控制體系的協(xié)作機(jī)制的運(yùn)行不暢是治理能力不足的另一個(gè)重要表現(xiàn)。從疾病預(yù)防控制具體的管理來看，其效果的提升要求全社會共同配合，要求各個(gè)職能部門和組織機(jī)構(gòu)在需要時(shí)挺身而出[24]。但由于“專業(yè)化—部門化—利益化—制度化”的路徑依賴直接導(dǎo)致了“高成本、低效率”制度困境的產(chǎn)生。疾病預(yù)防控制管理的過度分工將損害疾病預(yù)防控制的綜合性目標(biāo)。在執(zhí)行機(jī)制上，形成了以部門利益驅(qū)動(dòng)為主導(dǎo)的制度偏差，少數(shù)部門通過剛性的制度安排鞏固部門的最大化收益[25]，真正的協(xié)作難以形成。就慢性非傳染性疾病的防控而言，涉及衛(wèi)生健康(包括內(nèi)部不同部門)、教育、體育、民政以及人力資源社會保障等幾十個(gè)部門的合作。目前，各級防治重大疾病工作聯(lián)席會議制度是強(qiáng)化部門間協(xié)作配合，統(tǒng)籌做好重大疾病防治工作的重要機(jī)制。但由于成員單位各有獨(dú)立的職責(zé)，部門協(xié)調(diào)時(shí)間不固定、部門協(xié)調(diào)的間斷性以及部門協(xié)調(diào)問題處理的滯后性，促使只有當(dāng)某個(gè)問題上升到需要政府各部門協(xié)商的時(shí)候才臨時(shí)召開協(xié)調(diào)會議，日常性協(xié)調(diào)工作很難落實(shí)到位。部門之間并未真正形成有效的整體性協(xié)調(diào)機(jī)制，制度層面的碎片化是疾控體系合作面臨的最大困境[26]。即使各部門能較好地協(xié)調(diào)，也往往只是停留在領(lǐng)導(dǎo)人承諾層面，而不是具有強(qiáng)制和約束力的契約，一旦領(lǐng)導(dǎo)調(diào)動(dòng)，合作機(jī)制將被架空或虛置[27]。

由于疾控機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理水平不高，在加強(qiáng)工作成本管理、優(yōu)化資源配置等管理工作方面缺乏行之有效的措施。如管理層級過度，制度體系不夠健全完善，執(zhí)行不夠徹底；有效的分配激勵(lì)機(jī)制和較為完備的績效考核評估機(jī)制尚未有效建立，管理體制和運(yùn)行機(jī)制有待于進(jìn)一步完善；濃厚的學(xué)術(shù)科研氛圍沒有真正形成，科研意識不足，致使科研創(chuàng)新能力不足，導(dǎo)致疾病防控和應(yīng)急處置等工作的技術(shù)含量和工作水平偏低。

如若一一列舉，疾病預(yù)防控制體系和機(jī)構(gòu)可能遠(yuǎn)不止存在以上挑戰(zhàn)和問題。譬如，疾控體系缺乏以激勵(lì)創(chuàng)新為導(dǎo)向的文化；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，疾控機(jī)構(gòu)的專業(yè)性還不夠強(qiáng)；疾控機(jī)構(gòu)同時(shí)面臨著過度行政化的管理模式和疾病防控中行政職能缺乏的尷尬等等。但文中的分析，基本上能夠代表當(dāng)前疾控體系和機(jī)構(gòu)面臨的主要問題。相信對這些問題的分析將有助于深入探討在健康中國戰(zhàn)略和事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革等宏觀背景下提出疾控體系的發(fā)展策略和具體措施。同時(shí)，在新的外部環(huán)境發(fā)生改變的約束下，疾病預(yù)防控制體系也需要迎接新的挑戰(zhàn)，如樹立戰(zhàn)略思維，解決當(dāng)前公共衛(wèi)生不平衡不充分發(fā)展的主要矛盾；樹立頂層思維，做好覆蓋全社會的公共衛(wèi)生體系的創(chuàng)新設(shè)計(jì)；樹立全局思維，充分融入一帶一路、區(qū)域協(xié)同發(fā)展、鄉(xiāng)村振興、生態(tài)文明建設(shè)等國家戰(zhàn)略；樹立底線思維，勇于直面當(dāng)前疾控體系面臨的困境，既強(qiáng)調(diào)基本職責(zé)和擔(dān)當(dāng)，更要激發(fā)并剛性規(guī)定地方政府在疾病預(yù)防控制發(fā)展中的主體責(zé)任；樹立創(chuàng)新思維、創(chuàng)新理念、創(chuàng)新機(jī)制、創(chuàng)新模式、創(chuàng)新技術(shù)，多樣化謀發(fā)展；樹立科學(xué)思維，探索以預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理學(xué)等多學(xué)科的理論創(chuàng)新與融合為支撐，基于公共衛(wèi)生實(shí)踐的綜合理論指導(dǎo)體系；樹立整合思維，推進(jìn)疾控體系整體治理，推進(jìn)與健康中國建設(shè)相適應(yīng)、粘合疾控體系碎片化的內(nèi)部職能整合，推進(jìn)疾控體系的共生發(fā)展，推進(jìn)“專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘三位一體’的重大疾病防控機(jī)制”和基層一體化服務(wù)模式，推進(jìn)以健康融入所有政策為導(dǎo)向的疾控體系與社會的融合；樹立競爭思維，激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力和活力，提升疾控體系服務(wù)能力和治理能力；樹立價(jià)值思維，推動(dòng)適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和時(shí)代要求的疾控文化建設(shè)，以戰(zhàn)略為引領(lǐng)，以事業(yè)發(fā)展為核心，以專業(yè)化建設(shè)為根本，以競爭為基礎(chǔ)，以創(chuàng)新為動(dòng)力，以去行政化為突破口的新型疾控文化。簡而言之，只有從體系建設(shè)、服務(wù)模式、理論支持、治理能力和保障等多個(gè)方面進(jìn)行改革創(chuàng)新，才能真正不斷滿足人民群眾對美好健康的需求。