李敬芝，黃 芳，楊文慧，高 陽，張青鋒，羅 力

(1.奉賢區(qū)疾病預防控制中心，上海 201499；2.奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理中心，上海 201499；3.復旦大學，上海 200032)

衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績效的健康指標，通常指期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率三大指標，但其無法單獨衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績效，因為住房、營養(yǎng)、水，城市化等非衛(wèi)生系統(tǒng)因素也在直接影響人民健康。衛(wèi)生系統(tǒng)機構主要指醫(yī)院、疾病預防控制中心、婦幼保健機構、長期護理機構等，這些機構主要的職責是對疾病的預防、控制、治療以及康復。將提高期望壽命或降低嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率完全寄望于衛(wèi)生系統(tǒng)是不公平的，因為衛(wèi)生系統(tǒng)僅僅是影響期望壽命的一個因素。

“醫(yī)學可避免死亡指標”是指：如果建立了有效的衛(wèi)生服務系統(tǒng)，則能夠避免那些不必要的或過早的死亡，簡稱可避免死亡(Avoidable Mortality，AM)[1]。它是衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績效的指標，不僅隨著時間的發(fā)展會產(chǎn)生變化，也因為不同國家疾病背景、醫(yī)學水平的不同而不同，是有效甄別衛(wèi)生系統(tǒng)對人群健康影響的指標。本文統(tǒng)計分析了上海市奉賢區(qū)1975-2017年居民醫(yī)學可避免死亡情況，旨在為提升奉賢區(qū)衛(wèi)生服務的績效提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1975-2017年奉賢區(qū)分年齡組分性別戶籍人口數(shù)、分年齡組分性別的所有疾病死亡數(shù)據(jù)均從上海市奉賢區(qū)疾病預防控制中心獲得。經(jīng)課題組研究，明確醫(yī)學可避免死亡疾病對應的ICD9和ICD10疾病分類編碼統(tǒng)計口徑，統(tǒng)計范圍為1～74歲的人口和死亡數(shù)據(jù)資料。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)學可避免死亡疾病

本文所采取的醫(yī)學可避免亡疾病指標是基于2008年Weisz等提出的21類醫(yī)學可避免死亡疾病指標[2]，并對該疾病列表進行了專家咨詢，探討了其主要的防治方法，并認為通過有效的預防和治療方法，該21類疾病在1～74歲年齡段可以避免其死亡。

1.2.2 醫(yī)學可避免死亡率指標

本文統(tǒng)計了1975-2017年總死亡率和可避免死亡率，采用美國2000年的人口年齡和性別結構作為標準，采用直接標化法對總死亡率和醫(yī)學可避免死亡率進行了標準化[3]。其中對缺血性心臟病死亡數(shù)采取半數(shù)統(tǒng)計[4]。

1.2.3 醫(yī)學可避免死亡比例指標

比較不同地區(qū)和時期的可避免死亡，通常采用醫(yī)學可避免死亡率指標，認為醫(yī)學可避免死亡率越低衛(wèi)生系統(tǒng)績效越高[5]。但是醫(yī)學可避免死亡率是總死亡率的一個組成部分，總死亡率的高低會對醫(yī)學可避免死亡率產(chǎn)生偏倚[6]，因此引入醫(yī)學可避免死亡比例指標，即醫(yī)學可避免死亡率占總死亡率的比例[7，8]。

1.3 統(tǒng)計分析

采用ACCESS 2013軟件和上海市奉賢區(qū)居民健康檔案生命統(tǒng)計信息系統(tǒng)錄入和整理數(shù)據(jù)，采用Excel 2016進行以下分析：(1)趨勢分析。對可避免死亡指標連續(xù)幾年的數(shù)據(jù)作縱向對比，以了解上海市奉賢區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)績效的發(fā)展變化趨勢。(2)對比分析。通過可避免死亡指標之間的相互比較來揭示不同時期衛(wèi)生系統(tǒng)績效的差異，進而分析形成差距的原因。

2 結果

2.1 奉賢區(qū)居民1975-2017年標化醫(yī)學可避免死亡率和比例

自1975年以來，奉賢的標化醫(yī)學可避免死亡率總體呈現(xiàn)下降趨勢(見圖1、圖2)。1975-2017年，醫(yī)學可避免死亡率持續(xù)小幅波動下降。總體上，標化醫(yī)學可避免死亡率從1975年的每千人2.20下降到2017年的每千人0.55，下降了75%。2000-2010年奉賢區(qū)可避免死亡率下降了36.27%，見表1。

相比1975年，奉賢的醫(yī)學可避免死亡比例下降，但下降幅度較標化醫(yī)學可避免死亡率微弱，下降43.49個百分點，下降百分比71.42%，見圖1、圖2。

表1 1975-2017年奉賢區(qū)標化醫(yī)學可避免死亡率和比例

2.2 各性別醫(yī)學可避免死亡變化

1975-2017年，標化醫(yī)學可避免死亡率總體男性高于女性(見圖1)，下降對比中男性從2.38%下降到0.65%，下降百分比72.69%；女性從2.06%下降到0.42%，下降百分比79.61%。醫(yī)學可避免死亡比例總體女性高于男性(見圖2)，下降對比中女性下降更為明顯，下降百分比51.44%，而男性下降36.72%。

1975年，男性醫(yī)學可避免死亡占總死亡52.7%，女性為70.44%。2017年，男性醫(yī)學可避免死亡占總死亡16.45%，女性為19.31%。男性、女性下降百分比分別為68.80%、72.59%；43年來，男性醫(yī)學可避免死亡構成下降較女性慢。

圖11975-2017年奉賢區(qū)標化醫(yī)學可避免死亡率

圖2 1975-2017年奉賢區(qū)標化醫(yī)學可避免死亡比例

2.3 奉賢居民1975與2017年醫(yī)學可避免死亡疾病對比分析

2.3.1 構成對比分析

1975年，奉賢順位前三位的醫(yī)學可避免死亡疾病分別為：腦血管疾病、某些傳染病和寄生蟲病、肺炎，醫(yī)學可避免死亡疾病構成比分別依次為：37.31%、18.00%和8.34%。2017年，奉賢醫(yī)學可避免死亡疾病順位前三為：腦血管疾病、缺血性心臟病以及內(nèi)分泌疾病(包括糖尿病)，醫(yī)學可避免死亡疾病構成比分別依次為：42.15%、24.88%和8.52%，見表2。

腦血管疾病雖仍是死亡構成第一位的疾病，2017年構成比為42.15%，比1975年的37.31%上升了4.84個百分點；構成比對比上升快的疾病分別有：缺血性心臟病2017年為24.88%，比1975年的8.31%增長了16.57%；內(nèi)分泌疾病(包括糖尿病)2017年為8.52%，比1975年的1.62%增長了6.90%；腦血管疾病2017年為42.15%，比1975年37.31%增長了4.84%。構成比對比下降明顯的疾病分別有：某些傳染病和寄生蟲病2017為0.00%，比1975年18.00%下降了18.00%；肺炎2017年為1.12%，比1975年8.34%下降了7.22%。

表2 1975年、2017年奉賢前十位醫(yī)學可避免死亡疾病構成比

2.3.2 死亡率對比分析

死亡率上升前三位的疾病分別有：內(nèi)分泌疾病(包括糖尿病)2017年的死亡率是145.41‰，比1975年的14.80‰上升了882.67%；缺血性心臟病2017年的死亡率是427.67‰，比1975年的67.65‰上升了532.23%；高血壓2017年的死亡率是145.41‰，比1975年的35.94‰上升了304.63%；乳房惡性腫瘤、腦血管疾病和結腸、直腸的惡性腫瘤在醫(yī)學可避免死亡中的比例不高，但1975-2017年一直在上升。

2.4 各年齡組醫(yī)學可避免死亡率及醫(yī)學可避免死亡比例分析

從年齡分布來看，醫(yī)學可避免死亡率隨年齡上升而上升。以2017年為例，1～4歲組最低，標化醫(yī)學可避免死亡率為每千人0.08，55～64歲組開始迅速上升，65～74歲組達到最高，為5.07%。55～74歲組可避免死亡疾病死亡率順位前三分別為：腦血管疾病為307.04‰；缺血性心臟病為80.24‰；內(nèi)分泌疾病(包括糖尿病)為13.96‰。

醫(yī)學可避免死亡率和可避免死亡比例，女性在45～74歲隨年齡上升，死亡率從0.51‰上升至4.66‰；死亡比例從35.62%上升至45.88%。45～74歲引起女性可避免死亡疾病比例比男性偏高的疾病是：乳房惡性腫瘤為17.94‰；子宮頸和子宮惡性腫瘤為11.28‰。

3 討論和建議

3.1 1975-2017年，奉賢區(qū)標化醫(yī)學可避免死亡率呈下降趨勢

1975-2017年，奉賢區(qū)可避免死亡率及比例持續(xù)下降，下降了75.0%，衛(wèi)生系統(tǒng)績效在持續(xù)改進近，奉賢的醫(yī)學可避免死亡呈下降趨勢。

奉賢區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)取得成效的原因可能有如下幾個方面：(1)從衛(wèi)生改革與衛(wèi)生政策方針看，2006年貫徹落實《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，2007年起實施第一輪《奉賢區(qū)加強公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃》，制定基本公共衛(wèi)生服務項目和增加部分重大公共衛(wèi)生服務項目，到2011年，促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的機制基本建立，公共衛(wèi)生服務的城鄉(xiāng)、地區(qū)之間的差距逐步縮小。(2)從衛(wèi)生資源看，1985年(奉賢衛(wèi)生志記錄最早時間)奉賢縣有醫(yī)生719人，每千人口擁有醫(yī)生1.1人，床位2.7張；2017年，奉賢每千人口醫(yī)生數(shù)為1.7人，然而每千人口床位數(shù)增加到4.5張。財政對社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費的保障力度逐年大幅提升，人均投入標準從1997年8元、2006年40元提高到2010年常住人口人均46.41元，2011年起公共衛(wèi)生經(jīng)費將按照高于常住人口每年人均50元的標準投入[9]。(3)從醫(yī)學科技進步及有效的防治措施普及來看，奉賢衛(wèi)生系統(tǒng)致力于提升醫(yī)療能力水平，與上級醫(yī)院形成醫(yī)療聯(lián)合體，將先進醫(yī)學科技技術帶到奉賢，逐步提升區(qū)域醫(yī)療水平。從1978年開始兒童計劃免疫工作，40多年來，從4苗防6病到14苗防15病，逐漸終結了天花，實現(xiàn)了無野生脊髓灰質(zhì)炎病毒株感染狀態(tài)，控制了乙肝、麻疹、白喉、百日咳、破傷風、乙腦等疾病。2013年起為60周歲以上老年人免費接種肺炎疫苗[10]。疫苗接種的普及大大降低了傳染病發(fā)病率和死亡率。(4)從預防性服務來分析，1989年2月21日，第七屆全國人民代表大會常務委員會第六次會議通過我國第一部《中華人民共和國傳染病防治法》，自1989年9月1日起施行，從此建立起一套完整的傳染病報告制度，持續(xù)對國家法定傳染病進行監(jiān)測。2003年在SARS疫情的沖擊下，國家提高了對疾病預防控制部門的重視程度，加大了對疾病預防控制機構的財政投入，新建區(qū)級疾病預防控制中心，并增加了人員和設備，在軟、硬件上有了很大的改善，有效提升傳染病防控能力。在疾病譜由急性傳染病轉為慢性非傳染病時，衛(wèi)生預防工作的重點也逐漸轉向慢病防控，針對健康人群中重點人群老年人體檢[11]、學生體檢；高危人群疾病篩查先后開展了婦女婦科病和乳腺病篩查[12]、大腸癌篩查[13]、糖尿病高危人群篩查[14]、腦卒中高危人群篩查[15，16]、高血壓首診測壓[17]。

3.2 需要加強對死亡構成上升較快疾病的防治工作

由分性別分析得知，男性醫(yī)學可避免死亡率和死亡比例下降均比女性慢，提示應對男性的衛(wèi)生保健服務引起重視。由疾病構成分析得知，應進一步加強對死亡構成上升較快的缺血性心臟病、內(nèi)分泌疾病(包括糖尿病)、腦血管疾病的防治工作，除了上述疾病以外乳房惡性腫瘤、高血壓病和結腸、直腸的惡性腫瘤也應當予以重視。

3.3 應加強對55～74歲中老年患者的衛(wèi)生服務

由年齡組分析得知，55-64歲組開始迅速上升，65-74歲組達到最高，應當加強55-64歲組和65-74歲組的衛(wèi)生服務。

2009年的新醫(yī)改以來，奉賢基本公共衛(wèi)生服務的項目和內(nèi)容不斷深化，新的一輪三年行動計劃中五大類四十七項基本和重大公共衛(wèi)生項目全面實施，包括：(1)針對慢性非傳染性疾病的綜合防控，2012年奉賢區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)成功，截至2017年底累計登記高血壓患者人數(shù)為91,341人，高血壓患者規(guī)范管理率89.18%，糖尿病患者管理25,089人，患者規(guī)范管理率85.89%，血糖控制率57.92%，糖化血紅蛋白檢測率37.98%。(2)奉賢區(qū)以三級醫(yī)療機構(上海市第六人民醫(yī)院)為核心，區(qū)域性高風險居民治療性干預以及發(fā)生卒中后轉運急救網(wǎng)絡，建立了“腦卒中預防-干預-救治”網(wǎng)絡體系，打造“腦卒中60min卒中救治圈”工作模式。