邱五七，毛阿燕，Cordia CHU

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020；2.Center for Environment and Population Health，Griffith University，Australia)

公共衛(wèi)生決策是公共衛(wèi)生管理的核心，直接關(guān)系到管理的績效及目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[1，2]。公共衛(wèi)生管理工作的成效，取決于科學(xué)的公共衛(wèi)生決策及有效執(zhí)行[3]。公共衛(wèi)生涉及的范圍廣、問題多，其政策的有效執(zhí)行離不開不同利益相關(guān)者的共同參與。一個(gè)良好有效的風(fēng)險(xiǎn)溝通能夠使利益相關(guān)者主動(dòng)參與并協(xié)助解決與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的沖突，影響并改變風(fēng)險(xiǎn)制造者與承受者的態(tài)度和行為，確保風(fēng)險(xiǎn)管理的合法性，重塑信任與公平，有利于利益相關(guān)者采取合理的應(yīng)對(duì)措施并促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)者決策。

在現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理論中，決策是領(lǐng)導(dǎo)者在風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)具備的重要技能，而風(fēng)險(xiǎn)溝通是保證決策被公眾接受與實(shí)施的重要條件。在公共衛(wèi)生政策制定和實(shí)施過程中，不同的利益相關(guān)者具有不同的風(fēng)險(xiǎn)感知及不同的利益訴求，只有及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)溝通，才能凝聚共識(shí)，保證決策的有效實(shí)施[4]。在突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件的處置過程中，公共風(fēng)險(xiǎn)更具有不確定性，更需要及時(shí)溝通和準(zhǔn)確決策[5]。近年來，風(fēng)險(xiǎn)溝通在我國的公共衛(wèi)生危機(jī)事件有效防控中發(fā)揮了越來越重要的積極作用[6]，特別是在我國的甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感及中東呼吸綜合征(MERS)疫情防控中，風(fēng)險(xiǎn)溝通理論及原則也都得到了很好的運(yùn)用[7-9]。

人類歷史上曾發(fā)生過的許多疾病暴發(fā)流行等重大公共衛(wèi)生危機(jī)事件，對(duì)國際衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)穩(wěn)定均帶來了巨大的影響，并威脅到全球公共衛(wèi)生安全[10]。當(dāng)前及今后我國及國際上仍然面臨著傳統(tǒng)疾病、新發(fā)突發(fā)傳染病及氣候變化、環(huán)境污染等帶來的公共衛(wèi)生危機(jī)事件的威脅。針對(duì)不斷出現(xiàn)新的不確定風(fēng)險(xiǎn)及涉及到利益相關(guān)者的不同需求，使得科學(xué)有效的公共衛(wèi)生決策變得很困難，領(lǐng)導(dǎo)者在沒有足夠信息的情況下進(jìn)行基于證據(jù)決策的要求越來越高，如何有效決策也成為新世紀(jì)公共衛(wèi)生管理工作的難題。政府相關(guān)部門及公共衛(wèi)生專業(yè)人員了解公共衛(wèi)生決策中的風(fēng)險(xiǎn)溝通及其影響因素，對(duì)強(qiáng)化部門之間的信息交流與合作，促進(jìn)公共衛(wèi)生決策及管理十分必要。

1 公共衛(wèi)生決策

決策就是對(duì)需要解決的事情做出決定。決策活動(dòng)與人類活動(dòng)是密切相關(guān)的。決策可被視為心理認(rèn)知過程的一種結(jié)果，這個(gè)心理過程決定了在若干被選擇對(duì)象中，如何選擇一系列的行動(dòng)過程。每一個(gè)決策過程都最終產(chǎn)生一個(gè)最后的選擇。然而，在另一個(gè)層面，它可能會(huì)被視為一種解決問題的活動(dòng)，這種活動(dòng)總是以找到一個(gè)令人滿意的解決辦法來結(jié)束。因此，決策是一個(gè)推理或情感的過程，可以合理或不合理，可以以明確的假設(shè)為根據(jù)，或者以默許的假設(shè)為根據(jù)。

選擇一個(gè)適當(dāng)?shù)臎Q策策略主要取決于可獲得信息的類型和決策分析者的技巧知識(shí)。當(dāng)政府決定民眾應(yīng)該自主決策如何處理公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要求政府的溝通必須理解其信息需求來幫助民眾進(jìn)行決策，確保其獲得沒有偏差的信息，并建議和幫助民眾制定決策。建立對(duì)政府決策的接受和理解，民眾的參與和利益相關(guān)者的介入至關(guān)重要。成功的風(fēng)險(xiǎn)溝通不僅是傳遞信息或者讓利益相關(guān)者理解。政府、公眾和利益相關(guān)者之間爭(zhēng)論質(zhì)量的提高才會(huì)產(chǎn)生成功的風(fēng)險(xiǎn)溝通。

在公共衛(wèi)生管理工作中，經(jīng)常出現(xiàn)傳染病疫情、環(huán)境污染及食品安全等各式各樣的問題，衛(wèi)生行政管理部門及公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行決策并采取合適措施加以解決[11]。由于公共衛(wèi)生危機(jī)事件風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和難以預(yù)測(cè)性，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)信息，利益相關(guān)者需要及時(shí)進(jìn)行溝通，充分利用各方面的信息，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡快做出科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)決策，以避免遭到誤讀、誤解。

2 風(fēng)險(xiǎn)溝通

風(fēng)險(xiǎn)是指對(duì)人體健康和生命安全造成潛在危害的可能性，它無處不在且具有不確定性，隨時(shí)都有可能對(duì)人類生存和發(fā)展帶來威脅。世界衛(wèi)生組織(WHO)定義風(fēng)險(xiǎn)是危險(xiǎn)負(fù)面結(jié)果出現(xiàn)的可能性或是提高這種可能性的因素[12]。風(fēng)險(xiǎn)溝通是個(gè)人、組織及機(jī)構(gòu)之間交換信息和意見的一個(gè)互交過程，在風(fēng)險(xiǎn)決策的各個(gè)階段發(fā)揮雙向或多向交流作用[13]。風(fēng)險(xiǎn)溝通是貫穿風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)管理兩個(gè)領(lǐng)域的主要環(huán)節(jié)，起到互動(dòng)和交流信息的作用，它是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者、管理者以及其他相關(guān)各方為了更好地理解風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)問題，并作出決策而就風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素進(jìn)行信息和意見的相互交流[14，15]。

風(fēng)險(xiǎn)溝通有四種理論模型：風(fēng)險(xiǎn)感知、精神噪音、負(fù)支配和信任確定以及桑德曼的“風(fēng)險(xiǎn)=危險(xiǎn)+憤怒”理論[16，17]，它們都關(guān)注如何應(yīng)對(duì)公眾和媒體，有助于理解人們?cè)谖C(jī)期間的反應(yīng)，但仍然缺乏不同利益相關(guān)者合作開展緊急事件決策。風(fēng)險(xiǎn)溝通實(shí)踐的有效性在于幫助利益相關(guān)者實(shí)現(xiàn)主要溝通目標(biāo)：提供知情決策所需的知識(shí)以及風(fēng)險(xiǎn)，在利益相關(guān)者之間建立或重建信任，并讓利益相關(guān)者參與對(duì)話，以解決爭(zhēng)端并達(dá)成共識(shí)[18]。風(fēng)險(xiǎn)溝通不僅僅只是單方向信息傳播，而是雙方或多方之間的信息溝通的過程。在公共衛(wèi)生危機(jī)管理過程中，政府相關(guān)部門不應(yīng)僅僅將風(fēng)險(xiǎn)溝通作為健康教育或健康知識(shí)的傳播，或只是視為消除批評(píng)或壓制公憤的手段，而應(yīng)將其視為決策過程中危機(jī)管理的一部分，服務(wù)公共衛(wèi)生管理風(fēng)險(xiǎn)決策[7]。

國際經(jīng)驗(yàn)表明，在公共衛(wèi)生和環(huán)境健康領(lǐng)域，風(fēng)險(xiǎn)溝通是協(xié)助合作、共享資源及有助制定政策和應(yīng)對(duì)危機(jī)策略的重要手段[19]。風(fēng)險(xiǎn)溝通包括對(duì)重大公共衛(wèi)生事件的準(zhǔn)備、應(yīng)對(duì)和恢復(fù)階段所需的一系列溝通能力，以促進(jìn)做出明智的決策，積極改變行為并維護(hù)信任。風(fēng)險(xiǎn)溝通過程也是風(fēng)險(xiǎn)決策過程中公共衛(wèi)生危機(jī)應(yīng)對(duì)的一種形式[17]。風(fēng)險(xiǎn)溝通已被WHO認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)管理完整體系的重要組成部分[20]。

3 公共衛(wèi)生決策中風(fēng)險(xiǎn)溝通影響因素

3.1 信息準(zhǔn)確充分

信息是政府、衛(wèi)生管理部門決策的重要基礎(chǔ)。為了解決所面臨的問題，決策者需要對(duì)相關(guān)的知識(shí)與信息資源進(jìn)行利用的過程，就是決策的過程。正確的決策來源于及時(shí)準(zhǔn)確的信息。在當(dāng)今“ 信息爆炸” 的社會(huì)里，信息的獲取、處理和利用就是貫穿管理工作的全過程，領(lǐng)導(dǎo)者及時(shí)作出明智的決策，離不開及時(shí)正確的信息[21]。準(zhǔn)確的信息掌握得越及時(shí)，決策的準(zhǔn)確度就越高。

在公共衛(wèi)生管理工作中，及時(shí)掌握充分、準(zhǔn)確、有價(jià)值的信息是正確公共衛(wèi)生決策的首要條件[1]。出于自身利益的考慮，危機(jī)信息的虛報(bào)、瞞報(bào)及漏報(bào)等，影響到了信息及時(shí)、準(zhǔn)確地上傳下達(dá)和正確決策的及時(shí)作出[22]。在突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)事件應(yīng)急處理過程中，由于事件的突發(fā)性、多樣性、危害性及時(shí)效性等原因，信息不全和信息溝通不暢等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，在信息不完全確定的情況下，要及時(shí)做出正確的衛(wèi)生決策是異常艱難和復(fù)雜的。為了及時(shí)控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的危害及影響，決策者往往會(huì)根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)來進(jìn)行判斷，會(huì)直接影響對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的決策[23]。

3.2 溝通全面及時(shí)

決策過程就是信息的輸入與輸出過程，即在溝通過程下，促使各方形成共識(shí)[5]。作為制定決策每個(gè)階段的必要方面，溝通和咨詢?cè)跊Q策過程中形成一個(gè)持續(xù)性的考量。不管風(fēng)險(xiǎn)管理是政府或者個(gè)人的職責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)溝通對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理的決策制定是至關(guān)重要的。溝通對(duì)于選擇正確方向和做好工作很重要，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)溝通也是風(fēng)險(xiǎn)管理自身的選項(xiàng)之一。即便有效利用，風(fēng)險(xiǎn)溝通也不能解決所有問題或者矛盾。且溝通不足或者缺失，幾乎必然導(dǎo)致有效管理風(fēng)險(xiǎn)的失敗。決策者、風(fēng)險(xiǎn)管理者和科學(xué)家之間的信息溝通也是風(fēng)險(xiǎn)溝通的重要基本形式，為決策制定提供信息。

從風(fēng)險(xiǎn)溝通的角度來看，政府不同部門人員對(duì)問題有不同的認(rèn)識(shí)、不同專業(yè)技術(shù)背景的人員對(duì)疫情控制措施工作的不同認(rèn)識(shí)，專業(yè)人員和公眾以及媒體對(duì)公共衛(wèi)生疫情危機(jī)事件問題不同的認(rèn)識(shí)和看法等。一旦溝通不好，則極有可能造成來自政府和部門的不同聲音都傳遞給媒體和公眾。一方面可能帶來公眾對(duì)不一致信息的無所適從乃至恐慌；另一方面會(huì)讓公眾對(duì)政府喪失信任，給疫情控制工作帶來不利影響。成功的政府和部門間的風(fēng)險(xiǎn)溝通，應(yīng)及時(shí)全面溝通，著眼于達(dá)成統(tǒng)一的正確認(rèn)識(shí)、發(fā)布一致的權(quán)威聲音、樹立公眾和媒體的信任[24]。

公共衛(wèi)生系統(tǒng)的條塊分割，各部分之間缺乏溝通是影響公共衛(wèi)生決策的主要原因。加強(qiáng)政府部門內(nèi)部信息溝通和政府部門與公眾的信息溝通；有助于政府及部門在短時(shí)間內(nèi)做出正確決策；有助于穩(wěn)定公眾心理和增加公眾應(yīng)對(duì)突發(fā)事件處理的信心；有助于公眾形成正確認(rèn)識(shí)和采取正確行動(dòng)，對(duì)突發(fā)事件的處置起到積極作用。

3.3 合作與協(xié)調(diào)

傳統(tǒng)公共決策，直接依靠決策者所具有的分析問題和理性判斷能力進(jìn)行決策，但決策結(jié)果容易受到個(gè)人主觀見解的誤導(dǎo)，這就需要通過相關(guān)利益者參與溝通進(jìn)行決策。對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件，由于涉及大量利益相關(guān)者，決策并不是一個(gè)簡單的過程。它需要機(jī)構(gòu)間信息溝通和各種合作與協(xié)調(diào)[25，26]。信息的暢通依賴于整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)溝通機(jī)制的建立、合作與協(xié)調(diào)，這種溝通包括不同的管理層、相同管理層中的不同部門以及衛(wèi)生系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)之間的合作與協(xié)調(diào)。

人在決策方面的表現(xiàn)一直從若干角度上得到了積極研究。從認(rèn)知的角度看，決策過程中必須被視為一個(gè)持續(xù)的進(jìn)程，這個(gè)進(jìn)程綜合了與環(huán)境的互動(dòng)。當(dāng)決策者試圖做一個(gè)合理的決策時(shí)，總是面對(duì)各種困難。領(lǐng)導(dǎo)的過程包括決策過程。面對(duì)決策過程中的種種困難，為了具備作出更合理決策的能力，領(lǐng)導(dǎo)人需要是一個(gè)很好的聽眾，要建立對(duì)決定的合作與協(xié)商一致性。

4 結(jié)語

自20世紀(jì)90年代以來，風(fēng)險(xiǎn)溝通在西方逐漸被引入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，在癌癥、防范放射性物質(zhì)、食品安全、計(jì)劃免疫、傳染病防治等方面都開展了有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)溝通的研究和應(yīng)用，并扮演著日益重要的角色。我國2003 的非典型肺炎(SARS)、2009 年的甲型 H1N1 流感、2013 年人感染H7N9 禽流感、 2015年中東呼吸綜合征防控(MERS)等公共衛(wèi)生事件防控衛(wèi)生決策與管理過程中，風(fēng)險(xiǎn)溝通均得到了很好的應(yīng)用并發(fā)揮著積極的作用。風(fēng)險(xiǎn)溝通已成為幫助公共衛(wèi)生決策相關(guān)各方達(dá)成風(fēng)險(xiǎn)共識(shí)，促進(jìn)跨領(lǐng)域和多部門合作的一項(xiàng)有效技術(shù)手段。在公共衛(wèi)生事件防控中，風(fēng)險(xiǎn)溝通不僅僅只是用來應(yīng)對(duì)媒體和平息公眾的憤怒，其主要目的是幫助政府相關(guān)部門及利益相關(guān)者們進(jìn)行信息交流，對(duì)不確定的后果進(jìn)行判斷，服務(wù)于公共衛(wèi)生決策。