李五記

河南省汝州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 497500

心肌梗死即冠脈病變基礎(chǔ)上血供發(fā)生急劇的中斷或減少，導(dǎo)致相應(yīng)心肌持續(xù)嚴(yán)重的缺血進(jìn)而引發(fā)心肌壞死的一類疾病，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)較為常見(jiàn)。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變以及社會(huì)老齡化趨勢(shì)逐漸嚴(yán)重，我國(guó)心肌梗死發(fā)病率逐年增加[1]。尿激酶治療STEMI再通效果良好，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高。重組人尿激酶原近年來(lái)廣泛用于STEMI的治療，本文試探討其對(duì)STEMI患者血管再通和纖溶系統(tǒng)的影響及其MACE發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年4月我科81例老年STEMI患者，均經(jīng)心電圖檢查確診[2]，予硝酸甘油后未緩解，簽署知情同意書(shū)；排除發(fā)病時(shí)間>6h、其他干擾疾病，絕對(duì)溶栓禁忌者等。抽簽法將其分為兩組，常規(guī)組40例，男25例,女15例；年齡64～72(68.18±4.13)歲；發(fā)病到治療間隔2～5(3.57±1.42)h 。試驗(yàn)組41例，男27例，女14例；年齡64～74(68.39±4.26)歲；發(fā)病到治療間隔時(shí)間2.5～5(3.62±1.51)h,兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 常規(guī)組行尿激酶(國(guó)藥準(zhǔn)字H14021651，山西普德藥業(yè)有限公司)150萬(wàn)U溶于0.9%氯化鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626，四川科倫藥業(yè)股份有限公司)100ml中，30min內(nèi)靜脈滴注完成。試驗(yàn)組予重組人尿激酶原(國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003，上海天士力藥業(yè)有限公司)20mg溶于20ml生理鹽水中，靜推，3min完成，同時(shí)取30mg本品溶于100ml生理鹽水30min靜滴完全。溶栓前，兩組均予肝素(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080598，海南靈康制藥有限公司)5 000U靜推，后維持以700～1 000U/h。開(kāi)始溶栓2h內(nèi)，每間隔0.5h檢測(cè)1次心電圖，每隔2h行心肌酶檢查1次，并將患者APTT控制<1.5倍參考值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心電圖改善情況[3]及再通率：ST段回落程度：完全回落，經(jīng)心電圖檢測(cè)ST段回落60%以上；部分回落，回落≥30%，<60%；無(wú)回落，回落程度<30%，溶栓后3～5h測(cè)血管再通率。(2)纖溶因子：治療前后，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)人組織纖溶酶原激活物(t-PA)及纖溶酶原激活物抑制物(PAI-I)水平。(3)不良心血管事件(MACE)。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率及心電圖情況 治療后兩組再通率無(wú)明顯差異(P>0.05)；常規(guī)組無(wú)回落人數(shù)多于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組ST段回落及血管再通率比較[n(%)]

注：組間比較，χ2=4.668 9，*P=0.030 7<0.05。

2.2 纖溶因子 治療后試驗(yàn)組患者PAI-I水平低于常規(guī)組，t-PA高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組t-PA及PAI-I水平比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間治療后比較，t=4.253，4.373 4，#P<0.05。

2.3 MACE 常規(guī)組發(fā)生心力衰竭2例，心絞痛頻發(fā)3例，心肌梗死2例，嚴(yán)重心律失常3例，MACE發(fā)生率25.00%(10/40)；試驗(yàn)組心律失常、心絞痛及心肌梗死復(fù)發(fā)各1例，MACE發(fā)生率7.32%(3/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.698 8，P=0.030 2<0.05)。

3 討論

尿激酶是一種從人腎組織培養(yǎng)后或尿中分離得到的蛋白酶，可催化PLG裂解生成纖溶酶，從而使纖維蛋白凝塊降解,亦可促進(jìn)人內(nèi)源性凝血因子Ⅷ、Ⅴ及纖維蛋白原的降解，進(jìn)而使血栓溶解；其還對(duì)血管ADP酶有活性提高效果，從而抑制ADP介導(dǎo)血小板聚集，對(duì)血栓形成具有預(yù)防效果。重組人尿激酶原是一種單鏈纖溶酶原特異性的激活劑，對(duì)與血纖維Y/E片段連接的PLG有激活作用，并特異性的使纖維蛋白溶解。當(dāng)人體中無(wú)血栓生成時(shí)，其對(duì)PLG無(wú)激活效果，有血栓生成時(shí)，其可在短時(shí)間內(nèi)使血栓表面迅速生成纖溶蛋白，從而促進(jìn)血栓溶解與血管再通，促進(jìn)患者梗死區(qū)再灌注的恢復(fù)，且再灌注恢復(fù)時(shí)對(duì)患者血管損傷較小，利于STEMI的治療[4]。本文顯示，試驗(yàn)組治療后血管再通率與常規(guī)組無(wú)明顯差異，而患者心電圖ST段無(wú)回落者少于常規(guī)組。表明該藥對(duì)STEMI患者有較佳血管再通效果的基礎(chǔ)上，對(duì)心電圖改善效果優(yōu)于尿激酶。

人體血液的流動(dòng)與預(yù)防流失需要維持凝血、抗凝、纖溶三個(gè)體系之間的動(dòng)態(tài)平衡來(lái)得到保證。其中纖溶即纖維蛋白溶解，指特定條件下血栓或血液凝固時(shí)形成的纖維蛋白重新溶解液化的過(guò)程。纖溶系統(tǒng)包括纖溶酶、纖溶酶原(PLG)、t-PA、尿激酶型纖溶酶原激活物(U-PA)以及纖溶抑制物。其中t-PA為一種可高親和性的結(jié)合纖維蛋白的單鏈糖蛋白，可將PLG轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使纖維蛋白降解。STEMI患者體內(nèi)t-PA水平較低，因此升高其t-PA水平可促進(jìn)其血栓溶解。纖溶抑制物包括α2抗纖溶酶及PAI，PAI可激活PLG并與t-PA 1∶1特異性結(jié)合導(dǎo)致其失活，降低其水平可增強(qiáng)PLG與纖溶酶敏感性，進(jìn)而利于纖溶酶的溶解。本文試驗(yàn)組治療后t-PA水平高于常規(guī)組，PAI水平低于常規(guī)組，且患者心絞痛、心力衰竭等MACE發(fā)生率低于常規(guī)組，此與韓梅等人[5]研究結(jié)果一致，其研究中還顯示使用重組人尿激酶原的觀察組患者治療后中重度出血風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，此可能是因?yàn)橹亟M人尿激酶原可特異性的結(jié)合在血栓表面，而對(duì)其他部位纖溶系統(tǒng)影響不大，故患者體內(nèi)t-PA及PAI-I水平波動(dòng)較小，進(jìn)而避免了溶栓過(guò)程中纖溶系統(tǒng)波動(dòng)較大引起的出血和MACE風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，重組人尿激酶原可特異性的作用于STEMI患者梗死區(qū)域血栓表面，特異性的結(jié)合該處PLG，促進(jìn)血栓的溶解，而不影響其他部位的纖溶狀態(tài)，安全有效，值得臨床推廣。