廖圓兵 張建平 李芬芬 黃家良 汪智文

九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科，江西省九江市 332000

急性胰腺炎(AP)是多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病，AP早期診斷和發(fā)現(xiàn)對(duì)降低病死率有重要的臨床意義[1]。有研究[2]表明，增強(qiáng)CT檢查AP準(zhǔn)確性明顯強(qiáng)于普通CT檢查；與增強(qiáng)CT相比，MRI在胰腺、胰腺輪廓、胰周積液及胰腺比鄰結(jié)構(gòu)等改變方面具有優(yōu)勢(shì)：因此，磁共振膽胰管成像(MRCP)在AP病因診斷中優(yōu)勢(shì)明顯。為了解胰膽管匯合夾角和匯合類(lèi)型與AP的關(guān)系，本文探討MRCP測(cè)量急性胰腺炎胰膽管匯合夾角的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2015 年1月—2017年12月我院收治的AP(A組)患者10例，均經(jīng)臨床、影像及病理等共同診斷為AP。其中男6例，女4例,年齡40～60歲，平均年齡(49.2±3.6)歲。選擇同期本院收治的胰膽管疾病患者(B組)10例，男4例，女6例，年齡40～62歲，平均年齡(48.7±4.5)歲。其中膽囊膽道結(jié)石4例、膽管癌2例、慢性胰腺炎3例和胰腺癌1例。選擇同期本院門(mén)診體檢的健康體檢者(C組)10例，男5例，女5例，年齡40～64歲，平均年齡(48.9±2.4)歲。排除胰膽管疾病。3組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢查方法 MRCP具體掃描方法: 檢查前空腹6～8h，GE 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(GE Revolution 256排512層CT機(jī)，美國(guó))相控陣腹部線(xiàn)圈、加呼吸門(mén)控掃描、高壓注射器注射釓噴酸葡胺造影劑10ml，檢查前空腹限飲6～8h，檢查前15 min飲溫開(kāi)水300ml，15min肌注654-2，MRCP掃描采用重T2WI3D水成像序列、T2WI—FS—呼吸門(mén)控系列、T2—單激發(fā)閉氣序列和三維T1WI—梯度回波增強(qiáng)動(dòng)態(tài)多期掃描序列LAVA序列。掃描參數(shù)：層厚8mm，層間隔2mm,獲取DICOM格式圖片，采用Agnosco軟件對(duì)MRCP圖片通過(guò)配色,測(cè)量胰膽管匯合夾角,統(tǒng)計(jì)匯合類(lèi)型。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察3組胰膽管匯合夾角、胰膽管匯合類(lèi)型所占比例，并對(duì)AP與胰膽管匯合夾角進(jìn)行相關(guān)性分析。胰膽管匯合類(lèi)型評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：將膽管、胰管分為正常匯合型和異常匯合型，且異常型分為B-P型、P-B型兩種類(lèi)型。

2 結(jié)果

A、B、C 3組胰膽管匯合夾角分別為(63.19±14.84)°、(60.29±16.32)°和(50.37±15.46)°;A組胰膽管匯合夾角與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B 2組胰膽管匯合夾角大于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胰膽管匯合類(lèi)型為A組Ⅴ型4例(40.0%)，B-P型4例(40.0%)，P-B型2例(20.0%)；B組Ⅴ型3例(30.0%)，B-P型3例(30.0%)，P-B型4例(40.0%)；C組Ⅴ型7例(70.0%)，B-P型2例(20.0%)，P-B型1例(10.0%)。A組Ⅴ型、B-P型所占比例高于B組，P-B型所占比例低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組Ⅴ型所占比例高于A、B 2組，B-P型、P-B型所占比例均低于A、B 2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AP與胰膽管匯合夾角呈正相關(guān)(r=8.401，P<0.05)。

3 討論

正常的膽總管和胰管以一定的角度匯合于十二指腸壁內(nèi)。但胰膽管合流異常(Pancreaticobiliary maljunction,PBM)是主胰管和膽總管在十二指腸壁外匯合成一過(guò)長(zhǎng)通道，局部失去Oddi括約肌控制的先天解剖異常。PBM被認(rèn)為與先天性膽管擴(kuò)張癥、膽道癌變、慢性胰腺炎、膽道結(jié)石等膽胰疾病的發(fā)生有密切關(guān)系[4]。近年來(lái)，MRCP是一種非侵入性胰膽管造影新技術(shù)，常用來(lái)觀察胰膽管匯合處的解剖，了解胰膽管匯合的類(lèi)型以及PBM的診斷[5]。由于急性胰腺炎的發(fā)病有“共同通道”學(xué)說(shuō)，MRCP也常用于急性胰腺炎的診斷中[6]。

至今，MRCP診斷中，胰膽管匯合夾角和匯合類(lèi)型的量化越來(lái)越受到臨床關(guān)注[7]。由于膽胰管匯合異常導(dǎo)致膽汁和胰液相互逆流入胰管和膽管，使誘導(dǎo)發(fā)生或加重膽胰疾病。有數(shù)據(jù)表明[8]：MRCP顯示的匯合類(lèi)型與急性胰腺炎密切相關(guān),胰膽管匯合夾角評(píng)價(jià)急性胰腺炎的敏感性為75%，特異性為75%所對(duì)應(yīng)的胰膽管匯合夾角為57.74°；但在比較胰管擴(kuò)張AP病例與胰管正常AP病例的影像學(xué)表現(xiàn)差異上存在爭(zhēng)議，本組測(cè)量胰膽管匯合夾角結(jié)果顯示(63.19±14.84)°，明顯大于胰膽疾病和正常人夾角，表明胰膽管匯合夾角是急性胰腺的診斷依據(jù)之一。本文統(tǒng)計(jì)顯示：在AP和胰膽管疾病中胰膽管匯合夾角大于正常健康人匯合夾角，但在AP患者與胰膽管疾病患者的比較中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。因此，胰膽管匯合角度過(guò)大(>57.74°)是急性胰腺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素。與傳統(tǒng)直接在影像工作站的測(cè)量相比，本文采用MRCP的DICOM格式圖片通過(guò)Agnosco軟件進(jìn)行放大與顏色分配方案，清楚地顯示胰膽管走形和邊緣，適合描繪管腔中間線(xiàn)，具有準(zhǔn)確測(cè)量胰膽管匯合夾角的優(yōu)勢(shì)，該方法值得推廣。本組測(cè)量健康組匯合夾角為(50.37±15.46)°，低于57.74°，而胰腺炎組、胰膽管病組胰膽管匯合夾角為 (63.19±14.84)°和(60.29±16.32)°，均高于57.74°，充分顯示MRCP測(cè)量胰膽管匯合夾角時(shí)AP或胰膽管病的敏感因素,具有一定的早期診斷價(jià)值。

此外，本組調(diào)查胰膽管匯合形態(tài)類(lèi)型也表明了與急性胰腺炎的診斷相關(guān)，與V型相比，B-P型和P-B型均高度懷疑胰腺相關(guān)疾病[9]，相比P-B型，B-P型匯合形態(tài)類(lèi)型與AP發(fā)生密切相關(guān)。筆者通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)匯合夾角與胰腺炎具有相關(guān)性，可以作為胰腺炎早期影像敏感證據(jù)依據(jù)。由于本組病例數(shù)相對(duì)較少，僅是一個(gè)初步的探討，上述結(jié)論有待于更大樣本數(shù)的研究。