馮歡歡 劉 華 于明昌 蘇方東

江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院 215400

掌骨骨折是骨科常見骨折之一，固定不良易影響手部活動，恢復掌骨解剖對位對于需要進行精細操作的患者尤其如此。掌骨骨折治療方式多樣，克氏針、螺釘、鋼板螺釘、外固定支架等臨床均有報道[1-3]，對于位移明顯的骨折常采用切開復位內固定治療方式[4]。但是，由于掌骨骨塊纖細，克氏針輔助復位較困難，對于長斜型、螺旋型骨干部骨塊，尤其是粉碎性骨折更是如此。因此，我們采用改良Nice結輔助復位后采用鋼板螺釘固定，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年3月—2017年12月收治的掌骨干長斜型、螺旋型骨折患者18例，均為單一掌骨骨折，第三掌骨3例，第四掌骨10例，第五掌骨5例。其中男15例，女3例，年齡20～45歲，中位數(shù)32歲。受傷原因：拳擊傷16例，擠壓傷2例。所有病例術前均予檢查患手CT平掃+三維重建，傷后至手術時間2～5d，中位數(shù)3d。

1.2 入選標準 納入標準：(1)單純閉合性長斜型、螺旋型掌骨干骨折；(2)單個掌骨干骨折；(3)受傷至手術時間<2周；(4)隨訪資料完整。排除標準：(1)開放性掌骨骨折；(2)多發(fā)性掌骨骨折；(3)合并其他部位(如伴有橈骨遠端骨折、指骨骨折等)需手術者；(4)有明確手術禁忌不能行手術者；(5)不符合隨訪要求。

1.3 治療方法 術前常規(guī)檢測生命體征變化，根據(jù)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、空腹血糖、心電圖、全胸片，排除相關手術禁忌，予抬高患肢、消腫對癥處理，根據(jù)CT情況明確骨折類型及骨折塊數(shù)量，術前計劃鋼板放置位置及螺釘固定順序，術前予五水頭孢唑林鈉2.0g術前30min靜滴。

1.3.1 手術方法:患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢外展于清創(chuàng)臺，上肢常規(guī)予止血帶充氣至30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，以掌骨體表投影為中心于手掌背側縱向切開皮膚、皮下組織、筋膜，顯露骨折端，注意保護伸肌肌腱及腱周組織，清除骨折間隙的血凝塊以及軟組織，取3-0可吸收線采用改良Nice結分兩次環(huán)扎骨塊(不收緊)，牽引掌指關節(jié)結合血管鉗復位后收緊改良Nice結，取合適T型微型鋼板及螺釘予固定，切斷或不切斷(去除或不去除)改良Nice結，C臂X光機透視見骨折復位、鋼板位置及螺釘深度好后予沖洗逐層縫合，包扎后松止血帶。

1.3.2 術后處理:術后予抬高患肢，消腫對癥治療，臨時予五水頭孢唑啉鈉2.0靜滴。術后第1天即開始掌指關節(jié)、腕關節(jié)活動，指導無負重下簡單生活(如吃飯、穿衣服等)鍛煉，術后第1或第2天復查患手正斜位X片，第4、8、10、12周門診復查X片，門診復查骨折愈合后逐漸進行負重活動，術后第14～16個月取內固定前評定功能。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計采用改良Nice結輔助復位的手術時間，術后12個月根據(jù)TAFS評分進行療效評定[5]，其中總主動屈曲度<180°為差；總主動屈曲度在180°～220°為良，總主動屈曲度>220°為優(yōu)。

2 結果

18例患者手術時間為(34.24±8.16)min，術后均獲得隨訪，平均12～18個月，平均愈合時間(5.08±0.24)周，本組13例粉碎性骨折均未去除改良Nice結，5例簡單斜形骨折均去除改良Nice結，18例患者均未出現(xiàn)延遲愈合。根據(jù)TAFS評分進行療效評價，其中優(yōu)12例，良6例。

3 討論

臨床工作中，掌骨骨折的治療常采用外固定支架、克氏針、鋼板螺釘?shù)确绞焦潭?，并且均報道有良好的治療效果。其中，微型鋼板螺釘內固定應用廣泛，但是對于骨折固定前如何復位骨折塊有一定難度。付中國等[6]介紹了大量骨科手術結的使用，并認為改良Nice結操作簡便、可重復、張力強大、雙觸電、不會后移、逐漸變緊六大特點，我科將其輔助復位治療掌骨骨折中長斜型、螺旋型掌骨干骨折，并取得了良好的療效。

3.1 改良Nice結輔助復位治療長斜型、螺旋型掌骨干骨折優(yōu)點:(1)手術時間短，出血量少。本組18例患者手術時間為(34.24±8.16)min。掌骨骨折多借助止血帶，縮短手術時間有利于減少患者對止血帶不耐受時間，提高患者滿意度。(2)透視次數(shù)少，患者受輻射次數(shù)少。利用改良Nice結復位因良好的復位效果，只需在鋼板螺釘固定后透視正側位確定鋼板位置及螺釘深度即可。(3)手術操作方便。掌骨前后空間大，改良Nice結環(huán)扎兩端操作簡單，環(huán)扎稍拉緊后復位更方便，對于粉碎性骨折更是如此，環(huán)扎線縮小了骨塊的活動空間，復位更容易，配合大致復位后改良Nice結收緊可進一步幫助復位。同時，兩端采用改良Nice結復位骨折塊非常穩(wěn)定，鋼板更易放置于掌骨背側中心位置，操作方便。(4)早期功能鍛煉，18例患者均在術后第1天即開始主動功能鍛煉，13例粉碎性骨折均未去除改良Nice結，微型鋼板加改良Nice結提供了多方位良好的穩(wěn)定性。

3.2 改良Nice結輔助復位治療長斜型、螺旋型掌骨干骨折手術技巧及注意事項：(1)掌骨周圍軟組織要盡量減少剝離。采用改良Nice結環(huán)扎理論上會影響掌骨血運，因此掌骨無須做過多剝離，但斷端血凝塊及卡壓軟組織因影響復位需要徹底清除。本組18例病例，平均愈合時間(5.08±0.24)周。(2)先環(huán)扎再復位最后收緊。復位掌骨骨折采用的是先環(huán)扎再復位最后收緊的步驟，此方法是長期總結發(fā)現(xiàn)的最節(jié)約時間的方式，先環(huán)扎可以先將骨折塊限制在一定范圍內，有利于避免因復位引起的骨折塊尤其是小骨折塊翻轉、移位等引起的復位困難，在“圈定”范圍內復位更易成功。待復位基本完成后則開始讓助手逐漸收緊改良Nice結，并且邊收緊邊復位，骨折塊均能獲得良好復位。但是復位并非越緊越好，復位滿意后即可停止收緊改良Nice結。(3)粉碎性骨折無須切除輔助復位的改良Nice結。術中微型鋼板及螺釘復位后改良Nice結均會有少許松動(但不影響骨折復位位置)，因此對血運影響小。

綜上所述，改良Nice結輔助復位治療掌骨長斜型、螺旋型骨折手術操作簡單易行，療效安全可靠，是一種理想的輔助復位方式。