陳雪英

廣東省東莞市康復(fù)醫(yī)院 523000

C-DRG規(guī)范依照臨床類似性與醫(yī)療資源耗損類似性進(jìn)行DRG，在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用過(guò)程中以住院患者的主要診斷與治療操作為支撐，并根據(jù)患者的年齡、住院時(shí)間、他類診斷與醫(yī)療資源應(yīng)用情況進(jìn)行分組[1]。C-DRG是醫(yī)院病案管理中的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量管理控制是影響C-DRG實(shí)施效果的關(guān)鍵因素之一，各大醫(yī)院應(yīng)結(jié)合C-DRG對(duì)目前病案首頁(yè)管理情況，進(jìn)行全面分析與合理創(chuàng)新，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療活動(dòng)持續(xù)、健康、有效運(yùn)行過(guò)程。

1 C-DRG與醫(yī)院病案首頁(yè)之間的關(guān)系

C-DRG能實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床疾病的統(tǒng)一診斷，并科學(xué)劃分其所屬類別，而以上目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)診斷、手術(shù)類型與操作流程、疾病并發(fā)癥發(fā)生率高低、患者的人口學(xué)資料、住址的地域因素影響等進(jìn)行整體分析，以此為憑據(jù)科學(xué)設(shè)定定額的支付要求。C-DRG實(shí)施的宗旨在于降低各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行過(guò)程中資金投入量，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的科學(xué)配置，提升其有效利用率，優(yōu)化醫(yī)療單位的服務(wù)水平，美化社會(huì)形象，進(jìn)而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切身地獲得實(shí)惠[2]。故而，為保證C-DRG的實(shí)施效果，則一定要保證疾病臨床診斷結(jié)果的精確度并有序編碼，這主要是因?yàn)槿艏膊》纸M有別，則支付結(jié)果也不盡相同。這主要是因?yàn)楫?dāng)疾病分組不同時(shí)，其支護(hù)結(jié)果也存在差異性。從某種程度上分析，病案首頁(yè)管理效果影響C-DRG統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性，故而一定要加強(qiáng)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量的管理與控制。

2 目前病案首頁(yè)填寫中存在的主要問(wèn)題

2.1 采用的病案首頁(yè)版本不一致 有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的病案首頁(yè)版本是2011版病案首頁(yè)，但依然有少部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的是2001版。2011版病案首頁(yè)和2001版相比較，在增減部分字段、修改部分字段名稱之外，兩個(gè)版本在住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面形成了較大變化。在2001版病案首頁(yè)未設(shè)置專門的耗材費(fèi)用分類，耗材的住院費(fèi)用囊括在檢查費(fèi)、治療費(fèi)及手術(shù)費(fèi)內(nèi)；而2011版病案首頁(yè)的住院費(fèi)用分類中單獨(dú)列出了“康復(fù)類”與“中醫(yī)類”，并設(shè)置了與之相對(duì)應(yīng)的“耗材類”[3]。

2.2 病案首頁(yè)信息填寫缺乏規(guī)范性、信息缺失 病案首頁(yè)信息填寫不全面、不具體或遺漏等問(wèn)題是較為常見(jiàn)的，例如患者手機(jī)號(hào)碼、家庭住址、身份證號(hào)等為空，年齡或月齡信息填寫缺乏規(guī)范性，其他診斷或操作信息缺如、離院形式漏填等問(wèn)題。以“其他診斷”為實(shí)例進(jìn)行分析，結(jié)合《質(zhì)量規(guī)范》文件內(nèi)病案首頁(yè)填報(bào)指示，其他診斷是除主要診斷之外疾病類型、臨床癥狀、疾病史等，也涵蓋并發(fā)癥與合并癥。在填寫過(guò)程中先填寫病癥較嚴(yán)重、已治療的診斷后再填寫病癥較輕、未治療的診斷。但在顯示病案首頁(yè)填寫過(guò)程中，“其他診斷”信息遺漏現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

2.3 病案首頁(yè)信息填寫存在偏差 具體體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：(1)主要診斷或主要臨床操作選擇不正確：結(jié)合《質(zhì)量規(guī)范》[4]文件，應(yīng)依照本次主要對(duì)患者身體健康水平形成最大危害、資源耗損量最大、住院時(shí)間最長(zhǎng)的原則診斷疾病。主要操作是與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作。但是目前很多醫(yī)院將患者入院診斷列為主要診斷，或依照手術(shù)操作流程填寫操作信息，這均是不合理的。(2)病案填寫質(zhì)量有待提升，概念與邏輯錯(cuò)誤較為常見(jiàn)。(3)病案首頁(yè)填寫程序誘發(fā)了信息人為誤差。

3 病案首頁(yè)質(zhì)量管理的措施

3.1 全面提升臨床醫(yī)師的法律意識(shí) 自從相關(guān)規(guī)范實(shí)施后，各級(jí)別醫(yī)療單位在業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程中明確了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程安全性的意義，并立足于實(shí)際積極實(shí)施相應(yīng)的促進(jìn)作用。深度分析后發(fā)現(xiàn)，病案管理是醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的重要一項(xiàng)內(nèi)容。一旦醫(yī)患之間產(chǎn)生分歧或形成醫(yī)患糾紛時(shí)，兩方均會(huì)給予病歷材料高度重視，若病案管理質(zhì)量難以達(dá)到確切保障，則醫(yī)療糾紛很難被有效處理，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)作過(guò)程形成一定干擾[5]?，F(xiàn)代群體的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)院病案管理模式也應(yīng)作出相應(yīng)改革，積極調(diào)整傳統(tǒng)管理形式，逐漸建設(shè)法制化管理格局。而以上目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)絕非是一蹴而就的，需要醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員遵法、守法相關(guān)意識(shí)的教育與培養(yǎng)，整體提升法制觀念，自覺(jué)從法律的角度去甚至加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量管理的意義，將法律意識(shí)整合至病案首頁(yè)相關(guān)信息書寫過(guò)程中，從而使病案書寫質(zhì)量得到根本保障。

3.2 建設(shè)健全病案質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu) 為保證病案首頁(yè)質(zhì)量管理的規(guī)范性，醫(yī)院應(yīng)積極建設(shè)病案管理委員會(huì)，院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，主要構(gòu)成有業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、各科主任及相關(guān)人員，其主要職責(zé)是針對(duì)病案管理現(xiàn)狀作出正確的管理決策，進(jìn)而保證病案首頁(yè)質(zhì)量管理工作有序運(yùn)行。醫(yī)務(wù)部是執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全面貫徹落實(shí)病案管理委員會(huì)的正確決定，擬定病案管理的具體規(guī)程并落實(shí)各種管理方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)住院病案首頁(yè)費(fèi)用類別科學(xué)規(guī)劃，進(jìn)而保證每筆費(fèi)用類別的清晰度、精確性。而信息管理人員應(yīng)嚴(yán)格依照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)傳導(dǎo)數(shù)據(jù)，進(jìn)而保證住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、精確度。

3.3 提升并加強(qiáng)臨床醫(yī)師尤其是低年資的培訓(xùn) 各個(gè)科室組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，掌握正確的書寫規(guī)程從思想上真正認(rèn)識(shí)到規(guī)范數(shù)學(xué)病案的必要性。針對(duì)那些新進(jìn)院醫(yī)務(wù)人員定期開展崗前病案書寫培訓(xùn)，引導(dǎo)他們?cè)诙唐趦?nèi)積極將理論知識(shí)融合至臨床實(shí)踐中，進(jìn)而打造一批理論知識(shí)豐富，臨床實(shí)踐技能扎實(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，從而真正保證病案首頁(yè)質(zhì)量與所規(guī)劃的要求相匹配。醫(yī)療質(zhì)管部門可以采用短期培訓(xùn)形式，或組織優(yōu)秀病案展評(píng)，這是提升病案首頁(yè)內(nèi)在質(zhì)量的有效方法之一[6]。

3.4 加強(qiáng)病案室的質(zhì)量管理 病案室一定要將病案首頁(yè)質(zhì)量管理工作作為科室工作的重點(diǎn)，結(jié)合管理工作現(xiàn)狀擬定切實(shí)可行的管理措施，全面貫徹落實(shí)“三不收”原則，即無(wú)科室主任或主治醫(yī)師檢查簽字病案、殘缺病案、不合格病案堅(jiān)決不收。以上原則的事實(shí)有益于提升歸檔病案質(zhì)量，并派遣專員負(fù)責(zé)檢查病案質(zhì)量確保相關(guān)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的時(shí)效性，并將相關(guān)信息反饋至病案室予以糾正。

3.5 擬定病案書寫規(guī)范及獎(jiǎng)罰體制 在應(yīng)用全國(guó)統(tǒng)一版本、建設(shè)健全全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建議采用疾病診斷、手術(shù)操作與統(tǒng)一的分類編碼之間建設(shè)的相關(guān)性，在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員填寫疾病診斷名稱或手術(shù)操作名稱以后，系統(tǒng)能在后臺(tái)直接和相應(yīng)的分類代碼信息銜接，取締了病案管理人員進(jìn)行編碼的流程，此時(shí)，病案人員工作職責(zé)由“編碼”轉(zhuǎn)型為“信息審查”，醫(yī)院的質(zhì)控部門利用整體檢查、抽樣檢查等多種方法實(shí)現(xiàn)監(jiān)管，降低由人為主觀臆斷造成的信息偏差率，提升病案首頁(yè)信息填寫的精確度[7]。

在檢查病案首頁(yè)內(nèi)容書寫質(zhì)量的過(guò)程中，質(zhì)管部門一定要嚴(yán)格依照本院的規(guī)定與制度進(jìn)行檢查，針對(duì)高質(zhì)量的病案書寫者在物質(zhì)及精神上予以一定獎(jiǎng)勵(lì)，或?qū)⒉“甘醉?yè)書寫效果作為晉升與年度考核的重要憑據(jù)之一，針對(duì)病案書寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)或因書寫質(zhì)量而誘發(fā)醫(yī)療糾紛事件的責(zé)任人應(yīng)作出相應(yīng)處置。

總之，病案首頁(yè)質(zhì)量高低直接影響C-DRG的實(shí)施效果，因此加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量管理具有很大現(xiàn)實(shí)意義。本文對(duì)相關(guān)方法作出分析與研究，分別是全面提升臨床醫(yī)師的法律意識(shí)、建設(shè)健全病案質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)、提升并加強(qiáng)臨床醫(yī)師尤其是低年資的培訓(xùn)、加強(qiáng)病案室的質(zhì)量管理及擬定病案書寫規(guī)范及獎(jiǎng)罰體制。希望與同行能共同分享實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與心得體會(huì)，全面提升病案首頁(yè)管理質(zhì)量與效率。