黃艷艷

南開大學(xué)附屬醫(yī)院(天津市第四醫(yī)院)婦產(chǎn)科 300222

一直以來，宮頸指檢Bishop評(píng)分是臨床評(píng)估宮頸成熟度的常用方法，根據(jù)宮頸Bishop評(píng)分，宮頸越軟、越短、宮口擴(kuò)張?jiān)酱螅湓u(píng)分越高，宮頸成熟度越高，與短時(shí)間分娩發(fā)動(dòng)或引產(chǎn)成功率及分娩方式相關(guān)。但指檢存在個(gè)人主觀性和經(jīng)驗(yàn)上的差別，從而對(duì)宮頸成熟度的準(zhǔn)確評(píng)估影響很大，宮頸評(píng)估缺乏精準(zhǔn)的生物學(xué)參數(shù)。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，其在宮頸成熟度評(píng)估方面取得了一定的進(jìn)展，采用超聲測(cè)量宮頸形態(tài)學(xué)指標(biāo)來評(píng)價(jià)宮頸成熟度越來越成為國內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)。本文針對(duì)超聲評(píng)估宮頸成熟度(長(zhǎng)度、擴(kuò)張和柔軟度)技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行分析綜述。

1 宮頸長(zhǎng)度評(píng)估

1.1 經(jīng)腹超聲 需充盈膀胱，多用于妊娠早期、中期檢查，能清楚顯示宮頸狀態(tài)。妊娠晚期由于胎先露部位下降及恥骨聯(lián)合覆蓋遮擋等因素干擾，導(dǎo)致超聲衰減，易造成測(cè)量不準(zhǔn)確，此外膀胱充盈與否影響宮頸顯示狀態(tài)，并且易受腸道內(nèi)氣體及腹壁脂肪層過厚干擾，影響測(cè)量精準(zhǔn)性。Larscheid等[1]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)腹超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度與經(jīng)陰道超聲測(cè)量一致性較差，孕晚期應(yīng)用經(jīng)腹超聲評(píng)估宮頸成熟度不準(zhǔn)確。

1.2 經(jīng)會(huì)陰超聲 不需充盈膀胱，超聲探頭置于會(huì)陰部，進(jìn)行橫向、縱向檢查，取宮頸正中矢狀切面測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(宮頸內(nèi)口至宮頸外口距離)，雖然該檢查受會(huì)陰部脂肪組織厚度干擾，但檢查無禁忌證，不受陰道出血、胎膜早破及前置胎盤等病理因素影響，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者們的認(rèn)可，徐毅等[2]肯定會(huì)陰超聲在孕晚期宮頸條件評(píng)估及臨產(chǎn)時(shí)間預(yù)測(cè)的價(jià)值，認(rèn)為其為一種簡(jiǎn)單高效、安全無創(chuàng)的超聲檢查手段，值得臨床推廣應(yīng)用。郭瑋等[3]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度<15mm與>35mm，臨產(chǎn)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Larscheid等[1]研究發(fā)現(xiàn),會(huì)陰超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度與陰道超聲測(cè)量的一致性較好，尤其對(duì)于宮頸長(zhǎng)度>30mm者，但對(duì)于宮頸長(zhǎng)度<30mm的測(cè)量準(zhǔn)確性與陰道超聲測(cè)量是否能達(dá)到一致還需要大樣本進(jìn)一步研究分析。

1.3 經(jīng)陰道超聲 無須充盈膀胱，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度與標(biāo)本宮頸長(zhǎng)度無明顯差異，是目前首選測(cè)量宮頸長(zhǎng)度的方法，將超聲探頭置于陰道后穹窿，在宮頸矢狀面上測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，即宮頸內(nèi)口至宮頸外口之間距離。閆新萍[4]利用經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度對(duì)足月初產(chǎn)婦宮頸成熟度評(píng)估發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)3d內(nèi)分娩的陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值及特異性和敏感性方面優(yōu)于指診Bishop檢查。馮妲[5]利用經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度判斷足月初產(chǎn)婦宮頸成熟度及預(yù)測(cè)分娩方式顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的Bishop評(píng)分法，且發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度<30mm時(shí)引產(chǎn)成功率更高，剖宮產(chǎn)率明顯低于宮頸長(zhǎng)度>30mm。Saccone研究分析表明：?jiǎn)翁ト焉飲D女若經(jīng)陰道超聲宮頸長(zhǎng)度>30mm，1周內(nèi)臨產(chǎn)率<50%，如果其宮頸長(zhǎng)度是10～20mm，其臨產(chǎn)率>85%[6]。臨床工作中，經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度更多用于評(píng)估宮頸針對(duì)自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)及預(yù)防，由于其對(duì)早產(chǎn)陰性預(yù)測(cè)值極高，經(jīng)陰道超聲篩查宮頸長(zhǎng)度對(duì)于評(píng)估有急性早產(chǎn)癥狀的婦女是非常有用的，并可用于對(duì)有妊娠中期早產(chǎn)綜合征的婦女進(jìn)行分類[7]，同時(shí)經(jīng)陰道超聲宮頸長(zhǎng)度篩查還作為宮頸機(jī)能不全診斷的輔助方法(妊娠中期經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度<25mm)。美國大學(xué)和母胎安全委員會(huì)也建議對(duì)單胎妊娠的所有婦女及有自發(fā)性早產(chǎn)史(1A級(jí)證據(jù))[7]的婦女進(jìn)行陰道超聲宮頸長(zhǎng)度篩查。但陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度也有一定的局限性，該檢查屬于陰道內(nèi)操作，孕晚期檢查需要嚴(yán)格消毒，存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)受社會(huì)因素、依從性等影響。

2 宮頸擴(kuò)張?jiān)u估

2.1 二維超聲 國內(nèi)外學(xué)者研究[3,8]發(fā)現(xiàn)，宮頸成熟度可由超聲測(cè)量的宮頸形態(tài)學(xué)指標(biāo)客觀地反映，其中宮頸內(nèi)口寬度作為與宮頸擴(kuò)張相關(guān)的指標(biāo)，對(duì)評(píng)估宮頸成熟度及預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間有一定價(jià)值。郭瑋等[3]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢測(cè)宮頸內(nèi)口寬度，發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口寬度≤5mm與≥15mm，臨產(chǎn)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但內(nèi)口寬度6～10mm與11～15mm者臨產(chǎn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hassan等[9]使用經(jīng)會(huì)陰二維超聲評(píng)估宮頸口擴(kuò)張程度，發(fā)現(xiàn)評(píng)估結(jié)果與陰道檢查有較高符合率,認(rèn)為該方法為非介入性檢查，產(chǎn)婦易于接受，還能避免反復(fù)檢查造成的感染，可作為評(píng)估宮頸口擴(kuò)張程度和產(chǎn)程進(jìn)展的理想選擇,他還提出超聲產(chǎn)程圖的概念，主張應(yīng)用會(huì)陰超聲檢查測(cè)量宮頸口擴(kuò)張程度及胎頭下降情況，評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展。

2.2 LaborPro系統(tǒng) 張敏等[10]利用一種空間位置跟蹤定位系統(tǒng)對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行評(píng)估，該系統(tǒng)由磁場(chǎng)定位跟蹤器和超聲技術(shù)相結(jié)合，通過一個(gè)放置在產(chǎn)床床墊下的磁場(chǎng)發(fā)射器(microBIRD-SA;Ascension Technology,Inc,Burlington,VT)產(chǎn)生一個(gè)低功率磁場(chǎng)，再由系統(tǒng)控制器進(jìn)行復(fù)雜計(jì)算，確定出3個(gè)微型位置傳感器在三維磁場(chǎng)空間的位置、方向和距離，從而實(shí)現(xiàn)3D空間定位和測(cè)量的高精確度(達(dá)1mm)。將測(cè)量傳感器貼于診察者的檢查手指指尖，進(jìn)行傳統(tǒng)陰道指檢，觸摸宮頸兩側(cè)空間進(jìn)行定位，兩點(diǎn)間指尖距離可由系統(tǒng)客觀測(cè)量，即宮頸擴(kuò)張程度。通過應(yīng)用空間位置跟蹤定位系統(tǒng)LaborPro系統(tǒng)與陰道指檢評(píng)估宮頸擴(kuò)張，初步驗(yàn)證LaborPro系統(tǒng)與傳統(tǒng)陰道指檢相比有更高的精確性。該系統(tǒng)具有無創(chuàng)性、可操作性的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)測(cè)量宮頸擴(kuò)張數(shù)據(jù)可靠、精準(zhǔn)。但目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床，待進(jìn)一步評(píng)估應(yīng)用。

3 宮頸柔軟度評(píng)估

3.1 超聲彈性成像技術(shù) 利用組織彈性系數(shù)或應(yīng)變率的不同，當(dāng)對(duì)組織施加一個(gè)內(nèi)部(包括自身的)或外部的刺激時(shí)，由于不同組織所產(chǎn)生的應(yīng)變、位移及速度分布存在差異，將這些信號(hào)采用數(shù)字信號(hào)處理或數(shù)字圖像處理進(jìn)行分析，從而實(shí)現(xiàn)編碼成像或相應(yīng)參數(shù)的測(cè)量，即可進(jìn)行定性、定量分析組織內(nèi)部信息，客觀地評(píng)估組織間硬度的差異。超聲彈性成像技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于甲狀腺、前列腺、乳腺、腎臟、血管等器官[11-13]，2007年，妊娠宮頸彈性成像首次發(fā)表，但由于宮頸組織的異質(zhì)性，宮頸應(yīng)變彈力成像所施加的(接觸)力無法規(guī)范，意味著絕對(duì)量化柔軟度(彈性模量)是非常困難的[14]。隨著超聲彈性成像技術(shù)發(fā)展與成熟，其從最初的一維瞬時(shí)彈性成像發(fā)展到用聲輻射脈沖的二維瞬時(shí)彈性成像，并已應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，婦科主要集中在宮頸彈性成像與宮頸病變的關(guān)系方面[15-17]，產(chǎn)科則更關(guān)注應(yīng)用彈力成像評(píng)估宮頸成熟度，預(yù)測(cè)引產(chǎn)及早產(chǎn)率，李菁華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，利用超聲彈性成像技術(shù)獲得孕婦宮頸組織彈性指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)不同孕周發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有一定的臨床診斷價(jià)值，其中宮頸內(nèi)口應(yīng)變率(Internal cervical os strain rate,IS)在預(yù)測(cè)早期或無癥狀性早產(chǎn)方面可能更具有臨床指導(dǎo)意義。朱莉娜等[19]應(yīng)用超聲彈性成像評(píng)估足月引產(chǎn)前宮頸成熟度的研究發(fā)現(xiàn)，宮頸彈性應(yīng)變率(Elastic strain rate of cervix，ESR)宮頸矢狀面的整體彈性應(yīng)變率(Total elastic strain rate,TESR)和內(nèi)口彈性應(yīng)變率(Internal elastic strain rate,IESR)能客觀評(píng)估足月引產(chǎn)前宮頸成熟度，對(duì)引產(chǎn)成功的預(yù)測(cè)能力高。

3.2 超聲剪切波彈力成像[20]剪切波是橫波，利用馬赫錐(Mach Cone)原理，通過超聲發(fā)射聲輻射叩擊組織施加刺激，在組織內(nèi)產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波，剪切波速度正比于組織柔軟度(與僵硬組織相比，剪切波在柔軟組織中移動(dòng)更慢)，能夠客觀的量化組織柔軟度。與應(yīng)變彈力成像相比，無須手動(dòng)加壓，可充分檢測(cè)宮頸內(nèi)部組織硬度信息，并可在同一區(qū)域進(jìn)行多次測(cè)量，重復(fù)性高，能夠更加客觀、準(zhǔn)確地反映組織硬度。對(duì)于評(píng)估宮頸柔軟度，剪切波彈性成像系統(tǒng)針對(duì)妊娠婦女宮頸兩個(gè)橫截面的研究已經(jīng)表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，Carlson LC等[21]對(duì)足月引產(chǎn)的婦女進(jìn)行的初步研究中，在個(gè)體受試者和群體之間發(fā)現(xiàn)宮頸成熟前和成熟后，剪切波速(Shear wave speed,SWS)測(cè)量值存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李麗等[22]應(yīng)用聲觸診組織定量(Virtual touch tissue quantification,VTQ)技術(shù)評(píng)估妊娠晚期孕婦宮頸硬度，探討VTQ技術(shù)對(duì)引產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，宮頸剪切波速度對(duì)引產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，剪切波彈力成像已在臨床超聲系統(tǒng)上針對(duì)特定應(yīng)用(例如，肝纖維化評(píng)估或乳腺、甲狀腺和前列腺腫瘤的分類)進(jìn)行了優(yōu)化[20]并廣泛應(yīng)用，但由于性價(jià)比限制了產(chǎn)科臨床應(yīng)用。

3.3 其他針對(duì)宮頸柔軟度評(píng)估的超聲定量方法 包括超聲衰減估值(作為距離函數(shù)的超聲波能量損失)推算宮頸細(xì)胞外基質(zhì)中的水合狀態(tài)和膠原蛋白組織[23]，分析超聲背散射特性，評(píng)估錯(cuò)綜復(fù)雜的細(xì)胞外基質(zhì)微結(jié)構(gòu)[24]。雖然這些評(píng)估宮頸柔軟度和微觀結(jié)構(gòu)的新方法有可能成為新的生物標(biāo)志物，但目前均處于觀察研究階段。

總之，利用超聲技術(shù)評(píng)估產(chǎn)科宮頸成熟度能夠彌補(bǔ)指診Bishop評(píng)分的不足，有效避免主觀因素導(dǎo)致評(píng)估不準(zhǔn)確，是客觀、量化、可重復(fù)的，雖然大多新型超聲技術(shù)還在實(shí)驗(yàn)階段，但相信將來會(huì)作為生物標(biāo)志物應(yīng)用并指導(dǎo)臨床。隨著分娩精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的到來，多技術(shù)、多數(shù)據(jù)的綜合性分析成為臨床診斷及治療的新模式，超聲技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用前景廣闊，但仍需要更多的前瞻性研究予以證實(shí)。