張克東 殷曉晨

摘要：論述使用服務(wù)設(shè)計(jì)思維和方法介入問(wèn)診過(guò)程可行性與必要性，運(yùn)用服務(wù)設(shè)計(jì)思維對(duì)醫(yī)療問(wèn)診過(guò)程進(jìn)行思考，優(yōu)化醫(yī)療問(wèn)診各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)體驗(yàn)。運(yùn)用服務(wù)設(shè)計(jì)的方法分析醫(yī)療問(wèn)診系統(tǒng)中的利益相關(guān)者，并通過(guò)對(duì)其研究，聚焦于醫(yī)生和患者兩大利益相關(guān)者，分別構(gòu)筑出他們的用戶旅程圖，并通過(guò)旅程圖分析其內(nèi)在的訴求，找出醫(yī)療問(wèn)診過(guò)程中的痛點(diǎn)與不足。分別對(duì)于相應(yīng)階段所遇到的問(wèn)題提出三大策略，并產(chǎn)出解決軟件。通過(guò)使用服務(wù)設(shè)計(jì)理論方法在醫(yī)療問(wèn)診系統(tǒng)中尋找到的新的機(jī)會(huì)點(diǎn)，并將問(wèn)診的全過(guò)程拆解為問(wèn)診前、問(wèn)診中、問(wèn)診后三個(gè)階段，分別對(duì)應(yīng)提出策略，優(yōu)化問(wèn)診流程。

關(guān)鍵詞：緩解醫(yī)院壓力 就醫(yī)體驗(yàn) 分級(jí)診療 醫(yī)藥分離

中國(guó)分類號(hào)：TB47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-0069 （2020）12-0080-04

引言

醫(yī)療健康是關(guān)系到民生福祉的重要議題。[1]國(guó)家和政府高度重視，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委早在5年前就發(fā)布政府文件，在《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》中明確指出“要充分利用信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，減少患者排隊(duì)次數(shù)、縮短患者的就醫(yī)等待時(shí)間。與此同時(shí)，服務(wù)設(shè)計(jì)在我國(guó)逐漸受到關(guān)注，服務(wù)設(shè)計(jì)思維與方法開(kāi)始應(yīng)用于社會(huì)公共服務(wù)等各個(gè)方面，設(shè)計(jì)師更加廣泛地參與到醫(yī)療健康領(lǐng)域問(wèn)題的解決中，健康醫(yī)療設(shè)計(jì)成為了一個(gè)熱門話題。[2]隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，患者的消費(fèi)意識(shí)覺(jué)醒，患者作為消費(fèi)者，享受到的服務(wù)卻并不能讓自己滿意，已有的服務(wù)系統(tǒng)和患者的就診流程已不再適合當(dāng)下的情況，用服務(wù)設(shè)計(jì)思維升級(jí)迭代和重構(gòu)設(shè)計(jì)，才能更好地適應(yīng)新時(shí)代下的新需求。[3]

一、服務(wù)設(shè)計(jì)構(gòu)建醫(yī)療問(wèn)診理念

（一）醫(yī)療問(wèn)診的定義。傳統(tǒng)的問(wèn)診是指中醫(yī)中通過(guò)對(duì)話問(wèn)答的方式，醫(yī)生通過(guò)和患者或相關(guān)知情者進(jìn)行交談，了解患者的發(fā)病原因、發(fā)展經(jīng)過(guò)和當(dāng)前感覺(jué)等，通過(guò)一些組合的問(wèn)答，來(lái)初步擬定診療結(jié)果。而問(wèn)診在當(dāng)代，在傳統(tǒng)中醫(yī)問(wèn)診的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)的檢查化驗(yàn)等技術(shù)，利用體格檢查和諸如ct等的實(shí)驗(yàn)室檢查，幫助醫(yī)生進(jìn)行病情的判斷，繼而給出治療方案的過(guò)程。這一過(guò)程可以增強(qiáng)用的信任感和安全感，保證問(wèn)診內(nèi)容和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[4]

（二）服務(wù)設(shè)計(jì)的目標(biāo)。通過(guò)服務(wù)設(shè)計(jì)理論中所提出的服務(wù)的體驗(yàn)發(fā)生在個(gè)體與組織諸多觸點(diǎn)相互作用的時(shí)候[5]，找到與目標(biāo)主體有利益關(guān)系的人群，通過(guò)對(duì)他們進(jìn)行分析，并結(jié)合目標(biāo)主體的用戶旅程，將其旅程拆解為若干個(gè)觸點(diǎn)，對(duì)觸點(diǎn)進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)和改善的策略，以改變現(xiàn)有醫(yī)療問(wèn)診的現(xiàn)狀。

二、問(wèn)診服務(wù)設(shè)計(jì)流程與方法

本次通過(guò)服務(wù)設(shè)計(jì)思維，找到主要的利益相關(guān)者，使用用戶旅程圖將患者的行為拆解為問(wèn)診前、問(wèn)診中和問(wèn)診后三個(gè)階段。通過(guò)分析三個(gè)階段不同的觸點(diǎn)，找到用戶的真實(shí)痛點(diǎn)。依據(jù)用戶的痛點(diǎn)，提出相應(yīng)的策略以優(yōu)化整個(gè)問(wèn)診的服務(wù)流程。

（一）利益相關(guān)者分析。基于實(shí)地調(diào)研的結(jié)果和地方政策的閱讀，初步可構(gòu)建出一張利益相關(guān)者地圖，并拆解主要利益相關(guān)者的基本訴求。在影響整個(gè)醫(yī)療問(wèn)診的利益鏈中，主要利益相關(guān)者為患者和醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系作為問(wèn)診中必不可少的接觸的“界面”，是提升服務(wù)價(jià)值的關(guān)鍵點(diǎn)。[6]通過(guò)用戶研究發(fā)現(xiàn)其中患者的訴求是快速看好病，不要出現(xiàn)漏診誤診。而醫(yī)生的訴求是滿足政府要求，達(dá)到績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)手頭的軟件需要注重用戶體驗(yàn)。利益相關(guān)者分析圖如圖l。

（二）實(shí)地調(diào)研與深度訪談。實(shí)地調(diào)研就是去感受真實(shí)醫(yī)療問(wèn)診的過(guò)程，并通過(guò)觀察，與醫(yī)生、患者進(jìn)行深度訪談，挖掘他們的痛點(diǎn)與潛在的需求和期望。筆者通過(guò)面對(duì)面的交談和觀察，獲得了深度事實(shí)發(fā)現(xiàn)了復(fù)雜細(xì)節(jié)。筆者走訪了安徽省衛(wèi)生院衛(wèi)生室和大型綜合醫(yī)院共32家，形成45個(gè)訪談個(gè)案。

（三）構(gòu)筑患者的用戶畫像。戴永昌今年34歲，任職于事業(yè)單位，工作日很繁忙。請(qǐng)一整天的假去醫(yī)院看病很是麻煩，即使領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)了，也會(huì)有一堆人打電話找他。所以一般遇到感冒咳嗽的，他會(huì)先自己扛一扛，實(shí)在不行了再前往醫(yī)院，不過(guò)也因?yàn)檫@樣落下了慢性支氣管炎的毛病?；颊叩挠脩舢嬒袢鐖D2。

（四）機(jī)會(huì)缺口。通過(guò)目標(biāo)患者群體的旅程地圖，可以發(fā)現(xiàn)患者的痛點(diǎn)有請(qǐng)假困難，就診需要排隊(duì)，患者自述基本信息時(shí)存在遺漏，做檢查時(shí)要排隊(duì)，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好，做完檢查歸來(lái)醫(yī)生已下班，拿藥仍需排隊(duì)，不記得按時(shí)吃藥等?；颊咔巴t(yī)院就診的核心訴求是與醫(yī)生見(jiàn)面后獲得咨詢服務(wù)和診斷服務(wù)，通過(guò)分析旅程圖每個(gè)階段的接觸點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其中很多可優(yōu)化或可取消的接觸點(diǎn)，如圖3。

分析歸納患者的痛點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其核心痛點(diǎn)是在醫(yī)院付出了巨大的時(shí)間成本。究其緣由，排隊(duì)候診占據(jù)了大量的時(shí)間，而獲得的真實(shí)有效的問(wèn)診咨詢時(shí)間卻很有限。需要通過(guò)設(shè)計(jì)優(yōu)化問(wèn)診流程，避免患者在醫(yī)院產(chǎn)生不必要的逗留。

三、構(gòu)思服務(wù)理念

患者完成一次問(wèn)診需要花費(fèi)很多的時(shí)間，究其根本還是醫(yī)院的負(fù)荷過(guò)高且排隊(duì)候診等行耗時(shí)嚴(yán)重。需考慮為大型醫(yī)院進(jìn)行患者分流，一方面充分發(fā)揮衛(wèi)生中心和服務(wù)站的作用，從源頭上減輕大型醫(yī)院的人流。另—方面充分發(fā)揮社會(huì)組織的職能，減少患者在醫(yī)院的逗留時(shí)間。

故服務(wù)理念主要由兩部分組成，問(wèn)診前通過(guò)分級(jí)診療引導(dǎo)患者前往就近的衛(wèi)生院，問(wèn)診后將醫(yī)藥從現(xiàn)有醫(yī)藥體系中剝離，讓藥房進(jìn)行就近的配送。

問(wèn)診前分級(jí)診療。政府曾在政府工作文件中明確表示，要通過(guò)慢性病分級(jí)診療為突破口，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立分級(jí)診療制度，如圖4。[7]

分級(jí)診療是將患者進(jìn)行分類，一般是取決于患者所患疾病的輕重緩急和治療的難易程度來(lái)進(jìn)行劃分，不同級(jí)別的疾病前往不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療?；鶎邮紫冗M(jìn)行全科醫(yī)生的問(wèn)診，再到省市區(qū)的大型醫(yī)院的專科門診。即患者首次診療時(shí)前往就近的衛(wèi)生院，如果基層醫(yī)療可以治療，則就在基層完成就診，如基層判斷為疑難雜癥或急診，則前往省市級(jí)大醫(yī)院治療。通過(guò)對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)，將常見(jiàn)病、慢性病等放在基層治療，為大醫(yī)院減輕負(fù)荷，這樣能為患者提供更便捷的就醫(yī)服務(wù)。[8]

目前該策略國(guó)家已提出，但并未在基層很好的實(shí)施與落實(shí)，筆者調(diào)研安徽身內(nèi)大小村鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生室服務(wù)中心服務(wù)站共計(jì)30家，訪談40多名基層醫(yī)生。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，省內(nèi)基層醫(yī)生大多為50歲左右男性，他們的學(xué)歷普遍不高，多為小學(xué)或中學(xué)水平。且很多醫(yī)生取得執(zhí)醫(yī)資格證之前多是江湖郎中。他們信息化水平偏低，對(duì)于拼音和鍵盤的使用普遍不熟悉，有時(shí)甚至需要一邊嘴上拼讀，一邊敲擊鍵盤，更有甚者需要詢問(wèn)旁人才能完整地打出拼音。且很多醫(yī)生是單手敲擊鍵盤，需要低頭在鍵盤上尋找字母。故他們完成電子病歷的時(shí)間偏長(zhǎng)。該群體的用戶畫像如圖5。

患者不前往基層就醫(yī)，究其根本還是患者不信任基層的診療能力。不信任是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，但從產(chǎn)品的角度思考，首先需要落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生信息管理平臺(tái)，各級(jí)各類醫(yī)院包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要對(duì)病人的信息進(jìn)行記錄和追蹤，且需要將這些信息包括患者診斷信息、歷史病歷等與其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享，為醫(yī)院越來(lái)越多的業(yè)務(wù)合作，對(duì)接提供平臺(tái)。其次應(yīng)提高基層的醫(yī)療水平，一方面通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)整理歸納基層高發(fā)的常見(jiàn)病類型，并基于數(shù)據(jù)定期對(duì)基層醫(yī)生開(kāi)展培訓(xùn)教育工作，以幫助和提高他們的醫(yī)療水平。另一方面，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療體系的行政干預(yù)是推動(dòng)推進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)的強(qiáng)有力手段。[9]政府需要通過(guò)宏觀調(diào)控，對(duì)衛(wèi)生院和大型醫(yī)院的門診價(jià)格進(jìn)行差異化管控，在基層用低價(jià)提供基礎(chǔ)服務(wù)，用價(jià)格引導(dǎo)患者前往基層衛(wèi)生院衛(wèi)生室進(jìn)行常見(jiàn)病、慢病的治療。確保在切實(shí)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，讓患者們自發(fā)前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成問(wèn)診，以逐步提高基層首診的比例。

（二）問(wèn)診中。通過(guò)問(wèn)診前對(duì)醫(yī)生的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前的軟件對(duì)他們來(lái)說(shuō)并不友好。x需要通過(guò)對(duì)現(xiàn)有的工作軟件進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化以提高醫(yī)生的工作效率，通過(guò)改變醫(yī)生原有的工作流程來(lái)減少患者的逗留時(shí)間?；诖筢t(yī)院醫(yī)生為?？漆t(yī)生，所書寫的病歷大都相似，且基層醫(yī)生信息化水平普遍偏低，需考慮減少他們的錄入觸點(diǎn)。故提出使用一鍵式的病歷生成方式，即為這些醫(yī)生提供病歷模板。而且通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)生往往是問(wèn)診完畢后才會(huì)在電腦中錄入診斷，故提出診斷前置的概念，醫(yī)生問(wèn)完患者后，先在系統(tǒng)中填寫診斷，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)基于診斷給出主訴現(xiàn)病史等病歷內(nèi)容。病歷書寫完畢后，醫(yī)生審核無(wú)誤后可直接將病歷推送至患者手機(jī)，患者可以通過(guò)手機(jī)查閱病歷。醫(yī)生的工作流程優(yōu)化如圖6。

（三）問(wèn)診后的醫(yī)藥分離。醫(yī)療供應(yīng)鏈平臺(tái)系統(tǒng)中的交互關(guān)系，可以從用戶的行為模式進(jìn)行重構(gòu)和優(yōu)化，在醫(yī)藥藥房排隊(duì)取藥的過(guò)程可以通過(guò)社會(huì)各個(gè)機(jī)構(gòu)如藥房快遞等合作。提供送藥上門服務(wù)來(lái)取代。[10]患者和醫(yī)生完成問(wèn)診后，即可離開(kāi)醫(yī)院。等到醫(yī)生審核無(wú)誤后，把診療結(jié)果和用藥方案發(fā)送至患者手機(jī)，患者可直接在手機(jī)上下單，由患者附近的藥房配置，然后送藥上門。醫(yī)藥分離如圖7。

四、產(chǎn)品設(shè)計(jì)

（一）服務(wù)藍(lán)圖。通過(guò)對(duì)用戶旅程圖的思考，繪制出可提供的前后臺(tái)服務(wù)，其中“前臺(tái)”指與患者可直接接觸到的觸點(diǎn)和流程，“后臺(tái)”代表用戶看不到的流程和環(huán)節(jié)，通過(guò)將前臺(tái)和后臺(tái)聯(lián)系在一起，構(gòu)筑出服務(wù)藍(lán)圖。服務(wù)藍(lán)圖如圖8。

健康信息軟件的建立讓社會(huì)多個(gè)群體參與到服務(wù)體驗(yàn)中，成為連接醫(yī)生與病人之間的紐帶。[11]從服務(wù)藍(lán)圖中可看出，醫(yī)療問(wèn)診服務(wù)流程包括智慧醫(yī)療小程序服務(wù)平臺(tái)、智慧醫(yī)療醫(yī)生辦公系統(tǒng)和微信公眾號(hào)，以及衛(wèi)生室、衛(wèi)生院、大型醫(yī)院、快遞服務(wù)和藥店等穩(wěn)定運(yùn)行的第三方服務(wù)平臺(tái)，需要多方利益相關(guān)者參與配合，才能保障服務(wù)流程的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

醫(yī)生在電腦端完成診斷后，患者通過(guò)公眾號(hào)接受診斷和處置建議，并可在小程序?qū)崿F(xiàn)下單買藥。通過(guò)與衛(wèi)生室、衛(wèi)生院、大型醫(yī)院、醫(yī)生、藥房、社保、醫(yī)保等各個(gè)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享，來(lái)幫助患者減少觸點(diǎn)繼而減少等待時(shí)間。此外政府部門、媒體平臺(tái)、藥房藥店、醫(yī)保社保等外部利益相關(guān)者為分級(jí)診療和醫(yī)療分離提供第三方支持，滿足患者高效且有效地完成就醫(yī)過(guò)程，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保社保和微信公眾號(hào)等構(gòu)成了信息共享關(guān)系，進(jìn)而提高了醫(yī)療效率與質(zhì)量。

（二）醫(yī)生端

1.獲取健康檔案。在問(wèn)診過(guò)程中，醫(yī)生花費(fèi)大量時(shí)間詢問(wèn)患者基本信息，同時(shí)患者自述時(shí)存在夾雜不清的情況。且為了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得資源的共享，方便分級(jí)診療的落實(shí)與推行，故將患者以身份證號(hào)為唯一，建立患者個(gè)人的電子健康檔案。醫(yī)生在刷取患者的身份證后，即彈出健康檔案，這樣可以免去醫(yī)生詢問(wèn)患者基本信息的步驟，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源共享，如圖9。

2.病歷模板。通過(guò)對(duì)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)諸如上呼吸道感染這類的基層常見(jiàn)病占了就診病人的80%，故提出為醫(yī)生提供病歷模板的功能。醫(yī)生只需要在軟件左側(cè)的模板里對(duì)模板進(jìn)行選擇，模板內(nèi)容就會(huì)自動(dòng)填入右側(cè)的電子病歷中，這不僅解決了基層醫(yī)生信息化技術(shù)水平不高、打字速度慢的問(wèn)題，同時(shí)也可以避免大型醫(yī)院的?？漆t(yī)生進(jìn)行病歷重復(fù)書寫，減少了醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫的時(shí)間。醫(yī)生可以病歷模板如圖10。

3.診斷前置。經(jīng)過(guò)觀察，各個(gè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，會(huì)在和患者的交互結(jié)束后心里有了診斷才會(huì)著手去做病歷書寫。傳統(tǒng)的電子病歷是按照問(wèn)診的順序，由主訴現(xiàn)病史開(kāi)始，到既往史體格檢查等各個(gè)欄目，最后書寫病情診斷和處置建議。這一過(guò)程占據(jù)了大量的時(shí)間，且其中很多內(nèi)容多為重復(fù)?，F(xiàn)將電子病歷中的診斷進(jìn)行前置，醫(yī)生只需填寫診斷，根據(jù)病情便出現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的病歷。如醫(yī)生填寫上呼吸道感染，那么現(xiàn)病史則自動(dòng)出現(xiàn)：患者于XX天前因XX出現(xiàn)XX，呈XXX，程度XX，伴隨XX，飲食睡眠二便正常，精神尚可?；颊叩募韧纺J(rèn)既往體健，個(gè)人史、婚育史和家族史默認(rèn)為無(wú)。醫(yī)生只需要修改自動(dòng)生成的病歷中的XX字符，即可完成一份電子病歷的書寫，這樣也能大大縮短書寫病歷的時(shí)間提高問(wèn)診的效率。診斷前置的界面如圖11。

4.審核與傳達(dá)。因病歷的特殊性，診斷的容錯(cuò)幾率非常低。后續(xù)考慮通過(guò)人工智能的方式對(duì)主訴現(xiàn)病史讀取，對(duì)診斷進(jìn)行校驗(yàn)。病歷早期由專家審核，確認(rèn)無(wú)誤后再送達(dá)至患者側(cè)?；颊呖梢栽趯?shí)驗(yàn)室檢查完成后直接離開(kāi)，等檢查結(jié)果傳遞至醫(yī)生側(cè)，醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后，傳達(dá)至患者手機(jī)。

（三）患者端。微信公眾號(hào)結(jié)合小程序的方式較傳統(tǒng)的APP來(lái)說(shuō)更為優(yōu)化。首先微信公眾號(hào)傳播性高，可為患者提供其需要的信息和服務(wù);而小程序用后即走，需要時(shí)再開(kāi)，符合當(dāng)前醫(yī)療的需要，省去繁瑣的APP下載流程，達(dá)到最高效的信息傳達(dá)與更新。

1.病歷推送。因?yàn)榛颊叩男枰驮\的需求是低頻且不定時(shí)的，APP的方式將占據(jù)患者的手機(jī)空間，且用不到的時(shí)間很長(zhǎng)。故將微信公眾號(hào)加小程序的方式用于患者側(cè)，微信公眾號(hào)可以接受推送信息，當(dāng)醫(yī)生審核完畢后，就將診療信息通過(guò)推送的方式傳達(dá)至公眾號(hào)?；颊呖梢栽诠娞?hào)接受信息，然后點(diǎn)擊進(jìn)入相關(guān)的小程序查看并下單買藥。這樣可以不通過(guò)下載APP，就能實(shí)現(xiàn)“用完即走”的診療過(guò)程，如圖12。

2.下單買藥。患者在小程序內(nèi)看到自己的診斷和診療建議后，可直接在小程序內(nèi)下單買藥。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者所在的位置分配就近的藥房，藥房會(huì)在患者的約定時(shí)間內(nèi)提供送藥上門服務(wù)，如圖13。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)患問(wèn)診交互環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務(wù)中的重中之重，優(yōu)秀的服務(wù)設(shè)計(jì)可以改善醫(yī)患雙方的痛點(diǎn)，優(yōu)化就醫(yī)的流程，提升用戶體驗(yàn)。本文通過(guò)提出了三大策略，通過(guò)創(chuàng)造性、系統(tǒng)性和整體性的服務(wù)設(shè)計(jì)方法，打造以患者為中心，兼顧醫(yī)生體驗(yàn)的就醫(yī)流程，迭推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的轉(zhuǎn)型和發(fā)展[12]。

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