張 琰 黃春麗 姚 喜 李俊利 黃利賓

腦卒中后吞咽障礙是參與吞咽活動(dòng)的“神經(jīng)肌肉綜合通道”在一個(gè)或多個(gè)階段被中斷導(dǎo)致的并發(fā)癥[1]，屬于功能性吞咽障礙，是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2，3]。吞咽功能恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程，大部分患者只能在醫(yī)院接受早期治療，較長(zhǎng)的康復(fù)過程在家中進(jìn)行，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。照顧者是患者出院后家庭延續(xù)性護(hù)理的承擔(dān)者，但相關(guān)文獻(xiàn)[5]顯示照顧者在疾病認(rèn)識(shí)和護(hù)理方面相對(duì)缺乏，對(duì)其進(jìn)行健康教育在促進(jìn)患者康復(fù)中起重要作用。本研究對(duì)腦卒中伴吞咽障礙照顧者采取階段式健康教育，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月至9月我院120例腦卒中伴吞咽障礙患者的主要照顧者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60名。兩組照顧者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、患者吞咽障礙程度和分期等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：無腦卒中患者照顧史；患者的專職照顧者，住院期間不能更換照顧者；既往體?。痪哂辛己玫淖x寫能力和溝通能力；照顧者均無聽力、視力、智力、精神方面障礙。

患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管會(huì)議制訂的腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為初次發(fā)??；②對(duì)本次研究知情同意；③洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)；④神志清楚，生命征平穩(wěn)，能配合檢查及康復(fù)鍛煉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言理解困難、癡呆患者；②心腦腎功能不全者；③精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的健康教育模式。患者及照顧者入院后，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，安排健康知識(shí)專題講解及基本照顧技能培訓(xùn)，把健康教育內(nèi)容(包括入院介紹、住院健康教育、出院指導(dǎo))一次性對(duì)患者和照顧者進(jìn)行系統(tǒng)性講解。

1.2.2 觀察組：采用階段式健康教育進(jìn)行干預(yù)。(1)制定標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育內(nèi)容：建立健康教育小組，根據(jù)《老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(shí)(2018版)》《中國吞咽評(píng)估和治療專家共識(shí)(2017版)》和《吞咽障礙評(píng)估與治療》[7]，通過頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)、半開放性訪談，分析照顧者所需的健康知識(shí)，咨詢專家明確制定健康教育大綱和內(nèi)容。具體健康教育內(nèi)容包括入院介紹、吞咽障礙相關(guān)知識(shí)宣教、膳食搭配、喂食指導(dǎo)、營養(yǎng)評(píng)估、體位管理、心理輔導(dǎo)、急救技能、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、日常照顧、出院指導(dǎo)等11個(gè)方面。根據(jù)健康教育內(nèi)容的重要性和復(fù)雜程度對(duì)健康教育知識(shí)進(jìn)行分課節(jié)，并編錄成冊(cè)。(2)實(shí)施健康教育：根據(jù)腦卒中吞咽困難患者病程階段的評(píng)估以及照顧者的具體情況，對(duì)健康教育計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，形成具體的健康教育方案，分為入院初期、住院中期、居家護(hù)理指導(dǎo)三個(gè)階段。不同分期的患者照顧者在每個(gè)階段都經(jīng)過初步評(píng)估、調(diào)查、分析、核算選取照顧相關(guān)內(nèi)容組合成針對(duì)性的健康教育方案；①入院初期：該階段為入院3天內(nèi)，向患者和照顧者詳細(xì)介紹病房環(huán)境、建立良好的人際關(guān)系、了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)定制度、適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變和對(duì)患者卒中伴吞咽障礙分期和分級(jí)有概念性的認(rèn)識(shí)。②住院中期：該階段一般為入院4～15天，期間護(hù)理人員要有計(jì)劃地對(duì)照顧者進(jìn)行日常照顧指導(dǎo)、心理解壓、體位管理知識(shí)的宣教、吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)、喂食指導(dǎo)；使照顧者能系統(tǒng)學(xué)習(xí)到針對(duì)性的日常飲食、起居照顧和康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)；③居家護(hù)理指導(dǎo)階段：該階段一般是入院第16～20天，有計(jì)劃地講解膳食搭配、營養(yǎng)評(píng)估、基本急救技能以及出院指導(dǎo)；學(xué)會(huì)正確搭配營養(yǎng)膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)相關(guān)值的培訓(xùn)。熟悉基本急救技能，做好充分的出院準(zhǔn)備。開展多樣化的健康教育方式，將課程細(xì)化，充分激發(fā)照顧者的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)照顧者對(duì)健康教育內(nèi)容的理解和記憶。宣教護(hù)士按患者病情進(jìn)展階段對(duì)照顧者進(jìn)行健康教育，對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行記錄，并根據(jù)照顧者的情況進(jìn)行階段性評(píng)估、分析、核查、評(píng)價(jià)、匯總。對(duì)每個(gè)階段的工作進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)糾正、及時(shí)處理，保證健康教育規(guī)范化，嚴(yán)格控制偏差，動(dòng)態(tài)調(diào)整計(jì)劃。定時(shí)進(jìn)行專題講座進(jìn)行教學(xué)；在病房走廊粘貼吞咽障礙知識(shí)宣傳海報(bào)，使用電視輔助健康宣教，營造全員學(xué)習(xí)的氛圍。(3)健康教育質(zhì)量控制：選擇溝通能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一授課技巧、授課能力培訓(xùn)。加強(qiáng)健康教育過程跟蹤，根據(jù)健康宣教內(nèi)容與責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生及治療師共同制定日常照顧知識(shí)技能核查清單。按階段使用核查清單對(duì)健康教育的效果進(jìn)行考核；建立完善的健康教育評(píng)價(jià)、反饋機(jī)制，定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 綜合照顧能力：入院時(shí)和入院后第3周采用腦卒中照顧者綜合照顧能力表[8]評(píng)價(jià)照顧者綜合照顧能力；該量表包括腦卒中相關(guān)知識(shí)、日常及疾病相關(guān)照顧技能、自我壓力與健康管理、應(yīng)對(duì)策略4個(gè)維度，共35個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，腦卒中相關(guān)知識(shí)維度按照“不知道”“知道一點(diǎn)”“基本知道”“完全知道”分別賦值1～4分；其他3個(gè)維度按照“不能夠”“稍微能夠”“基本能夠”“完全能夠”4個(gè)級(jí)別分別賦值1～4分，量表總分范圍為35～140分，得分越高說明綜合照顧能力越強(qiáng)。該量表的cronbach’s α系數(shù)為0.938，內(nèi)容效度為0.970。

1.3.2 患者滿意度：出院前采用自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表分別對(duì)兩組健康教育服務(wù)滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組照顧者綜合照顧能力比較 入院時(shí)兩組照顧者綜合照顧能力各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院3周后觀察組綜合照顧能力各維度得分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組照顧者綜合照顧能力得分比較

2.2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者滿意度比較 單位：例(%)

3.討論

3.1 階段式健康教育提升照顧者綜合能力 國內(nèi)研究[9，10]顯示：腦卒中伴吞咽障礙患者的照顧需求是動(dòng)態(tài)變化的。健康教育知識(shí)繁雜，不易理解和記憶。照顧者對(duì)疾病不同階段的照顧重點(diǎn)不能理解透徹，知識(shí)點(diǎn)混亂容易產(chǎn)生干擾效應(yīng)。階段性健康教育是針對(duì)吞咽障礙不同階段中的教育路徑，分階段進(jìn)行健康教育，據(jù)患者現(xiàn)有的和潛在的問題進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。在階段式健康教育中，根據(jù)照顧者的年齡和文化水平充分評(píng)估照顧者的學(xué)習(xí)能力和專注持續(xù)時(shí)間，對(duì)健康教育內(nèi)容合理分配，課程時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)整，提高健康教育的有效性。將健康教育與患者不同階段的照顧需求同步，提供了運(yùn)用知識(shí)和能力的空間，有助于照顧者理論技能的掌握。研究結(jié)果證明階段式健康教育能有效提高宣教質(zhì)量，有效提高照顧者綜合照顧能力。

3.2 階段式健康教育提高患者的滿意度 開展階段式健康教育，采用多樣化通俗易懂的教學(xué)方式，可以提升照顧者綜合照顧能力， 使其勝任日常照顧工作。為照顧者提供階段性指導(dǎo)，幫助照顧者緩解因家屬患病引起的焦慮。讓照顧者和患者充分認(rèn)識(shí)到治療、康復(fù)、護(hù)理的重要性，提高患者配合治療的依從性。階段式健康教育從側(cè)面反映出護(hù)士對(duì)患者病情和生活照顧的重視，有助于建立融洽的護(hù)患關(guān)系,進(jìn)而提高患者的滿意度。

3.3 存在的局限性 本研究初步取得了良好效果，樣本量也較為豐富，但干預(yù)時(shí)間短，只比較了住院期間照顧者的照顧能力和患者滿意度，缺乏居家環(huán)境下的照顧能力變化的比較，居家照顧質(zhì)量仍需進(jìn)一步探討。

4.小結(jié)

本研究對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的照顧者采用階段式健康教育，對(duì)健康教育內(nèi)容合理節(jié)選、規(guī)范化規(guī)劃，經(jīng)過臨床使用初步證實(shí)階段式健康教育可以使照顧者更好地掌握吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，提升照顧者日常照顧能力，提高患者滿意度。階段式健康教育可提高照顧者綜合照顧能力，有較高的應(yīng)用價(jià)值。