章玉玲 王晨秀 程麗紅 劉瑤瑤 葉索娜 沈 群

衰弱是一種常見(jiàn)的老年綜合征，是人體各器官機(jī)能和生理功能均處于減退的一種非特異性狀態(tài)，機(jī)體防御能力減退，易損性增加，抗應(yīng)激能力減弱，即使外界微小刺激也可能引起急性不良事件的發(fā)生，如跌倒、殘疾、失能，甚至死亡[1]。衰弱的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。骨質(zhì)疏松癥是最常見(jiàn)的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[2]。2018年的調(diào)查顯示社區(qū)老年骨質(zhì)疏松發(fā)生率為12.44%[3]。骨質(zhì)疏松患者即使未出現(xiàn)骨折，也會(huì)因疼痛、日常生活存在困難等出現(xiàn)情緒低落、緊張焦慮等情況，嚴(yán)重影響著老年人的衰弱程度[4]。自我效能是個(gè)體對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)所需能力或者信念。自我效能水平越高，個(gè)體采取促進(jìn)健康的行為和努力程度就越高，進(jìn)而影響健康[5]。國(guó)外研究[6]發(fā)現(xiàn)，老年人自我效能的提升會(huì)影響衰弱的發(fā)生與發(fā)展。針對(duì)骨質(zhì)疏松患者自我效能與衰弱程度的相關(guān)性研究較少，本研究旨在運(yùn)用Tilburg衰弱量表[7]綜合評(píng)估骨質(zhì)疏松的衰弱程度，運(yùn)用骨質(zhì)疏松自我效能量表了解患者的自我效能現(xiàn)狀，分析兩者之間相關(guān)性，為衰弱干預(yù)研究提供循證依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2018年1月至2019年12月從南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科選取110例老年骨質(zhì)疏松癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡(60周歲；③意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知及語(yǔ)言溝通障礙；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，包括患有甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、風(fēng)濕病等疾病；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全等器質(zhì)性疾病。發(fā)放問(wèn)卷110份，回收有效問(wèn)卷107份，問(wèn)卷回收有效率為97.27%，其中男性54人，占50.47%，女性53人，占49.53%，年齡60～89歲，平均年齡為(70.07±6.29)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：①一般資料調(diào)查表：由研究者根據(jù)研究目的及研究?jī)?nèi)容，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢專家后自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷，包括人口社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)資料兩部分。人口社會(huì)學(xué)資料：患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入。疾病相關(guān)資料：吸煙、飲酒、合并高血壓等其他慢性病情況。②中文版Tilburg衰弱量表(Tilburg Frailty Indicator，TFI)：2010年由Gobbens等[7]開(kāi)發(fā)，是用于老年人衰弱程度評(píng)估的自評(píng)量表，包含3個(gè)維度，分別為軀體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱。其中軀體衰弱包括8個(gè)條目，心理衰弱包括4個(gè)條目，社會(huì)衰弱包括3個(gè)條目，量表總計(jì)分范圍為0(15分，采用二分類“是”“否”計(jì)分法，5分及以上為衰弱，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明衰弱程度越嚴(yán)重。奚興等[8]對(duì)該量表進(jìn)行漢化，并在我國(guó)老年慢性病住院患者中進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示該量表具有良好的信度、效度，適用于老年慢性病患者衰弱程度調(diào)查。③中文版骨質(zhì)疏松自我效能量表(Osteoporosis Self-Efficacy Scale，OSES)：由美國(guó)學(xué)者Gendler等[9]1998年編制，本研究使用的是胡蓉芳等[10]漢化版，由兩個(gè)分量表組成，即鍛煉自我效能量表和食鈣自我效能量表，Cronbach’a系數(shù)分別0.94和0.93。其中鍛煉自我量表包括9個(gè)條目，食鈣自我效能包括10個(gè)條目。采用5分制計(jì)分法。研究對(duì)象根據(jù)自身信心程度依次選擇分?jǐn)?shù)，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為總分，總分越高表示其自我效能越高。

1.2.2 資料收集方法：基于患者知情并自愿配合原則，通過(guò)醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)及護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)篩選符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，向患者講述研究目的并取得其同意，原則上采取問(wèn)卷發(fā)放、填寫(xiě)回收法，但由于大部分老年人視力老化、文化程度較低、自行理解題意困難，故采取面對(duì)面交談，由護(hù)士為患者讀條目并收集資料。本研究共發(fā)放問(wèn)卷110份，回收有效問(wèn)卷107份，問(wèn)卷有效回收率為97.27%。

2.結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本次調(diào)查107例骨質(zhì)疏松癥患者，其中男性54例，占50.47%，平均衰弱得分為(7.24±3.51)分，女性53例，占49.53%，平均衰弱得分為(8.17±3.09)分，文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、吸煙、飲酒情況等一般資料及衰弱得分詳見(jiàn)表1。性別、年齡、文化程度、婚姻、人均月收入、吸煙、合并其他慢性病是骨質(zhì)疏松患者衰弱的影響因素(P<0.05)，飲酒可能與衰弱不相關(guān)(P>0.05)。

表1 骨質(zhì)疏松患者一般資料及衰弱得分結(jié)果

2.2 骨質(zhì)疏松患者衰弱和自我效能得分 研究對(duì)象有80例發(fā)生衰弱，衰弱發(fā)生率為74.77%，總均分為(7.70±3.33)分，其中軀體衰弱得分為(4.29±1.95)分，心理衰弱得分為(2.08±1.30)分，社會(huì)衰弱得分為(1.33±0.96)分。自我效能量表總得分為(58.50±11.57)分，其中鍛煉自我效能得分為(26.92±6.12)分，食鈣自我效能得分為(31.59±6.89)分。

2.3 骨質(zhì)疏松患者衰弱影響因素二元logistic回歸分析 以衰弱為因變量，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、吸煙、合并慢性病情況為自變量行二元logistic回歸分析，性別、年齡、吸煙、合并慢性病為骨質(zhì)疏松癥患者衰弱危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 骨質(zhì)疏松癥患者衰弱影響因素二元logistic回歸分析

2.4 骨質(zhì)疏松癥患者衰弱與自我效能的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥患者衰弱總分與總自我效能呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.729,P<0.01)。鍛煉自我效能與軀體、社會(huì)衰弱各條目均呈低度負(fù)相關(guān)(r=-0.432(0.442，P<0.01)；食鈣自我效能與軀體、心理、社會(huì)衰弱各條目均呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.512(0.547，P<0.01)，詳情見(jiàn)表3。

表3 骨質(zhì)疏松患者自我效能與衰弱程度的相關(guān)性(r)

3.討論

3.1 骨質(zhì)疏松癥患者衰弱發(fā)生率及危險(xiǎn)因素 本研究調(diào)查對(duì)象衰弱總分為(7.70±3.33)分，衰弱發(fā)生率為74.77%，高于國(guó)外相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)[11]，低于國(guó)內(nèi)社區(qū)中高齡老年人衰弱發(fā)生率100%的研究[12]，分析可能與研究對(duì)象不同及本研究對(duì)象年齡較低有關(guān)。本研究調(diào)查對(duì)象軀體衰弱得分為(4.29±1.95)分，心理衰弱得分為(2.08±1.30)分，高于Gobbens等[13]運(yùn)用Tilburg衰弱量表調(diào)查社區(qū)老年人軀體衰弱為(2.6±2.1)分，心理衰弱為(0.9±1.1)分，表明骨質(zhì)疏松癥患者更易發(fā)生軀體、心理衰弱，提醒醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松患者的整體衰弱評(píng)估，不僅需關(guān)注軀體上的功能改變，也需對(duì)患者的心理進(jìn)行評(píng)估，為全面護(hù)理提供依據(jù)。本研究顯示：女性衰弱總分高于男性，年齡越大、文化程度越低、離異或喪偶、人均月收入越低、吸煙或合并慢性病骨質(zhì)疏松癥患者衰弱發(fā)生程度越高，見(jiàn)表1，這與其他研究[2]相似。進(jìn)一步行二元logistic回歸分析，性別、年齡、吸煙、合并慢性病為骨質(zhì)疏松癥患者衰弱的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平快速降低，骨破壞大于骨吸收，導(dǎo)致骨量快速丟失，男性則呈緩慢丟失過(guò)程。女性退休后外出減少，活動(dòng)程度和范圍減少，使其在軀體、心理及社會(huì)方面發(fā)生衰弱的程度高于男性。增齡造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，增齡使免疫系統(tǒng)持續(xù)低度活化，處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)，刺激破骨細(xì)胞，并抑制成骨細(xì)胞，造成骨量減少。年齡越大的骨質(zhì)疏松癥患者更擔(dān)心活動(dòng)時(shí)跌倒骨折，給家人增加負(fù)擔(dān)，影響其日?；顒?dòng)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人衰弱發(fā)生率約為10%，但85歲以上發(fā)生率為25%～50%[14]。以上研究均提示，年齡是衰弱的危險(xiǎn)因素。Kojima等[15]研究表明，吸煙為老年人衰弱程度加重的預(yù)測(cè)因素。吸煙增加骨吸收，抑制骨形成，煙堿直接或間接刺激破骨細(xì)胞，還使堿性磷酸酶活性增加，使骨吸收和骨形成之間平衡失調(diào)。骨密度的降低與煙堿的刺激量成正相關(guān)[16]，吸煙為多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素，持續(xù)吸煙可加劇各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，使機(jī)體功能下降，平衡功能受損，從而加重機(jī)體的衰弱程度。由此提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)吸煙患者的健康教育，建議骨質(zhì)疏松癥患者盡早戒煙，養(yǎng)成良好的生活方式，預(yù)防或減緩機(jī)體衰弱的發(fā)生發(fā)展。本研究顯示合并2種及以上慢性病的老年骨質(zhì)疏松癥患者衰弱程度更加嚴(yán)重，與眾多研究[17，18]結(jié)果一致。合并多病會(huì)增加老年患者的衰弱風(fēng)險(xiǎn)，可能原因?yàn)楹喜⒍嗖?huì)加快機(jī)體各器官功能衰退，促使多個(gè)系統(tǒng)生理儲(chǔ)備迅速下降，患者處于慢性耗損狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)平衡紊亂，導(dǎo)致衰弱發(fā)生。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注合并其他慢性病的骨質(zhì)疏松癥患者，并積極防治老年人的共患病，為患者供給個(gè)體化的治療護(hù)理服務(wù)，以延緩骨質(zhì)疏松癥患者機(jī)體衰弱程度的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 骨質(zhì)疏松患者自我效能處于中等水平，需進(jìn)一步提高 自我效能是個(gè)體對(duì)成功完成或?qū)崿F(xiàn)某一特定行為目標(biāo)所需能力的信心，這種信心是行為的決定因素，是個(gè)體改變健康行為的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子[19]。本研究顯示骨質(zhì)疏松患者自我效能得分處于中等水平，與劉璐等研究[20]結(jié)果一致，這表明老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉和補(bǔ)充含鈣量高食物的信心處于中等水平?；颊邿o(wú)論是男或女，其對(duì)健康的需求都是存在的。鍛煉自我效能得分低于食鈣自我效能，可能與多數(shù)患者誤認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥就是缺鈣，更愿意和有信心進(jìn)行鈣攝入有關(guān)。本研究對(duì)象均為骨質(zhì)疏松癥患者，軀體疼痛、肢體活動(dòng)受限，部分患者有跌倒史，害怕鍛煉時(shí)發(fā)生再次跌倒，降低了自己對(duì)鍛煉的信心和決心。通過(guò)食物補(bǔ)鈣比運(yùn)動(dòng)鍛煉簡(jiǎn)單易行。另外，運(yùn)動(dòng)易受天氣、場(chǎng)地、時(shí)間安排等影響。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)開(kāi)展多種形式的健康知識(shí)講座，增進(jìn)患者對(duì)疾病的了解，指導(dǎo)患者在不改變飲食習(xí)慣的前提下，增加含鈣量高的食物攝入和食物種類，參與力所能及的運(yùn)動(dòng)，提高患者的積極性與參與感，達(dá)到促進(jìn)健康的目的。

3.3 老年骨質(zhì)疏松患者衰弱與自我效能的關(guān)系 Spearman雙變量分析結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松患者衰弱總分與自我效能總分呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.729，P<0.01)，表明整體上老年骨質(zhì)疏松患者自我效能越高，衰弱程度越低。鍛煉自我效能與心理衰弱呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.539，P<0.01)，見(jiàn)表3，表明骨質(zhì)疏松癥患者具有害怕鍛煉心理。Hwang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，老年人進(jìn)行健康鍛煉的自我效能水平顯著影響健康水平，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者情況及時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，使患者較易完成目標(biāo)獲得成就感，提高積極性；激發(fā)患者的鍛煉意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)其潛能，減少心理衰弱。而在自我效能的條目中，食鈣自我效能與軀體、心理、社會(huì)衰弱均呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.512～-0.547,P<0.01)，顯示骨質(zhì)疏松患者單純采用補(bǔ)鈣并不能減輕衰弱。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)老年骨質(zhì)疏松患者建立健康的生活方式，適量運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者不吸煙，不飲酒或飲酒適量，保證營(yíng)養(yǎng)平衡，蛋白質(zhì)攝入適量，補(bǔ)充活性維生素D，避免高鈉飲食，避免體質(zhì)量過(guò)低，提升患者總自我效能，從整體上預(yù)防衰弱的發(fā)生或減輕衰弱的程度。

4.結(jié)論

本研究骨質(zhì)疏松癥患者衰弱發(fā)生率為74.77%，低于國(guó)內(nèi)社區(qū)中高齡老年人相關(guān)調(diào)查衰弱發(fā)生率100%的結(jié)果，且骨質(zhì)疏松癥患者存在一定程度的軀體、心理和社會(huì)衰弱。女性衰弱總分高于男性，年齡越大、文化程度越低、離異或喪偶、人均月收入越低、吸煙或合并慢性病衰弱發(fā)生程度越高。性別、年齡、吸煙、合并慢性病為骨質(zhì)疏松癥患者衰弱的危險(xiǎn)因素。骨質(zhì)疏松患者自我效能得分處于中等水平。衰弱總分與自我效能總分呈中度負(fù)相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視對(duì)該人群衰弱狀況的定期評(píng)估，并結(jié)合骨質(zhì)疏松癥患者自身狀況，指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，提升患者總自我效能，從而預(yù)防或減輕衰弱的發(fā)生和發(fā)展。