施 勇 謝月萍 趙 揚 張春麗

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。研究發(fā)現(xiàn)將近有55%的心衰患者初期具有正常的左心室收縮功能，受各種因素的影響會造成左心室被動充盈受損和主動松弛的情況，進而造成心室舒張功能不健全，同時會損害到患者心臟自主神經(jīng)功能，這是疾病啟動與惡化的重要機制。心率變異性是一種對心臟自主神經(jīng)功能進行定量評價的重要指標，日漸受到臨床醫(yī)生的青睞[1]。特別是對于老年心衰患者而言，患者的身體機能逐漸降低，心功能明顯減退，隨著年齡增大會增加治療難度。現(xiàn)選取50例患者為研究對象，為更好地治療該病開展本研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2018年3月期間在我院門診及住院收治的50例老年心力衰竭患者作為研究對象，按住院或門診編號將其以隨機數(shù)字表分為對照組和研究組，每組25例。對照組中女性13例，男性12例，患者年齡62～78歲，平均年齡(70±3.5)歲；基礎病高血壓病11例，冠心病6例，瓣膜病3例，冠心病合并高血壓病5例。治療組中女性12例，男性13例，患者年齡63～80歲，平均年齡(71±4.2)歲。基礎病高血壓病10例，冠心病7例，瓣膜病2例，冠心病合并高血壓病6例。所有病例均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》診斷標準[2]，患者心功能Ⅲ～Ⅵ級，均具有完整的臨床資料；不存在其他嚴重器質(zhì)性疾病，如肝腎腦；將肺栓塞、凝血機制障礙、全身感染等疾病患者排除；對ACEI、β受體阻滯劑有禁忌證或藥物過敏的患者排除；患者及其家屬知情并簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。兩組間在年齡、性別、病程、病情、心臟基礎病等比較，差異性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予飲食、運動、護理，做好防寒保暖措施。對照組進行常規(guī)治療，即給予行吸氧、強心和利尿等藥物，必要情況下采用硝酸酯類等血管擴張劑，療程4～6月。觀察組在上述治療基礎上開展聯(lián)合治療，即鹽酸貝那普利(北京諾華制藥有限公司5mg/片)口服，每次2.5mg，每天一次，按照病情發(fā)展變化劑量可以增加到每天10～20mg；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司47.5mg/片)口服，每次23.75mg，每天1次，按照病情變化可以酌情增加劑量至每次47.5mg[3]，療程4～6月。

1.3 觀察指標 ①療效評價：按NYHA心功能分級[4]。顯效：心力衰竭癥狀全部消失，心功能比治療前改善Ⅱ級；有效：癥狀、體征獲得明顯改善，心功能比治療前改善Ⅰ級；無效:上述指標均沒有達到，部分患者的病情開始惡化。有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/治療病例數(shù)。對比分析兩組治療后的生命質(zhì)量評分。②HRV(心率變異性)檢測：全部患者在治療前、治療6個月后開展24小時的動態(tài)心電圖監(jiān)測，采用BMS HolterC3000心電分析系統(tǒng)進行連續(xù)24小時的連續(xù)采樣，第2日回放和分析信號，處理時采用人機對話方式，然后采用HEV時域指標對檢出的24小時竇性心搏進行分析[5]。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組總有效率為96.00%(顯效11例、有效13例、無效1例)，對照組總有效率為72.00%(顯效7例、有效11例、無效7例)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組HRV指標對比 兩組患者的相關指標在治療后明顯高于對照組，組內(nèi)差異顯著(P<0.05)，觀察組的提高幅度更大，組間差異顯著，P<0.05，詳情見表1。

表1 兩組患者HRV指標的對比

3.討論

心率變異性作為一個獨立的敏感指標，主要用來對心臟病惡性心律失常和猝死進行科學評估。對于心力衰竭患者而言，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被持續(xù)激活，進而損害到心臟的自主神經(jīng)功能，HRV異常的情況時常出現(xiàn)，即失去晝夜節(jié)律、降低各項HRV分析指標，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，其降低程度在一定程度上會直接關系到患者的病情發(fā)展和心功能級別。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，造成心力衰竭的主要原因在于泵衰竭，對血流動力學造成嚴重影響。傳統(tǒng)治療以正性肌力藥和血管擴張劑為主，這種方式盡管有助于患者癥狀的緩解，但是總體治療效果不佳。

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，新型藥物逐漸涌現(xiàn)，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、β受體阻滯劑等，且效果顯著。ACEI能夠?qū)δI素-血管緊張素系統(tǒng)和交感-腎上腺素能系統(tǒng)同時抑制，有助于小動靜脈的擴張，有效抑制醛固醇生成，排出水鈉，減輕心臟前后負荷。β受體阻滯劑有助于心肌β受體數(shù)量的增加，通過對交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制，促進迷走神經(jīng)張力增加和心率減緩。這兩種藥物對于心力衰竭過度激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的阻斷和心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡的改善至關重要，同時有助于阻斷心室重塑和提高HRV，長時間應用有助于增加心臟射血分數(shù)、提高生存質(zhì)量、降低心血管事件和病死率[6]。

貝那普利通過對降低機體血管緊張素Ⅰ活性來促進血管緊張素Ⅱ含量減少，進而優(yōu)化早期連續(xù)性高動力血流循環(huán)活動和繼發(fā)性心肌重塑，從而有效延緩心肌纖維化進程。美托洛爾緩釋片是第二代選擇性β受體阻滯劑， 通過減少機體交感神經(jīng)活性降低周邊血管阻力，促進患者機體內(nèi)迷走神經(jīng)張力提高，減少心室負荷量，經(jīng)實踐證明該藥物有助于增加心室舒張期、提高心肌收縮力、降低心室耗氧量，有效緩解病情[7]。在本次研究中，觀察組不僅取得了較高的總有效率，且HRV指標獲得明顯改善，與對照組相比具有顯著優(yōu)勢(P<0.05)。