葉彬華 林 莉 陳小倩 鄭凱林

代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)是一組以中心性肥胖為基礎(chǔ)，合并多種代謝紊亂的癥候群。目前代謝綜合征的病因尚不明確，隨著社會環(huán)境及生活方式的改變，一方面因經(jīng)濟(jì)及食品加工工業(yè)的發(fā)展，民眾熱量攝入普遍增加，另一方面出行方式的改變也導(dǎo)致大眾運(yùn)動減少，肥胖人群數(shù)量增加。隨著代謝綜合征進(jìn)展可出現(xiàn)一系列心腦血管疾病，甚至導(dǎo)致某些消化系統(tǒng)腫瘤及與性激素有關(guān)的癌癥發(fā)病率增加，我國的代謝綜合征患病率高達(dá)33.9%[1]。對于慢病的治療，中醫(yī)提倡辨證調(diào)整體質(zhì)，根據(jù)體質(zhì)的癥候特點(diǎn)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽，以平為期。氣滯濕阻證是代謝綜合征常見證型[2]，本研究針對氣滯濕阻證的代謝綜合征患者確立行氣化濕治療原則并觀察療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取我院門診及體檢中心2018年1月至2019年6月就診的患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，試驗(yàn)組37例，其中男性22例，女性15例，平均年齡(54.86±11.07)歲；對照組43例，其中男性36例，女性17例，平均年齡(57.21±11.56)歲，兩組患者在性別、年齡、病程、主要合并疾病及用藥等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)IDF關(guān)于代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議[3]，必要的條件為男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥80cm，并具備以下任兩項(xiàng)：①空腹血糖(FPG)≥5.6mmol/L，或已確診是2型糖尿病，或已經(jīng)接受相應(yīng)的降糖治療者。②血壓≥130/85mmHg，或已確診是高血壓或已經(jīng)接受降壓治療者。③甘油三酯(TG)>1.70mmol/L；或(HDL-C)男性<0.9mmol/L，女性<1.1mmol/L；或已經(jīng)接受了上述血脂異常情況的特殊治療。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣滯濕阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2011年《糖尿病合并代謝綜合征中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《中藥新藥臨床研究一般原則》[5]，同時具有下面癥狀中任意2項(xiàng)主癥和任意2項(xiàng)次癥，診斷成立。主癥：脘腹脹悶，倦怠乏力，肢體困重，胸脅脹悶，不耐疲勞，多食易饑，舌胖大或舌邊有齒痕，舌苔厚膩，脈象弦或略滑。次癥：頭暈，胸悶，心悸，失眠，口干，口苦，渴不欲飲，氣短懶言，善太息，大便不爽或黏。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③中醫(yī)辨證為氣滯濕阻證患者；④若已確診糖尿病，糖化血紅蛋白應(yīng)≤7.5%。尚未使用降糖藥，或僅用糖苷酶抑制劑治療。若合并高血壓患者，使用2種以內(nèi)降壓藥血壓控制穩(wěn)定在130/85mmHg以下。若合并高脂血癥患者，僅使用他汀類降脂藥；⑤同意并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)即予排除：①1型糖尿病及其他特殊類型糖尿病；②孕婦或哺乳期婦女；③嚴(yán)重的感染及心、肝、腎及血液等系統(tǒng)原發(fā)疾病者；④對試驗(yàn)用藥不耐受或過敏者；⑤使用降糖、降壓、降脂用藥超過以上納入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定之外的用藥。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療：①健康教育。②醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：根據(jù)靜息代謝率水平及運(yùn)動強(qiáng)度計(jì)算每日所需總能量，計(jì)算三大營養(yǎng)素的比例，以食物交換份的方式指導(dǎo)患者進(jìn)食。③運(yùn)動指導(dǎo)：根據(jù)每位患者年齡、接受能力、身體素質(zhì)以及個人喜好選擇不同的運(yùn)動類型，其中以快走、慢跑、健身操等有氧運(yùn)動方式為主，可配合抗阻運(yùn)動。健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運(yùn)動指導(dǎo)由醫(yī)院營養(yǎng)師專人執(zhí)行，并采用微信方式進(jìn)行定期監(jiān)督隨訪。④合并用藥者繼續(xù)按照原治療方案，不調(diào)整方案。

1.3.2 分組治療：對照組予基礎(chǔ)治療。試驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療上加用四平湯(北柴胡6g、炒蒼術(shù)6g、白芍12g、厚樸10g、陳皮6g、炒枳實(shí)10g、炙甘草3g)，中藥為北京康仁堂藥業(yè)的全成分制劑，中藥配藥室統(tǒng)一配制。每日一劑，一劑共兩袋，于早、午餐后用100ml開水沖服1袋。研究周期3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者中醫(yī)證候積分、腰圍、體重、BMI、FPG、FINS、HOMA-IR指標(biāo)。HOMA-IR指數(shù)的計(jì)算公式：HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5。中醫(yī)證候積分按《糖尿病合并代謝綜合征中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[4]設(shè)計(jì)的積分表，無癥狀者計(jì)0分，輕度者計(jì)1分，中度者計(jì)2分，重度者計(jì)3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料全部采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；符合正態(tài)性分布的，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布的，采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分及體重、腰圍、BMI指標(biāo)比較 兩組治療前后中醫(yī)證候積分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后組間比較也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療前后腰圍、體重及BMI差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后組間比較體重差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 體重、腰圍、BMI和中醫(yī)證候積分指標(biāo)

2.2 兩組治療前后FPG、FINS及HOMA-IR指標(biāo) 試驗(yàn)組治療前后FPG、FINS、HOMA-IR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后組間比較FPG、FINS、HOMA-IR存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-IR指標(biāo)

3.討論

中醫(yī)根據(jù)代謝綜合征的臨床表現(xiàn)，將其歸于肥胖、脾癉、濕阻等范疇，病因與飲食不節(jié)、情志失調(diào)相關(guān)[6]，此外病因還包括年老及勞逸失調(diào)。一方面人們由于工作、學(xué)習(xí)及生活的壓力增加，易導(dǎo)致肝郁氣機(jī)不暢；另一方面現(xiàn)代電子產(chǎn)品運(yùn)用廣泛改變了多數(shù)人的生活方式和工作習(xí)慣，久坐不動、缺乏運(yùn)動的現(xiàn)象大大增加，也可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯；同時食品加工工業(yè)發(fā)達(dá)，高糖、高脂食物攝入過多，脾運(yùn)不及；此外隨著年齡的增長，代謝減慢，脾運(yùn)化功能減退。上述多種因素相合導(dǎo)致脾運(yùn)失健，致水谷精微不歸正化，內(nèi)生濕濁，因此病情早期以氣滯濕阻為主，此時若能及時調(diào)整氣機(jī)，祛濕健脾，可恢復(fù)脾運(yùn)，否則濕濁困脾進(jìn)一步影響脾運(yùn)，脾運(yùn)不及進(jìn)一步導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，致機(jī)體進(jìn)入惡行循環(huán)。根據(jù)代謝綜合征證素分布，代謝綜合征病位證素中脾所占比例最高，其次是肝[7]，脾和肝是代謝綜合征的主要病位。目前對于代謝性疾病的治療也主要從脾入手，因脾主運(yùn)化從生理功能表現(xiàn)與西醫(yī)的能量代謝相似，因此針對上述的病機(jī)演變過程改善脾運(yùn)可改善代謝，故建立以行氣化濕為治則，對代謝綜合征進(jìn)行早期治療防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

四平湯由四逆散合平胃散組成，本研究由散劑改為顆粒劑，可以使藥物吸收更快，藥效發(fā)揮更迅速。方中以柴胡、蒼術(shù)為君，以疏肝運(yùn)脾，行氣祛濕；枳實(shí)、厚樸、陳皮為臣，加強(qiáng)行氣燥濕、理氣健脾的作用；白芍為佐，以免藥物過于升散；炙甘草為使，調(diào)和諸藥，協(xié)同達(dá)到行氣祛濕的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)部分入脾、肝膽的中草藥對代謝綜合征能發(fā)揮很好的療效[8]。

本研究結(jié)果顯示無論是試驗(yàn)組還是對照組在體重、腰圍、BMI及癥候積分都得到比較好地改善。這與教育后患者對疾病的了解及生活方式的改變有關(guān)，科學(xué)的飲食運(yùn)動指導(dǎo)及監(jiān)管保證了方案的執(zhí)行。此外，試驗(yàn)組在改善體重、中醫(yī)癥候積分、空腹血糖及胰島素抵抗指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，提示結(jié)合中藥治療可以通過調(diào)理氣機(jī)，調(diào)整肝脾，祛除濕邪，促進(jìn)運(yùn)化，從而改善患者的胰島素抵抗。FPG是反映胰島素抵抗的一個重要指標(biāo)，胰島素抵抗改善后患者的胰島功能也進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，因此空腹血糖較治療前降低?？崭挂葝u素的水平隨著胰島功能的改善也進(jìn)一步下降，減少了胰島功能的負(fù)擔(dān)，對胰島功能起到保護(hù)作用。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)方中的中藥提取物，如柴胡皂苷[9]、蒼術(shù)多糖[10]、厚樸酚[11]和白芍苷[12]等均有降低血糖的作用。

胰島素抵抗是代謝綜合征的核心病理機(jī)制，與中心性肥胖密切相關(guān)。肥胖患者體內(nèi)大量的游離脂肪酸(FFAs)抑制胰島素對靶器官(包括骨骼肌、肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞)發(fā)揮效應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗[13]。四平湯改善胰島素抵抗的可能原因是通過減輕體重，特別是減少體脂率，減少了炎癥反應(yīng)的發(fā)生，使胰島素對靶器官骨骼肌、肝臟效應(yīng)增加。因?yàn)樾袣忪顫裾{(diào)整肝脾后，脾的運(yùn)化功能改善，脾主肌肉，肌肉的合成增加，濕邪的祛除又減少了內(nèi)生痰濕，減少了體脂率。因此，可以解釋對照組雖然也有體重下降，但改善胰島素方面沒有明顯的陽性結(jié)果，我們單用以體重及BMI來判斷減重的療效可能存在不足之處，因體重中既包括體脂也包括瘦體重，二者對代謝的影響不同，因此未來還應(yīng)該對患者的人體成分進(jìn)行分析，有助于了解體重減少的成分來更精準(zhǔn)地分析療效?？傊?，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，四平湯可進(jìn)一步改善氣滯濕阻型代謝綜合征患者的中心性肥胖，改善胰島素抵抗，改善癥狀。