廖 靜,丁 霏,羅 薇,李貴星
(四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科,四川成都 610041)
低血糖指空腹血漿葡萄糖水平低于2.8 mmol/L,其臨床表現(xiàn)主要有頭暈、心慌、煩躁、出汗、面色蒼白等,嚴(yán)重者可發(fā)生低血糖昏迷。低血糖在臨床工作中較為常見,若未及時糾正,可導(dǎo)致心律失常、心肌梗死、不可逆的腦損傷等,甚至可危及生命[1]。CRYER等[2]學(xué)者認(rèn)為,一次嚴(yán)重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者血糖水平正常,但由于某些原因造成實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為低血糖的情況,即假性低血糖,此時若按危急值處理反而可能帶來危害。另外,發(fā)生低血糖癥的原因有很多,包括器質(zhì)性因素和非器質(zhì)性因素等。如何正確鑒別真性低血糖和假性低血糖,以及如何明確低血糖的具體病因一直是臨床工作中的難題。基于此,本文通過系統(tǒng)性回顧分析四川大學(xué)華西醫(yī)院住院低血糖患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),分析低血糖癥發(fā)生的病因,建立診斷和鑒別診斷真、假性低血糖及確定其病因的流程,為臨床正確處理低血糖結(jié)果提供依據(jù),更好地為患者服務(wù)。
1.1一般資料 納入2016年1月至2018年8月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院,且曾發(fā)生低血糖的患者共1 413例為研究對象,其中男828例,女585例;年齡23~65歲,平均年齡48歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)靜脈空腹血糖<2.8 mmol/L;(2)精神正常;(3)一般情況良好,生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)24 h內(nèi)有過手術(shù);(2)合并嚴(yán)重心、肝、肺等多器官功能衰竭。
1.2研究方法 通過實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)收集低血糖患者的年齡、性別、用藥情況及臨床診斷等信息。本研究中血糖的檢測方法為己糖激酶法,使用瑞士ROCHE公司cobas C702全自動生化分析儀及其配套試劑和校準(zhǔn)品,標(biāo)本檢測符合實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化程序和美國病理家協(xié)會要求。
1.3低血糖病因分類
1.3.1真性低血糖 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為低血糖,患者體內(nèi)血糖水平低,二者一致。
1.3.2假性低血糖 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為低血糖,患者體內(nèi)血糖水平正?;蛏?,二者不一致。
1.3.3器質(zhì)性低血糖 由于患者肝臟、胰腺等實(shí)質(zhì)器官功能紊亂或胰外腫瘤等導(dǎo)致的低血糖。包括(1)肝源性低血糖:因肝臟受損導(dǎo)致糖原合成減少所致的低血糖。(2)胰腺腫瘤性低血糖:胰島素瘤分泌過多胰島素導(dǎo)致的低血糖。(3)內(nèi)分泌性低血糖:指某些內(nèi)分泌疾病(如阿狄森病、生長激素減少等),因一種或多種升糖激素分泌不足而造成的低血糖。(4)反應(yīng)性低血糖:由于植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增高,刺激胰島β細(xì)胞過度分泌胰島素所致的低血糖。(5)胰外腫瘤性低血糖:機(jī)制尚不明確,可能與腫瘤產(chǎn)生胰島素樣活性物質(zhì)或腫瘤組織對葡萄糖的消耗增加有關(guān)[3-5]。(6)胰島素自身免疫綜合征性低血糖:指體內(nèi)存在胰島素自身抗體,其可逆性結(jié)合大量胰島素,而在某些誘因存在時,與抗體結(jié)合的胰島素突然大量解離,從而導(dǎo)致的低血糖[6-7]。此類器質(zhì)性低血糖均造成患者體內(nèi)血糖水平降低,屬于真性低血糖。
1.3.4非器質(zhì)性低血糖 與器官功能損傷無關(guān)的低血糖。包括(1)進(jìn)食不足:指患者由于有消化道腫瘤或術(shù)后禁食等因素導(dǎo)致進(jìn)食不足引發(fā)的真性低血糖。(2)降糖藥物使用不當(dāng):糖尿病患者過量使用了胰島素或其他降糖藥物引起的真性低血糖。(3)標(biāo)本放置過久:指樣本從采集、運(yùn)輸?shù)竭M(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測的總時間過長(本研究中定義為超過了4 h),此時由于細(xì)胞對糖的分解作用而造成的假性低血糖。(4)紅/白細(xì)胞增多:當(dāng)患者存在類白血病反應(yīng)或紅細(xì)胞增多癥等,由于其血液中有過多的紅/白細(xì)胞,加速了糖分解而引起的假性低血糖。前兩類為真性低血糖,后兩類為假性低血糖。
1.3.5其他 原因不明的低血糖患者。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,數(shù)據(jù)描述計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示[M(P25,P75)],計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率或(構(gòu)成比)表示,組間年齡差異和血糖水平差異比較均采用秩和檢驗(yàn),組間性別差異比較采用χ2檢驗(yàn),所有的統(tǒng)計(jì)分析為雙側(cè),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1住院患者真性和假性低血糖癥的構(gòu)成分析 1 413例低血糖患者中,病因明確的低血糖1 147例(81.17%),原因不明為266例(18.83%)。1 147例病因明確的低血糖患者中真性低血糖709例(61.81%),假性低血糖438例(38.19%)。
2.2住院低血糖患者按器質(zhì)性和非器質(zhì)性病因分類分析 1 147例病因明確的低血糖中,器質(zhì)性因素所致低血糖149例(12.99%),非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的低血糖998例(87.01%),表明在臨床檢驗(yàn)結(jié)果中出現(xiàn)的低血糖以非器質(zhì)性為主。進(jìn)一步比較兩組患者的年齡、性別構(gòu)成及血糖水平,結(jié)果顯示,年齡、性別和血糖水平在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 器質(zhì)性因素與非器質(zhì)性因素低血糖組年齡、性別及血糖水平比較
2.2.1器質(zhì)性低血糖病因分析 進(jìn)一步將149例器質(zhì)性低血糖進(jìn)行分類,其中肝源性低血糖77例(51.68%),胰腺腫瘤性低血糖43例(28.86%),內(nèi)分泌性低血糖18例(12.08%),反應(yīng)性低血糖6例(4.03%),胰外腫瘤性低血糖3例(2.01%),胰島素自身免疫綜合征性低血糖2例(1.34%)。器質(zhì)性因素所致低血糖的病因構(gòu)成見表2。從表2可知,肝臟功能受損引起糖原合成功能降低是住院患者發(fā)生器質(zhì)性低血糖的主要因素,同時發(fā)現(xiàn)由于胰腺腫瘤分泌過多的胰島素造成的低血糖,其血糖降低幅度最大。
表2 器質(zhì)性低血糖病因分析[M(P25,P75)]
2.2.2非器質(zhì)性低血糖病因分析 進(jìn)一步將998例非器質(zhì)性低血糖進(jìn)行分類,其中進(jìn)食不足508例(50.90%),標(biāo)本放置過久408例(40.88%),降糖藥物使用不當(dāng)52例(5.21%),紅/白細(xì)胞增多30例(3.01%)。進(jìn)食不足和降糖藥物使用不當(dāng)為真性低血糖,而標(biāo)本放置過久和紅/白細(xì)胞增多等因素造成的低血糖為假性低血糖。非器質(zhì)性低血糖病因分析見表3,各組間血糖值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.068)。
表3 非器質(zhì)性低血糖病因分析[M(P25,P75)]
2.3診斷和鑒別診斷真、假性低血糖及病因分析的流程 結(jié)合本研究結(jié)果,建立分析低血糖結(jié)果的流程,見圖1。
圖1 低血糖癥的分析及處理流程
血糖作為機(jī)體三大基本物質(zhì)之一,其水平通過機(jī)體的神經(jīng)和內(nèi)分泌調(diào)控維持相對穩(wěn)定。血糖是人體最主要的能量來源,中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持功能所需的能量幾乎全部來自于血糖[8],當(dāng)血糖水平過低時,患者將出現(xiàn)低血糖神經(jīng)癥狀,甚至可危及生命。另外,發(fā)生低血糖的病因復(fù)雜多樣,常常因沒有準(zhǔn)確診斷而被誤診[9],且假性低血糖結(jié)果若處理不當(dāng)將給臨床帶來嚴(yán)重的后果。如何正確鑒別真假性低血糖結(jié)果及明確低血糖的病因有著重要的臨床意義。
在本研究中,病因明確的低血糖患者共1 147例,其中真性低血糖709例(61.81%),假性低血糖438例(38.19%)。假性低血糖發(fā)生的主要原因?yàn)闃?biāo)本放置過久,研究顯示,全血中的葡萄糖在室溫的代謝速率為每小時降低5%~7%[10-12],這主要是由血液中細(xì)胞的糖酵解和分解作用引起的。同時,當(dāng)患者存在真性紅細(xì)胞增多癥或類白血病反應(yīng)等情況時,可因糖分解異常增快而出現(xiàn)假性低血糖結(jié)果。本研究結(jié)果表明,血糖檢測要及時進(jìn)行,盡可能縮短樣本留置的時間。另外,目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢測血糖和其他生化項(xiàng)目一起進(jìn)行,通常采用無任何添加劑的紅頭管,常常因樣本量大或處理不及時造成血糖檢測結(jié)果假性降低,為保證血糖結(jié)果的準(zhǔn)確性,建議血糖單獨(dú)測定并使用添加了氟化鈉的灰頭管,氟化鈉抑制葡萄糖酵解可提高結(jié)果的準(zhǔn)確性[13]。另外建議針對有真性紅細(xì)胞增多癥或有類白血病反應(yīng)的患者盡可能選擇床旁血糖分析,從而得到患者真實(shí)的血糖結(jié)果。
本研究結(jié)果顯示,非器質(zhì)性因素引起的低血糖占70.63%,是造成低血糖的主要原因。在非器質(zhì)性低血糖中,存在真性低血糖和假性低血糖2種情況。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),住院患者發(fā)生非器質(zhì)性的真性低血糖中,進(jìn)食不足是主要原因,這些患者由于術(shù)后禁食或存在消化道疾病等因素,導(dǎo)致無法進(jìn)食或攝入減少,從而引起低血糖。對于該類患者,臨床更應(yīng)密切監(jiān)測其血糖并通過及時輸注糖水等方式維持患者血糖水平。
本研究結(jié)果還顯示,器質(zhì)性因素所致的低血糖中,肝源性和胰腺腫瘤性因素占主要部分。肝臟是維持血糖穩(wěn)定的重要器官,當(dāng)肝臟嚴(yán)重?fù)p害時,肝糖原合成不足,糖異生和糖原分解減少將導(dǎo)致低血糖發(fā)生。對于該類患者,在積極治療肝臟疾病的同時,要注意監(jiān)測其血糖水平。由于患者糖原儲備不足,建議患者多餐或采用體外營養(yǎng)方式維持其血糖。胰腺腫瘤是引起重癥低血糖的主要原因[14-15],在本研究中也發(fā)現(xiàn)該類患者在所有器質(zhì)性低血糖中血糖水平最低,對于重癥原因不明的低血糖患者,及時進(jìn)行胰島素水平檢查和腹部胰腺B超是發(fā)現(xiàn)該類疾病最直接的手段。
在本研究中也發(fā)現(xiàn)有18.83%的低血糖患者無法明確其具體的病因,糖的調(diào)控非常復(fù)雜,參與的器官和激素眾多,未來還需要更多的研究去尋找其真正的原因,以便采取正確的治療措施。
低血糖的發(fā)生存在真性和假性低血糖2種情況,在實(shí)際臨床工作中應(yīng)首先分析低血糖結(jié)果是真性還是假性,而非一味地按危急值進(jìn)行處理,避免給患者帶來嚴(yán)重的后果。排除標(biāo)本放置過久(>4 h)及患者存在紅/白細(xì)胞明顯增高的情況后,可考慮患者為真性低血糖。對于真性低血糖,應(yīng)結(jié)合其他的檢測結(jié)果及加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系,分析其具體病因,以便及時采取正確的針對性治療措施,更好地為患者服務(wù)。