張 霞，李茹夢，何 麗，肖偉偉，鄭衛(wèi)東△

(1.深圳大學(xué)總醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518055；2.深圳市兒童醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518000)

變異型毛細胞白血病(HCL-V)是一類罕見的成熟B細胞淋巴瘤，僅占慢性淋巴細胞惡性腫瘤的0.4%，占毛細胞白血病(HCL)的10%[1]。HCL與其他腫瘤存在密切關(guān)系，其作為第2腫瘤合并其他腫瘤特別是實體瘤的發(fā)生率為8.7%，然而，HCL作為第2腫瘤與骨髓增殖性疾病合并發(fā)生迄今報道較少，其中1例是發(fā)生在慢性粒細胞白血病(Ph+CML)診斷之后；HCL與Ph+CML同時被診斷的病例報道也較少；先診斷HCL，后繼發(fā)Ph+CML的病例筆者查閱文獻，僅報道1例[2-4]；HCL-V與Ph+CML同時被診斷的病例筆者尚未見報道。本文采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的方法，即細胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)(Cytogenetics)和分子生物學(xué)分型，也稱MICM分型，對發(fā)現(xiàn)的1例HCL-V合并Ph+的患者的MICM結(jié)果進行綜合分析，探討HCL-V與BCR/ABL1基因重排的關(guān)系，為HCL-V發(fā)病機制的研究提供思路。

1 臨床資料

患者，女性，42歲，因“脾大脾切除術(shù)后2年余，發(fā)現(xiàn)白細胞增高半年，球結(jié)膜出血2個月”于2018年12月23日來深圳大學(xué)總醫(yī)院住院?；颊?年多前因發(fā)現(xiàn)左上腹部腫物半年，血小板減少，在外院行脾切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果結(jié)合免疫組織化學(xué)，符合“脾臟”成熟B細胞腫瘤，傾向毛細胞白血病可能，術(shù)后未予進一步檢查及治療。今入院查體：四肢可見少量陳舊性瘀斑，雙側(cè)下眼瞼皮膚可見瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，右側(cè)肩胛區(qū)可捫及一花生米大小結(jié)節(jié)，邊界清，可活動，無觸痛，雙側(cè)球結(jié)膜出血，肝肋下未捫及。血常規(guī)顯示：白細胞計數(shù)115.34×109/L，紅細胞計數(shù)4.37×1012/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計數(shù)45×109/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血未見明顯異常。眼眶CT檢查未見明顯異常。腹部CT提示：(1)右肺上葉尖段胸膜下結(jié)節(jié)灶，多系炎性；(2)肝S2段低密度灶，考慮囊腫；(3)膽囊結(jié)石；(4)右腎結(jié)石。外周血涂片分類計數(shù)：中性粒細胞占8%，正常淋巴細胞占4%，單核細胞占1%，嗜酸性粒細胞占1%，異常淋巴細胞占86%，可見到異常淋巴細胞邊緣不整，有毛刺狀凸起。骨髓細胞學(xué)結(jié)果：骨髓有核細胞增生明顯活躍，以成熟淋巴細胞增生為主，比例占68.4%，此類細胞核仁明顯，多數(shù)細胞質(zhì)豐富，細胞質(zhì)可見較短的絨毛狀突起。骨髓意見：慢性淋巴細胞增殖性骨髓象，考慮HCL-V，見圖1。骨髓病理學(xué)結(jié)果：有核細胞增生明顯活躍(造血容量約60%)，淋巴細胞顯著增生，呈大片狀、彌散性分布，以成熟淋巴細胞為主，胞質(zhì)豐富，骨髓間質(zhì)未見明顯膠原纖維化。電鏡結(jié)果顯示：淋巴細胞散在分布，淋巴細胞核多不規(guī)則，部分細胞可見切跡，異染色質(zhì)呈小塊狀，部分淋巴細胞胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)少量線粒體及核糖體，細胞表面有較短的胞質(zhì)突起，少數(shù)細胞表面突起較長，少數(shù)突起可見分叉。提示：HCL，傾向于變異型，見圖2。

圖1 HCL-V患者骨髓形態(tài)學(xué)特征(瑞氏-吉姆薩染色×100)

圖2 HCL-V患者電鏡檢查毛細胞特征(標(biāo)尺=100 nm)

骨髓流式細胞術(shù)免疫分型結(jié)果：骨髓標(biāo)本中淋巴細胞占全部有核細胞的55.8%，其中38.4%細胞(占全部有核細胞)表達CD19、CD20、HLA-DR，限制性表達免疫球蛋白Kappa輕鏈，部分細胞表達CD103、CD11c，不表達CD5、CD10、CD25、CD200、Lambda，符合CD5陰性CD10陰性成熟B細胞淋巴瘤/白血病免疫表型。骨髓細胞免疫組織化學(xué)顯示：CD20、PAX-5大片陽性，Annexin-A1部分陽性，DBA44少數(shù)陽性，Ki-67有35%陽性，CD3、CD5、CD10、Cyclin-D1、CD25陰性。診斷意見：符合B細胞淋巴瘤/白血病，考慮HCL-V。染色體核型分析結(jié)果：46,XX,t(9;22)(q34;q11)/46,XX，所分析細胞中部分細胞可見Ph染色體[3,10]。實時熒光定量PCR檢測到BCR-ABL1融合基因陽性，檢測到ATM基因突變，未檢測到JAK2-V617突變，未檢測到BCL6、TP53、BRAF、MAP2K1。熒光原文雜交技術(shù)(FISH)未檢測到BCR/ABL1融合基因。基因測序法檢測到IGH單克隆樣本的V區(qū)突變，未檢測到EZH2、MPL W515、ASXL1基因突變。確定診斷為BCR-ABL1陽性HCL-V。

2 討 論

根據(jù)2008年WHO造血與淋巴細胞腫瘤分類，HCL-V與經(jīng)典型HCL(HCL-C)無關(guān)，HCL-V作為脾B細胞淋巴瘤/白血病，其歸屬不能分類型中的一種亞型[5]。HCL-V臨床特征與HCL-C相似，主要為脾大(85%)、上腹部不適、腹脹，部分患者出現(xiàn)肝大(20%)，淋巴結(jié)腫大較為少見。與HCL-C常以白細胞減少不同，HCL-V患者的外周血白細胞計數(shù)是升高的，中性粒細胞的絕對值也不減少，淋巴細胞比例升高。本例患者表現(xiàn)有脾大，2年前已切脾，白細胞計數(shù)及淋巴細胞比例升高，無肝大及淋巴結(jié)腫大，符合HCL-V的特點。骨髓和(或)外周血涂片有異常細胞浸潤是HCL-V的重要特征，其細胞大小與典型毛細胞類似，但核仁較典型毛細胞明顯。本例患者骨髓及外周血均具有上述特點，電鏡檢查也支持HCL-V診斷。根據(jù)最新的HCL診斷和治療共識指南[6]，免疫學(xué)分型是確診HCL不可或缺的指標(biāo)。HCL-V具有典型的免疫表現(xiàn)，不表達CD5、CD10、CD25、CD123、CD200、及HC2[7]，可有CD11c+/-、CD103+/-、CD123-的表現(xiàn)。本例患者表達典型的免疫表型，診斷較為明確。

2016版WHO指出，新發(fā)現(xiàn)的BRAF V600E突變幾乎見于所有HCL病例，但不見于HCL-V或其他小B細胞淋巴瘤[8]。幾乎一半的HCL-V及大多數(shù)表達IGHV4-34的HCL患者(他們與HCL-V相似無BRAF V600E突變)有編碼MEK1的MAP2K1基因突變。本例患者無BRAF V600E突變，也未檢測到MAP2K1基因突變，染色體核型分析及實時熒光定量PCR檢測到BCR-ABL1融合基因，F(xiàn)ISH未檢測到BCR/ABL1融合基因，可能與實驗過程中包氏液(Bouin)固定骨髓染色單體對DNA及RAN的破壞有關(guān)[9]。HCL與CML的相關(guān)病例迄今報道甚少，其中1例為先診斷為CML，治療4年后發(fā)生第2次腫瘤診斷為HCL[3]；2例為先診斷HCL，治療過程中發(fā)生第2腫瘤診斷為CML；4例為HCL與CML同時診斷，或HCL診斷同時合并BCR/ABL1易位[4]。HCL與CML具有脾大、貧血、血小板減少的共同臨床特征，上述報道病例兼具有共同臨床特征，同時可檢測到BCR/ABL1易位，故針對該類型病例提出4種假設(shè)：(1)慢性階段先發(fā)生CML，HCL隨后發(fā)生；(2)先發(fā)生HCL，隨著HCL進展，后發(fā)生CML；(3)HCL與CML作為2種獨立的腫瘤都可發(fā)生，無相關(guān)性；(4)Ph+HCL作為HCL的一個亞型。本例HCL-V患者與CML的關(guān)系也存在以上4種可能?；颊?年前脾臟病理即顯示脾B細胞淋巴瘤/白血病，傾向HCL可能，可考慮患者以HCL-V為原發(fā)腫瘤。IPEK等[10]曾報道1例真性紅細胞增多癥患者在3年后并發(fā)HCL，與文中提到的CML治療后并發(fā)HCL相似，HCL作為第2腫瘤的發(fā)生與治療方式的選擇及機體免疫功能障礙等其他因素有著重要的關(guān)系，本例患者在脾大切除前后未進行相關(guān)治療，不支持CML治療后發(fā)生HCL-V第2腫瘤。近期入院的臨床特征及各項檢查支持HCL-V，患者除BCR/ABL1融合基因陽性外，骨髓及血象檢查均不支持CML，可考慮HCL-V與CML并不作為2個獨立的腫瘤存在。排除以上可能，本例患者支持Ph+HCL-V作為HCL-V的一個亞型，HCL-V患者發(fā)生細胞遺傳學(xué)異常較常見，尤其是TP53突變、7q缺失和5號染色體擴增[11]。本例患者也檢測到ATM基因突變，ATM突變多見于套細胞淋巴瘤，多伴復(fù)雜核型，在慢性淋巴細胞白血病中，ATM突變與預(yù)后不利相關(guān)，HCL-V患者發(fā)生ATM突變與預(yù)后是否相關(guān)有待進一步研究。

BCR/ABL1融合基因可出現(xiàn)于其他血液系統(tǒng)腫瘤，伴BCR/ABL1融合基因陽性的急性淋巴細胞白血病(ALL)往往預(yù)后較差。WON等[2]報道的Ph+HCL病例利用傳統(tǒng)的嘌呤核苷酸類似物克拉屈濱治療后3個月后即發(fā)現(xiàn)BCR/ABL1融合基因轉(zhuǎn)陰，在經(jīng)過9個月治療后患者即達到完全緩解，進一步證明攜帶BCR/ABL1融合基因只是HCL的一個亞型，也說明Ph+HCL與Ph+ALL預(yù)后不盡相同。HCL-V發(fā)病率低，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，利用傳統(tǒng)的化療藥物難以達到完全緩解，是否攜帶BCR/ABL1融合基因?qū)τ贖CL-V的治療及預(yù)后有所不同？因本例患者拒絕接受治療，本文無法提供相關(guān)參考，需要積累更多的病例進一步探討B(tài)CR/ABL1基因重排與HCL-V的關(guān)系及治療與預(yù)后。