殷 玲 綜述，肖煒明 審校

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州 225000)

同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代謝為胱氨酸過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸， Hcy水平>15 μmol/L可定義為高同型半胱氨酸血癥。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥與多種炎性反應(yīng)疾病密切相關(guān)，現(xiàn)對(duì)高同型半胱氨酸血癥在不同炎性反應(yīng)疾病中的作用及機(jī)制作一綜述。

1 高同型半胱氨酸血癥和全身性血管炎癥

高同型半胱氨酸血癥影響冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，甚至靜脈血管疾病，導(dǎo)致血管舒縮功能障礙和血栓形成，因此，發(fā)病率和病死率增加。其主要機(jī)制有以下2個(gè)方面：(1)一氧化氮通路功能障礙導(dǎo)致動(dòng)脈或小動(dòng)脈的舒張功能減弱；(2)血管和血小板的血栓素A2(TXA2)增加。以上均導(dǎo)致還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化應(yīng)激增加，最終導(dǎo)致炎癥過程，表現(xiàn)為炎癥因子表達(dá)增加，基因表達(dá)的改變及血管的形態(tài)學(xué)重構(gòu)，促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化，微血管運(yùn)動(dòng)功能障礙，高血壓和血栓形成[1]。

1.1動(dòng)脈粥樣硬化 高同型半胱氨酸血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高同型半胱氨酸血癥刺激平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)，降低內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，使內(nèi)皮細(xì)胞松弛，降低高密度脂蛋白的合成[2]。炎性反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化早期的特征性表現(xiàn)，包括炎癥因子[腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-11、IL-6]的釋放和血管細(xì)胞黏附分子1(CAM1)及化學(xué)因子[單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α]的表達(dá)[3]。促炎物質(zhì)的增加導(dǎo)致氧化應(yīng)激上調(diào)，加速了脂質(zhì)沉積和血小板聚集從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。Nod樣受體蛋白3(NLRP3)炎性小體在高同型半胱氨酸血癥的載脂蛋白E(ApoE)(-)小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化中有著重要作用。實(shí)驗(yàn)表明，相比于對(duì)照組，高同型半胱氨酸血癥小鼠的炎癥因子表達(dá)增加，慢病毒沉默NLRP3后，顯著抑制小鼠血清中炎癥因子的表達(dá)，改善動(dòng)脈粥樣硬化。活性氧在NILRP3激活中具有關(guān)鍵作用，抗氧化劑N-乙酰-L-半胱氨酸抑制NLRP3炎癥細(xì)胞活化和改善高同型半胱氨酸血癥引起動(dòng)脈粥樣硬化[4]。

1.2腹主動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤，即永久性腹主動(dòng)脈擴(kuò)張，好發(fā)于65歲以上的男性(8%)，腹主動(dòng)脈瘤具有強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、基質(zhì)降解和平滑肌細(xì)胞凋亡作用。在小鼠腹主動(dòng)脈瘤中，高同型半胱氨酸血癥增加外膜的巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)型一氧化碳合酶(iNOS)的表達(dá)，加重血管外膜巨噬細(xì)胞炎性激活，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌纖維母細(xì)胞，線粒體活性氧參與了Hcy誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞炎性體的活化。阻滯巨噬細(xì)胞炎性體改善Hcy誘導(dǎo)的腹主動(dòng)脈瘤的嚴(yán)重程度。葉酸也可以逆轉(zhuǎn)高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致的腹主動(dòng)脈瘤[5]。

1.3高血壓 一項(xiàng)試驗(yàn)組是父母有高血壓病史的兒童，對(duì)照組是父母血壓正常的兒童的研究顯示，雖然2組平均收縮壓和舒張壓均在正常范圍內(nèi)，但是試驗(yàn)組的血壓和Hcy水平均明顯高于對(duì)照組[6]。由此可以發(fā)現(xiàn)，高血壓和高同型半胱氨酸血癥的關(guān)系是密不可分的。臨床實(shí)踐中，H型高血壓指的是原發(fā)性高血壓與高同型半胱氨酸血癥并存。一項(xiàng)納入2 258例高血壓患者的病例對(duì)照研究表明，H型高血壓患者的收縮壓明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血糖越高，收縮壓、舒張壓越高，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此，合并高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。同樣，一項(xiàng)納入6 529例樣本量的橫斷面研究顯示，H型高血壓患病率為45.1%[8]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，高同型半胱氨酸血癥引起高血壓主要是通過Toll樣受體4(TLR-4)介導(dǎo)的血管炎性反應(yīng)，TLR-4是一種細(xì)胞膜蛋白，廣泛表達(dá)于所有類型的血管細(xì)胞。高同型半胱氨酸血癥通過促進(jìn)TLR-4驅(qū)動(dòng)上調(diào)炎性細(xì)胞因子(IL-1β、IL-6、TNF-α)的表達(dá)和誘導(dǎo)線粒體功能障礙，使線粒體過度分裂和凋亡，Hcy氧化過程中產(chǎn)生強(qiáng)氧化物質(zhì)，損傷細(xì)胞功能，降低動(dòng)脈彈性，從而使動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，隨后出現(xiàn)高血壓。另外，Hcy促進(jìn)內(nèi)膜中層平滑肌細(xì)胞增殖分化，導(dǎo)致順應(yīng)性下降。Hcy還可導(dǎo)致血中內(nèi)皮素、一氧化氮水平失衡，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高[9]。

1.4靜脈潰瘍 一項(xiàng)關(guān)于慢性靜脈淺潰瘍患者的研究顯示，其中高同型半胱氨酸血癥的患病率為62.06%，試驗(yàn)組為患有高同型半胱氨酸血癥的患者，接受基礎(chǔ)治療及葉酸治療，對(duì)照組為無(wú)高同型半胱氨酸血癥的患者，只接受基礎(chǔ)治療，隨訪2～7年，葉酸治療后，Hcy血漿水平明顯下降，試驗(yàn)組的慢性淺潰瘍治療療效也明顯優(yōu)于對(duì)照組[10]。這項(xiàng)研究表明，高同型半胱氨酸血癥和慢性靜脈淺潰瘍之間存在密切的相關(guān)性。其主要機(jī)制一方面可能是由于高同型半胱氨酸血癥上調(diào)促炎因子和氧化應(yīng)激表達(dá)導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂；另一方面，賴氨酰氧化酶是參與細(xì)胞外基質(zhì)成熟的酶，高同型半胱氨酸血癥可引起賴氨酰氧化酶的下調(diào)，干擾細(xì)胞外基質(zhì)的合成。此外，高同型半胱氨酸血癥對(duì)血管平滑肌也有額外的作用，因?yàn)樗赡茉黾咏饘俚鞍酌傅姆置?，這可能引起細(xì)胞外基質(zhì)的降解和重塑。

1.5血栓形成 研究表明，靜脈血栓形成患者的高同型半胱氨酸血癥陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，證明高同型半胱氨酸血癥是導(dǎo)致血栓形成的重要原因之一[11]。靜脈血栓栓塞可能是高同型半胱氨酸血癥的第一個(gè)征兆?；加型桶腚装彼崮虬Y的兒童表現(xiàn)出早期動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)靜脈血栓栓塞。高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致血小板聚集和凝血增加，這不僅是由于內(nèi)皮功能障礙，而且是血小板功能和肝功能的改變(纖維蛋白溶解減少)，進(jìn)一步導(dǎo)致血管功能障礙和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件[1]。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，同型半胱氨酸硫代內(nèi)酯對(duì)纖維蛋白原的改變?cè)黾恿藢?duì)纖維蛋白溶解的抵抗，導(dǎo)致血栓形成[12]。高同型半胱氨酸血癥與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加、微血管血栓形成和毛細(xì)血管周圍纖維蛋白袖形成密切相關(guān)。在小鼠實(shí)驗(yàn)研究中，Hcy阻斷膜聯(lián)蛋白A2復(fù)合物(一種纖維蛋白溶解劑)，阻斷血管周圍纖維蛋白溶解，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)的微血管功能障礙[10]。但是，也有實(shí)驗(yàn)表明，Hcy水平降低并沒有減少患者繼發(fā)性血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。盡管Tg1278T Cbs(-/-)的高同型半胱氨酸血癥小鼠的血小板計(jì)數(shù)顯著增加，但是，單獨(dú)的胱硫醚β-合成酶缺乏導(dǎo)致的高同型半胱氨酸血癥并不增加小鼠對(duì)動(dòng)脈及靜脈血栓的易感性[13]。

1.6高同型半胱氨酸血癥對(duì)糖尿病患者心血管的影響 糖尿病患者血漿Hcy水平與心血管死亡率呈正相關(guān)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥可增加STZ(糖尿病小鼠模型)小鼠血糖，這種效應(yīng)一方面可能是由于腎功能受損減緩了葡萄糖進(jìn)入尿液的排出，從而增加了血糖水平；另一方面，高同型半胱氨酸血癥加速高血糖誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化和病變區(qū)域的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的累積。高同型半胱氨酸血癥和高糖在骨髓、外周血和脾臟中協(xié)同提高炎癥單核細(xì)胞亞群，并且增加血漿MCP-1水平，MCP-1是調(diào)節(jié)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)炎性反應(yīng)的遷移和浸潤(rùn)關(guān)鍵的趨化因子之一，可以激活I(lǐng)L-18并從炎性體中釋放出來(lái)。在體外，脂多糖刺激后產(chǎn)生更高水平的促炎細(xì)胞因子TNF-α和超氧陰離子。Hcy水平降低具有逆轉(zhuǎn)高糖誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化的趨勢(shì)[15]。

高血糖和高同型半胱氨酸血癥均可導(dǎo)致糖尿病性心肌病，糖尿病患者血漿Hcy與左心室肥厚呈正相關(guān)，在糖尿病中，高同型半胱氨酸血癥拮抗過氧化物酶增殖物激活受體γ(PPARγ)并誘導(dǎo)產(chǎn)生氧自由基，從而上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)表達(dá)并抑制金屬蛋白酶組織抑制劑4(TIMP-4)表達(dá)，引起基質(zhì)重塑，內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞解偶聯(lián)和纖維化，從而損傷舒張功能。PPARγ激動(dòng)劑和tempol(抗氧化劑)可減輕氧化應(yīng)激，改善糖尿病患者的舒張功能障礙[16]。

2 高同型半胱氨酸血癥與腎小球硬化及腎功能損傷

炎性體是一種多蛋白復(fù)合物，被認(rèn)為是炎癥的細(xì)胞內(nèi)機(jī)制，由NLRP3、凋亡相關(guān)的斑點(diǎn)樣蛋白(ASC)和半胱天冬酶(Caspase)1或5組成，其功能是開啟炎癥過程。其中，NLRP3炎性體是哺乳動(dòng)物中最廣泛表達(dá)的一種。一項(xiàng)以NARP3基因缺陷的小鼠為基礎(chǔ)的研究表明，NLRP3基因缺失消除了高同型半胱氨酸血癥誘導(dǎo)的炎癥小體形成，避免了腎小球和足細(xì)胞損傷[17]。ZHANG等[18]發(fā)現(xiàn)無(wú)葉酸飲食誘導(dǎo)的高同型半胱氨酸血癥小鼠有著嚴(yán)重的清蛋白尿，且以時(shí)間依賴性方式增加NLRP3與ASC和Caspase1的聚集(正常在腎小球中低表達(dá))，當(dāng)沉默ASC基因及抑制Caspase1時(shí)，Caspase1和IL-β1的活性顯著減少，小鼠的清蛋白尿也顯著改善。其機(jī)制主要是高同型半胱氨酸血癥誘導(dǎo)足細(xì)胞損傷和細(xì)胞外基質(zhì)積聚并抑制其在腎小球中降解，最終導(dǎo)致腎小球硬化和腎功能喪失。

炎性體激活主要包括溶酶體破裂、離子通道門控、活性氧激活幾種機(jī)制。通過增加活性氧激活NLRP3炎性體，是被廣泛接受并且被認(rèn)為最合理的機(jī)制，表明炎性體是細(xì)胞氧化應(yīng)激變化的傳感器。多項(xiàng)研究得出結(jié)論，高同型半胱氨酸血癥病理鏈反應(yīng)的最初步驟之一是活性氧水平的增加[19-20]，O2的潛在血管來(lái)源包括黃嘌呤氧化酶、環(huán)加氧酶、iNOS和NADPH氧化酶，其相對(duì)重要性可在血管床和疾病狀況之間變化。ABAIS等[21]研究發(fā)現(xiàn)，足細(xì)胞內(nèi)炎性體的活性氧活化可能是高同型半胱氨酸血癥期間腎小球損傷的早期啟動(dòng)機(jī)制。內(nèi)源性產(chǎn)生的O2和H2O2導(dǎo)致小鼠腎小球中NLRP3炎癥小體的形成和激活，從而導(dǎo)致腎小球損傷和硬化。ABAIS等[22]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，硫氧還蛋白相互作用蛋白(TXNIP)與NLRP3的結(jié)合是高同型半胱氨酸血癥誘導(dǎo)NLRP3炎癥形成和激活及隨后腎小球損傷的關(guān)鍵信號(hào)機(jī)制。通過抑制NADPH氧化酶，抑制了高同型半胱氨酸血癥誘導(dǎo)的NLRP3炎性體激活，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和腎小球硬化[23]。

3 高同型半胱氨酸血癥與自身免疫疾病

3.1骨關(guān)節(jié)炎 眾所周知，線粒體消耗大部分細(xì)胞氧并產(chǎn)生活性氧，線粒體功能障礙后超氧化物歧化酶2的下調(diào)和活性氧的上調(diào)導(dǎo)致了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，Hcy可誘導(dǎo)線粒體功能障礙并干擾骨代謝，沉默信息調(diào)節(jié)因子1(SIRT1)和腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)是調(diào)節(jié)線粒體生物發(fā)生的2個(gè)關(guān)鍵傳感器，已被公認(rèn)為治療骨關(guān)節(jié)炎的治療靶點(diǎn)。高同型半胱氨酸血癥通過抑制SIRT1，誘導(dǎo)AMPK、PGC-1α磷酸化，上調(diào)核因子κB，下調(diào)PPAR-γ的表達(dá)，從而使人MMP-13、環(huán)氧化酶2、IL-8表達(dá)升高誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡[24]。

3.2系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Hcy能激活免疫系統(tǒng)并誘導(dǎo)促炎因子的表達(dá)，誘導(dǎo)人血管細(xì)胞和單核細(xì)胞趨化因子和趨化因子受體表達(dá)，包括IL-10β、IL-6、IL-8、IL-12、IL-18、IL-1受體拮抗劑，C反應(yīng)蛋白、黏附分子和MMPs。有研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清Hcy水平高于對(duì)照組，并且患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡的嚴(yán)重程度與血清Hcy呈正相關(guān)[25]。

4 高同型半胱氨酸血癥與消化系統(tǒng)疾病

4.1腸道炎癥 克羅恩病是一種多因素疾病，其特征在于慢性炎癥可發(fā)生在胃腸道的任何部分，由過度的細(xì)胞外基質(zhì)沉積引起的腸纖維化是克羅恩病常見但嚴(yán)重的并發(fā)證。Hcy可以促進(jìn)三硝基苯磺酸(TNBS)/乙醇誘導(dǎo)的大鼠的結(jié)腸炎腸纖維化，其機(jī)制可能與其增加炎癥損傷，促進(jìn)促纖維化細(xì)胞因子表達(dá)和影響的MMPs/TIMPs平衡有關(guān)。在病理?xiàng)l件下，由于TIMP表達(dá)增加導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加，致使腸纖維化。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)予以Hcy和TNBS誘導(dǎo)結(jié)腸炎的大鼠血清中生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子1β(最有效的促纖維化細(xì)胞因子)、CTGF(刺激結(jié)締組織沉積并增加促炎因子的表達(dá))、MMP-2、MMP-9水平顯著增加[26]。

實(shí)驗(yàn)表明，高同型半胱氨酸血癥通過p38/cpla2/cox2/pge2信號(hào)通路刺激IL-17表達(dá)加重右旋糖酐硫酸鈉(DSS)誘導(dǎo)的結(jié)腸炎。同時(shí)采用Hcy和DSS誘導(dǎo)的大鼠骨髓過氧化物酶(MPO)、高同型半胱氨酸血癥的血漿水平、IL-17的mRNA和蛋白水平顯著增加。補(bǔ)充葉酸下調(diào)Hcy誘導(dǎo)的IL-17和RORγT表達(dá)，可改善大鼠中Hcy加重的結(jié)腸炎[27]。另外有實(shí)驗(yàn)指出，高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致硫化氫(抗炎和細(xì)胞保護(hù)介質(zhì))合成受損，可能是誘導(dǎo)甚至加重腸炎的因素，合理的增加維生素B6，降低Hcy水平，可能會(huì)改善炎癥性腸病的預(yù)后[28]。

4.2胰腺炎 印度的病例報(bào)道顯示，1例17歲的男孩無(wú)明顯誘因下突發(fā)急性重癥胰腺炎，最后并發(fā)呼吸衰竭和心源性休克搶救無(wú)效死亡，他的Hcy水平為79.33 μmol/L，其死亡原因主要是內(nèi)皮功能障礙和胰腺微血管循環(huán)受損導(dǎo)致的多功能障礙[29]。

5 高同型半胱氨酸血癥的治療初探

研究結(jié)果表明，過量的Hcy是有毒的，因?yàn)樗鼤?huì)降低參與不同細(xì)胞過程的蛋白質(zhì)的表達(dá)，從脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、碳水化合物和能量代謝到解毒及抗氧化防御[30]。根據(jù)Hcy的代謝機(jī)制，推測(cè)補(bǔ)充葉酸、維生素B12、維生素B6可降低Hcy水平，高脂ApoE(-)小鼠誘導(dǎo)高同型半胱氨酸血癥后，補(bǔ)充維生素B對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化有保護(hù)作用[4]。另一種高脂小鼠(Ldlr-/CBS-)高蛋氨酸飲食誘導(dǎo)嚴(yán)重的高同型半胱氨酸血癥(275 mol/L)，加量維生素后，葉酸水平增加，Hcy水平從244 μmol/L下降到46 μmol/L[31]。還有研究表明，用400 μg葉酸治療炎癥性腸病患者可以將血漿中Hcy水平顯著降低[26]。另外，選擇性基因轉(zhuǎn)移也能降低Hcy水平。一些糖、脂代謝方面的藥物如他汀類調(diào)脂藥、吡格列酮等降糖藥及RAS系統(tǒng)抑制劑均能在一定程度上改善高同型半胱氨酸血癥[32]。盡管高同型半胱氨酸血癥對(duì)人體的多種組織有著促炎作用，導(dǎo)致多種慢性疾病的發(fā)生，但在一些情況下也可以用于治療，有文獻(xiàn)報(bào)道，在急性早幼粒白血病(APL)中，誘導(dǎo)高同型半胱氨酸血癥可以抑制纖維蛋白溶解，改善APL的預(yù)后[33]。

6 結(jié) 語(yǔ)

炎癥對(duì)于人類較多疾病的發(fā)病機(jī)制都是至關(guān)重要的，包括癌癥、病毒感染、自身免疫性疾病、代謝病和心血管疾病等。隨著生活水平的改善，高同型半胱氨酸血癥在人群中的發(fā)病率也越來(lái)越高。Hcy與多系統(tǒng)的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，盡管目前還沒有特定的藥物針對(duì)高同型半胱氨酸血癥，但是仍有很多方法可以改善Hcy水平，減輕多臟器的炎性反應(yīng)，不僅可以改善相關(guān)疾病的預(yù)后，還可以做好更多疾病的一級(jí)預(yù)防。