陸 琴，莊一渝，朱陳萍，胡曉昀

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

磁性醫(yī)院認(rèn)證是美國護(hù)理協(xié)會于1990年開始的以考察醫(yī)院對護(hù)士的吸引力為中心的認(rèn)證項目[1]，經(jīng)過近30年的發(fā)展與完善，磁性醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及磁性文化已成為當(dāng)今美國評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)質(zhì)量與水平的金標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)行最佳醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合排名的重要參考指標(biāo)[2]，臨床護(hù)士參與共治的護(hù)理管理模式是評價磁性醫(yī)院的核心要素之一[3]。護(hù)士參與共治是指通過賦權(quán)給護(hù)士、建立專業(yè)組織管理架構(gòu)，為護(hù)士創(chuàng)造平等溝通與合作的機(jī)會，引導(dǎo)一線護(hù)士主動參與護(hù)理決策和管理[4]，從而增強(qiáng)護(hù)士工作控制感，提高護(hù)士滿意度，使其為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[5-7]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院自2014年起一直在積極準(zhǔn)備磁性醫(yī)院的認(rèn)證，2015年初構(gòu)建了臨床護(hù)士參與共治的護(hù)理管理模式，該模式以護(hù)理委員會的形式實施管理，主要有護(hù)理協(xié)調(diào)委員會、護(hù)理核心委員會、臨床資源委員會、科室委員會4個層面的委員會，其中科室委員會是護(hù)理單元層面的委員會。實施臨床護(hù)士參與共治4年來，臨床護(hù)士在工作中更有責(zé)任心、更有自主權(quán)?，F(xiàn)將血液內(nèi)科護(hù)士在護(hù)理單元層面參與共治的實施情況報告如下。

1 方法

1.1 科室委員會的建立

科室委員會是以護(hù)理單元為基礎(chǔ)的臨床護(hù)士參與共治的一種管理模式，護(hù)理部制定了統(tǒng)一的框架，包括目的、結(jié)構(gòu)、人員職責(zé)、會議要求等?？剖椅瘑T會要求成員自愿加入，報名的護(hù)士需滿足以下條件：本科室工作至少2年；熱衷科室事務(wù)；符合階段專業(yè)能力；有良好的溝通交流能力。如報名人數(shù)超過預(yù)期，經(jīng)公開答辯和投票產(chǎn)生。血液內(nèi)科在組建科室委員會時，除護(hù)士長和教育護(hù)士外，有4位臨床護(hù)士報名，剛好滿足科室委員會的要求?？剖椅瘑T會主席由臨床護(hù)士擔(dān)任，其主要職責(zé)是安排會議日期和時間，邀請跨學(xué)科伙伴參加會議，配合項目工作，跟進(jìn)分配的任務(wù)，保存完整的會議記錄5年，在溝通、協(xié)調(diào)和執(zhí)行委員會活動中承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)角色，發(fā)布和分發(fā)委員會會議記錄等。護(hù)士長是委員會主席的顧問，負(fù)責(zé)指導(dǎo)主席根據(jù)醫(yī)院和護(hù)理部的戰(zhàn)略計劃制定議事日程。教育護(hù)士和3位臨床護(hù)士分別負(fù)責(zé)護(hù)士專業(yè)發(fā)展、護(hù)理質(zhì)量與患者安全、護(hù)理實踐、循證與科研，也是護(hù)理核心委員會的聯(lián)絡(luò)人，主要職責(zé)是接收護(hù)理核心委員會會議記錄，標(biāo)出重點，在每月科室委員會會議上傳達(dá)核心委員會會議內(nèi)容，再將科室委員會的反饋信息傳遞給護(hù)理核心委員會。

1.2 科室委員會的運(yùn)作方式與內(nèi)涵

科室設(shè)有參與共治議題收集箱，每次會議前由委員會主席打開并負(fù)責(zé)整理?？苾?nèi)護(hù)士也可以通過微信或郵件等方式向委員會主席或委員會成員提供議題，也可以面對面直接與委員會成員交流溝通，提供需討論的議題。科室委員會會議由主席主持，每月1次，時間安排在科會之前，會議前1周內(nèi)主席發(fā)布會議日程安排表給參會人員。委員會成員需參加80%以上的會議，如果無法參加某一次會議，需提前告知委員會主席，參加會議次數(shù)不符合標(biāo)準(zhǔn)的成員會被要求退出委員會?？剖椅瘑T會討論的內(nèi)容包括發(fā)現(xiàn)和幫助解決妨礙患者護(hù)理的問題，發(fā)展招募和留住員工的策略，分析科室資源利用，就專業(yè)發(fā)展提出建議，評估質(zhì)量改進(jìn)方案等。護(hù)理部下發(fā)全院統(tǒng)一的記錄模板，會議記錄要求在會后1周內(nèi)發(fā)布，通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布給委員會成員和其他相關(guān)人員?？剖椅瘑T會在決策過程中，采用協(xié)商一致的模式，而不是通過多數(shù)表決來決定[8]。這種建立共識的過程使委員會成員更多地接受和支持某項決議，而且這種共識模式也符合磁性醫(yī)院的文化。護(hù)士長定期向委員會主席通報醫(yī)院政策、組織指南、條例的變化。當(dāng)委員會主席對某些問題感到難以討論時，護(hù)士長會指導(dǎo)主席如何在委員會內(nèi)開展討論及達(dá)成共識，并遵守參與共治“伙伴關(guān)系、公平公正、責(zé)任、所有權(quán)”的最基本原則[8]。

2 效果評價與結(jié)果

2.1 效果評價

醫(yī)院采用美國磁性項目評審辦公室認(rèn)可的漢化版護(hù)理實踐環(huán)境量表(the Practice Environment Scale of Nursing Work Index，PES-NWI)測評護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，分別于護(hù)士參與共治實施前及實施后1年、3年進(jìn)行護(hù)士自評。該量表由Lake[9]修訂，包括5個維度，即護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)、高質(zhì)量照護(hù)的護(hù)理基礎(chǔ)、護(hù)士長可及和領(lǐng)導(dǎo)力及支持護(hù)士、人員配置與資源充裕、醫(yī)護(hù)關(guān)系。采用Likert 4級評分法進(jìn)行賦值，即“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別賦予1分、2分、3分、4分，得分越高，表明對工作環(huán)境越滿意。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.82，各維度α系數(shù)為0.71～0.84。采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行3組間資料比較，采用t檢驗比較護(hù)士參與共治實施前和實施1年、實施1年和實施3年P(guān)ES-NWI得分情況，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 結(jié)果

自2015年科室委員會建立以來，共收到議題149條，達(dá)成共識85條。臨床護(hù)士參與共治管理模式實施前及實施1年、實施3年后科室PES-NWI各維度得分比較見表1。

3 討論

3.1 臨床護(hù)士參與共治管理模式優(yōu)化護(hù)理實踐環(huán)境并提高護(hù)士滿意度

臨床護(hù)士參與共治給護(hù)士創(chuàng)造了一個授能型的工作環(huán)境，護(hù)士參與決策過程并感到有權(quán)做出決定時，工作滿意度上升[10-11]。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士參與共治實施1年后、3年后PES-NWI平均得分高于實施前，并呈現(xiàn)逐年提高的趨勢，護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)得分越高，說明科室護(hù)士有較多的機(jī)會參與醫(yī)院和科內(nèi)的事務(wù)管理、質(zhì)量管理等，表明護(hù)士對護(hù)理實踐環(huán)境越來越滿意。當(dāng)護(hù)士感覺有權(quán)做出決策并得到肯定時，護(hù)士工作積極性就高。臨床護(hù)士參與共治促進(jìn)護(hù)士和護(hù)士長之間進(jìn)行更多的溝通和協(xié)作[8]，護(hù)士長創(chuàng)造機(jī)會讓護(hù)士參與決策，為護(hù)士創(chuàng)造了良好的溝通和合作環(huán)境，展現(xiàn)了護(hù)士長對護(hù)士工作的支持，同時也提升了護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)力和可及性。臨床護(hù)士參與質(zhì)量管理后，能從一線護(hù)士的角度提出建議或改進(jìn)措施，這有別于以往護(hù)士長決策的管理模式，而且，一線護(hù)士作出的決策，往往執(zhí)行力也較高。臨床護(hù)士與其他醫(yī)護(hù)人員融洽相處、通力合作，這種良好的人際關(guān)系有利于護(hù)理工作順利、高效地開展[12]。護(hù)士得到管理層的支持越多，自主性越強(qiáng)，責(zé)任感就越強(qiáng)，對工作就會越投入[13]，從而提升照護(hù)質(zhì)量，提高醫(yī)生滿意度，和諧醫(yī)護(hù)關(guān)系，形成了一個多方互利共贏的局面。Shang等[14]應(yīng)用PES-NWI探討護(hù)理實踐環(huán)境與臨床護(hù)理人員滿意度之間的聯(lián)系，得出PES-NWI得分越高，護(hù)士倦怠率與離職率越低，護(hù)士滿意度越高。護(hù)士離職減少能有效地減少護(hù)士招聘及上崗培訓(xùn)的各種支出，較高的工作滿意度和護(hù)士留用率會提升護(hù)理質(zhì)量、改善患者結(jié)局[15-16]。因此，員工、患者、醫(yī)院都會從護(hù)士參與共治中受益。

表1 臨床護(hù)士參與共治管理模式實施前后PES-NWI得分比較(n=16)

注：1)表示與實施前比較，P<0.05；2)表示與實施1年后比較，P<0.05

3.2 臨床護(hù)士參與共治管理模式有助于構(gòu)建高度自治的磁性文化

研究結(jié)果顯示，人員配置與資源充裕在護(hù)士參與共治實施1年后得分雖然高于參與共治實施前，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因主要考慮是參與共治實施1年時，科內(nèi)多位護(hù)士陸續(xù)生二胎，導(dǎo)致科內(nèi)人員緊張所致。為此，科室委員會收集了近一年本科室護(hù)士上班時數(shù)，繪制了人員趨勢圖遞交給護(hù)理部，獲取了護(hù)理部的支持，得到人員上的支持。參與共治實施3年后，人員配置與資源充裕得分高于實施后1年，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明在實行參與共治后，護(hù)士通過貫通上下、影響左右，與多部門、多科室的溝通協(xié)調(diào)獲取更多所需的人員和物資。臨床護(hù)士參與共治不僅能提升護(hù)士的工作熱情、領(lǐng)導(dǎo)能力，更有助于提高護(hù)士對工作的自主性、專業(yè)性、責(zé)任感[2]。

3.3 局限性和展望

本研究結(jié)果顯示，PES-NWI中高質(zhì)量照護(hù)的護(hù)理基礎(chǔ)和護(hù)士長可及和領(lǐng)導(dǎo)力及支持護(hù)士2個維度得分，在參與共治實施1年后與參與共治實施前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是參與共治實施3年后與實施1年后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因認(rèn)為：在剛實行臨床護(hù)士參與共治時，護(hù)士和護(hù)士長參與意愿強(qiáng)，工作熱情高，對這種管理模式傾注大量的心血，從而使得科室的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)力提升。實施3年后，護(hù)士認(rèn)為這樣的管理模式是常規(guī)，而科室的質(zhì)量指標(biāo)也穩(wěn)定在一個較高的水平，提升不如之前明顯，這提醒要時刻關(guān)注護(hù)理質(zhì)量，努力提高各項質(zhì)量指標(biāo)。而護(hù)士長作為科室的管理者，要加強(qiáng)轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)的建設(shè)[17-18]，長期、努力致力于構(gòu)建具有高自主性、自我管理和自治氛圍的磁性工作環(huán)境。