朱明麗，夏柳勤，楊湘英，席紹松，馬建萍，汪麗虹，胡玲琳，黃 培

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺(氧合器)氧合后再輸回患者動脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時間[1-2]。ECMO作為一種治療危重癥心肺功能衰竭的新型干預(yù)手段，已在療效上得到普遍肯定[3-6]。隨著ECMO技術(shù)的迅速發(fā)展，ECMO護理工作中面臨的責任和風險也逐漸增大。因此，針對目前ECMO管理護士隊伍現(xiàn)狀，建立一套行之有效的培訓(xùn)制度和規(guī)范,使護士不斷掌握新知識、新技術(shù)，對促進專科護理技術(shù)的發(fā)展尤為重要。能級進階模式是一種護士培訓(xùn)制度,管理者按護士的不同能級來定崗、定級、定責、定薪的一種新型護理管理模式，是針對臨床護士的一種系統(tǒng)性的專業(yè)能級培養(yǎng)與評價制度，旨在通過核心能級而非年資、職稱、學(xué)歷來評價和使用護士,在提高護士護理能力和提高患者滿意度等方面都具有積極的促進作用[7-8]。為了更好的提高ECMO的護理質(zhì)量，提升護士的專業(yè)能級，杭州市第一人民醫(yī)院ICU自2015年起將能級進階模式應(yīng)用于ECMO護理?？菩〗M護士培訓(xùn)中，取得了一定成效。現(xiàn)將方法和結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

ECMO護理?？菩〗M護士準入條件：ICU工作3年以上，有較強的應(yīng)急及搶救能力，綜合能力考核得到科室90%以上護士認可，有較強的工作責任心、團隊意識及奉獻精神，科室每季度理論及操作考核均優(yōu)秀，?？谱o士優(yōu)先。符合ECMO護理專科小組護士準入條件的護士28人，男5人，女23人；平均年齡31.07歲；ICU工作平均年限9.8年；學(xué)歷：碩士在讀5人，本科23人；職稱：主管護師8人，護師16人，護士4人；ICU?？谱o士6人，普通護士22人。

1.2 方法

1.2.1完善ECMO相關(guān)制度及流程

參照蔡學(xué)聯(lián)等[9]主編的《新編護理技術(shù)操作規(guī)范與評價標準》，完善ECMO相關(guān)制度及流程，如ECMO上機用物準備，ECMO導(dǎo)管預(yù)沖流程，ECMO手術(shù)配合流程及規(guī)范，ECMO上機、下機操作護理配合流程，ECMO運行護理規(guī)范，ECMO導(dǎo)管維護規(guī)范，設(shè)計ECMO運行護理記錄單，制定意外事件應(yīng)急流程，制定停電、儀器故障等相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，制定儀器清潔、消毒、保養(yǎng)規(guī)范。

1.2.2能級評定及內(nèi)容

根據(jù)工作能級、工作內(nèi)容及人才評定，將28名可以勝任ECMO護理的護士進行合理配置，層級管理分為3個崗位，即初級護士、熟練護士、?？谱o士，再根據(jù)ICU工作年限，對應(yīng)分為N1(15人)、N2(7人)、N3(6人)3個能級。進行對應(yīng)能級相應(yīng)ECMO知識及制度、應(yīng)急流程的理論考核，根據(jù)不同等級及不同能級理論考核情況，確定不同的崗位職責及任務(wù)，并制定不同的培訓(xùn)及考核內(nèi)容，完成一個職級的培訓(xùn)，通過考核后，才能進入下一個能級。ECMO護理?？菩〗M護士不同能級劃分及培訓(xùn)內(nèi)容和進階要求見表1。

1.2.3理論及技能培訓(xùn)

根據(jù)不同能級培訓(xùn)內(nèi)容及ECMO相關(guān)制度流程制定ECMO理論及操作技能培訓(xùn)計劃表等，包括理論知識授課、操作技能培訓(xùn)及相關(guān)考核見表2。根據(jù)ECMO理論及操作技能培訓(xùn)計劃表對不同能級護士進行培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時間為1～2學(xué)時。培訓(xùn)期間，建立ECMO微信群，要求各能級護士分享ECMO相關(guān)知識更新及臨床護理經(jīng)驗；同時，要求將培訓(xùn)技能應(yīng)用于臨床ECMO護理中，在實踐中如有問題可以在微信群及培訓(xùn)中咨詢老師和互相討論；N1、N2及N3培訓(xùn)后，由護士長及ECMO?？菩〗M組長負責組織各能級護士進行理論及操作考核。

1.3 評價方法

收集培訓(xùn)前及培訓(xùn)后理論考核成績、管路ECMO預(yù)沖時間及ECMO手術(shù)醫(yī)生對護士手術(shù)配合的滿意度。

1.3.1理論考核

不同能級理論考核包括不同能級下ECMO相關(guān)知識及制度(100分)、應(yīng)急流程的理論考核(100分)，兩項分數(shù)累計后再平均得出100分，分數(shù)越高理論掌握越好。培訓(xùn)前后不同能級理論考核采用A、B卷，試卷內(nèi)容不一致，難易程度經(jīng)Delphi專家咨詢法認定一致。

1.3.2ECMO管路預(yù)沖時間

ECMO管路預(yù)沖時間是指在ECMO上機之前用林格氏液或者0.9%氯化鈉溶液1 000 ml將ECMO套包內(nèi)的空氣排凈，并檢測ECMO儀器性能完好所需要的時間。

表1 ECMO護理?？菩〗M護士不同能級劃分及培訓(xùn)內(nèi)容和進階要求

注：完成N1培訓(xùn)及考核后可勝任N1工作，完成N2培訓(xùn)及考核后可勝任N2工作，完成N3培訓(xùn)及考核后可勝任N3工作

表2 ECMO理論及操作技能培訓(xùn)計劃表

1.3.3ECMO手術(shù)醫(yī)生對護士的手術(shù)配合滿意度

采用余輝等[10]制定的ECMO操作過程中醫(yī)生對護理配合的滿意度調(diào)查量表，內(nèi)容包括到位時間、物品準備、患者準備到位、管道預(yù)沖熟練度、配合置管默契度、病情觀察能力、突發(fā)事件應(yīng)急能力、無菌技術(shù)操作規(guī)范、及時正確給藥、職責明確10個條目，每個條目采用很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意進行評價。培訓(xùn)前發(fā)放42份調(diào)查表，回收42份，回收率100%； 培訓(xùn)后發(fā)放58份，收回58份，回收率100%。滿意度=(很滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，配對設(shè)計的資料若符合正態(tài)分布采用配對t檢驗，否則采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后不同能級護士理論考核成績比較

不同能級護士培訓(xùn)后理論成績均高于培訓(xùn)前，見表3。

表3 培訓(xùn)前后不同能級護士理論成績比較

2.2 培訓(xùn)前后護士ECMO管路預(yù)沖時間的比較見表4。7名N2護士、6名N3護士培訓(xùn)后管路預(yù)沖時間均縮短。

表4 培訓(xùn)前后護士ECMO管路預(yù)沖時間比較

2.3 培訓(xùn)前后手術(shù)醫(yī)生對護士手術(shù)配合滿意度評價

培訓(xùn)前42名手術(shù)醫(yī)生對護士進行評價,培訓(xùn)后58名手術(shù)醫(yī)生對護士進行評價,見表5。

3 討論

3.1 ECMO護理專科小組開展能級培訓(xùn)的優(yōu)勢

隨著ECMO技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，在ICU的危重癥患者中應(yīng)用也越來越多。但同時ECMO輔助技術(shù)本身也存在著諸如出血、栓塞、感染、壓力性損傷及肢體損傷、肝腎功能衰竭、術(shù)后管理相對較復(fù)雜等不足[11-12]，是醫(yī)護人員在治療和管理上的難點和更深層次的挑戰(zhàn)。為此，ECMO護理多由臨床經(jīng)驗豐富、應(yīng)急能力較強的高年資護士承擔，但由于ECMO機器復(fù)雜、配合要求高，同時護理能力參差不齊，導(dǎo)致ECMO護理質(zhì)量一般。護理學(xué)是一門實踐性較強的學(xué)科，我國醫(yī)院護理管理模式已從“平臺式”轉(zhuǎn)換為“能級體系”的管理模式，護士培訓(xùn)重點也采用以能力為基礎(chǔ)的分層培訓(xùn)。能級進階管理模式科學(xué)地界定各級護理人員的準入標準及能力要求，強調(diào)以能力為基礎(chǔ)的分層次培訓(xùn)，將理論與實踐有效結(jié)合，做到理中有實，實中有理，尤其在培養(yǎng)臨床思維能力、動手能力和專業(yè)技能等方面具有傳統(tǒng)教學(xué)方法所不能比擬的優(yōu)越性。王芝等[13]研究顯示，新護士培訓(xùn)中采用能級進階模式，新護士在臨床思維能力、病情觀察評估能力、專業(yè)知識掌握、規(guī)范的操作能力、表達溝通能力、應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷及素養(yǎng)等方面都取得較好的效果。從中提示，在ECMO護理?？菩〗M培訓(xùn)中開展護理專業(yè)能級培訓(xùn)，其實質(zhì)是科學(xué)管理護理人力資源，以達到開發(fā)、培訓(xùn)和留住優(yōu)秀護理人員，保證護理質(zhì)量，提升醫(yī)院護理服務(wù)品質(zhì)的目的[11]。

表5 培訓(xùn)前后手術(shù)醫(yī)生對護士手術(shù)配合滿意度評價

3.2 能級培訓(xùn)能提高ECMO護理?？菩〗M培訓(xùn)效果

醫(yī)院ICU對ECMO護理?？菩〗M護士采用能級進階模式培訓(xùn)，完善ECMO相關(guān)制度流程，制定ECMO護理專科小組護士不同能級劃分及進階要求和培訓(xùn)內(nèi)容，ECMO理論及操作技能培訓(xùn)計劃表，以明確及統(tǒng)一不同能級護士培訓(xùn)方法，可以有計劃的提高不同年資護士的護理勝任能級，對低年資護士側(cè)重于理論及操作培訓(xùn)，對高年資護士側(cè)重于提高質(zhì)量管理及科研能級，對科室護理隊伍的整體素質(zhì)有了更深一步的提升。在理論方面：培訓(xùn)后ECMO護理?？菩〗M護士各能級護士的理論測試平均分均較培訓(xùn)前提高，P<0.05；在操作方面：為了提高ECMO護理?？菩〗M護士在做好術(shù)前準備中最重要的ECMO管路預(yù)沖水平，通過不斷的模擬預(yù)沖視頻演示及練習(xí)，ECMO護理?？菩〗MN2、N3級別護士管路預(yù)沖的平均時間較培訓(xùn)前明顯縮短，P<0.05，在醫(yī)生ECMO置管成功前護士均能順利完成預(yù)沖,及時配合醫(yī)生進行ECMO治療。手術(shù)醫(yī)生對護士手術(shù)配合評價中，在醫(yī)護配合方面：ECMO手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)護士配合滿意度培訓(xùn)后高于培訓(xùn)前，尤其在到位時間、患者準備到位、管道預(yù)沖熟練度、配合置管默契度、突發(fā)事件應(yīng)急能力、無菌技術(shù)操作規(guī)范、及時正確給藥、職責明確8方面較為明顯；而物品準備滿意度培訓(xùn)前為73.8%，相對其他條目分數(shù)較高，培訓(xùn)后為87.9%，提升不明顯，這與物品準備比較機械化，相對簡單，只要記住需要哪些物品，按要求準備即可有關(guān)；病情觀察能力有所提升，但相對其他條目提升幅度不大，這可能與護士個人的知識水平、觀察能力以及在操作時全部注意力集中在如何配合醫(yī)生傳遞手術(shù)器械及用物而忽略觀察患者有一定的關(guān)系?？偠灾?，通過能級進階模式的培訓(xùn)，提高了護士的職業(yè)價值感，調(diào)動工作積極性，提高團隊凝聚力，可以讓護士有主動學(xué)習(xí)的計劃與方向，并鼓勵護士在掌握自身所屬級別的培訓(xùn)內(nèi)容前提下，選擇跨級別培訓(xùn)項目作為替代或增加，使培訓(xùn)效益最大化，有效的提高了ECMO護理的質(zhì)量。