陳悅霞，胡美嬌，李芳琴，葛美芳

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

全球10個(gè)國家的睡眠障礙流行病學(xué)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，我國有45.4%的人口在過去1個(gè)月里曾經(jīng)歷過不同程度失眠[1]，并且這一數(shù)字呈上升趨勢。心腎不交是導(dǎo)致不寐的主要原因[2]。長期睡眠障礙會(huì)嚴(yán)重干擾正常生活、工作等，甚至?xí)?dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是根據(jù)電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換原理，借助刺激線圈瞬變電流產(chǎn)生的磁場穿透顱骨，產(chǎn)生感應(yīng)電流刺激神經(jīng)元，從而引發(fā)一系列生理、生化反應(yīng)。rTMS在人腦特定部位給予磁刺激,不同的刺激頻率和刺激方式會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果[4]，其中睡眠障礙治療方面，臨床推薦低頻1 Hz刺激雙側(cè)額外側(cè)前額葉皮層(DLPFC)和頂枕區(qū)域治療睡眠障礙[5]。2017年3月至2018年3月，杭州市中醫(yī)院老年病科對(duì)39例心腎不交型睡眠障礙患者采用低頻rTMS治療，并進(jìn)行治療前后自身對(duì)照觀察療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院老年病科住院患者，符合睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；伴有精神活動(dòng)效率下降，影響正常工作，或妨礙社會(huì)活動(dòng)；中醫(yī)辨證為心腎不交型[7]；患者病情較穩(wěn)定，采用常用藥物維持治療；患者自愿接受治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、腦、血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及患有精神疾病患者，由外界環(huán)境因素或精神疾病等引起的繼發(fā)性睡眠障礙患者，體內(nèi)有金屬異物植入者，妊娠期女性，近2周內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜安眠藥物，或進(jìn)行過影響睡眠的其他治療，軀體疼痛引起的失眠，伴有焦慮或抑郁的患者，依從性差不配合治療的患者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者39例，其中男18例、女21例；年齡60～78歲，平均(66.4±4.9)歲；高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病平均病程(20.45±5.62)個(gè)月；睡眠障礙平均病程(8.19±6.43)個(gè)月。

1.2 治療方法

患者入院后均接受老年病科常規(guī)治療，包括降糖、降壓、抗凝及常規(guī)護(hù)理，同時(shí)入組后采用rTMS儀低頻刺激雙側(cè)DLPFC和頂枕區(qū)域。低頻rTMS治療方法：開始治療時(shí)調(diào)節(jié)治療帽頂部治療體至百會(huì)穴，兩側(cè)治療體位置為兩側(cè)太陽穴，兩后治療體調(diào)至兩側(cè)風(fēng)池穴，最后1個(gè)治療體置于前額印堂穴位，患者安靜平臥，采用低頻1 Hz，刺激10 s，間隔5 s，重復(fù)100次，持續(xù)30 min，每日治療1次，持續(xù)4周。

1.3 療效觀察

在入組前、rTMS治療4周后對(duì)患者進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[8]及EEG-9000系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測評(píng)價(jià)，治療4周后評(píng)價(jià)睡眠障礙療效。

1.3.1PSQI

該量表由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，余18個(gè)計(jì)分條目組成7個(gè)因子，每個(gè)因子根據(jù)患者作答結(jié)果按0～3計(jì)分，PSQI總分由7個(gè)因子得分相加，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[9]。

1.3.2睡眠質(zhì)量監(jiān)測

EEG-9000系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)包括8導(dǎo)腦電圖、眼動(dòng)電極、鼾聲電極、胸腹呼吸電極、下頜肌電極、口鼻氣流電極、心電電極、腿動(dòng)電極、血氧飽和度電極、體位電極等。記錄患者整晚腦電、眼電、肌電活動(dòng)及全身情況,通過機(jī)器自動(dòng)分析出睡眠各項(xiàng)指標(biāo),包括睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠 1～4期時(shí)間、快速動(dòng)眼(REM )期睡眠時(shí)間、REM期睡眠潛伏期等。依據(jù)睡眠分期理論[10]，總睡眠時(shí)間包括睡眠1～4期、REM期睡眠時(shí)間，以患者腦電圖、眼電圖出現(xiàn)相應(yīng)波形持續(xù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)；中間覺醒時(shí)間指1個(gè)睡眠周期完成直至進(jìn)入下一次睡眠周期中間持續(xù)時(shí)間。

1.3.3睡眠障礙療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

治愈：患者睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或保持在6 h以上，睡眠質(zhì)量好，醒后精力充沛；顯效：患者睡眠質(zhì)量明顯提高，睡眠時(shí)間維持在4 h以上；有效：患者睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量較治療前有所好轉(zhuǎn)，但仍覺不適，睡眠時(shí)間在4 h以下；無效：患者睡眠時(shí)間和睡眠深度較治療前均無明顯改善。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，PSQI采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，睡眠質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)采用非正態(tài)性配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)，取α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者PSQI評(píng)分比較

治療后患者PSQI總分及各因子得分均比治療前低，見表1。

表1 治療前后患者PSQI評(píng)分比較(n=39)

2.2 治療前后患者睡眠質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)比較

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測顯示，治療后患者睡眠潛伏期和中間覺醒時(shí)間低于治療前，總睡眠時(shí)間及睡眠效率高于治療前，見表2。

2.3 低頻rTMS治療后患者睡眠障礙療效

本組2例治愈，30例顯效，5例有效，無效2例，有效率為94.87%。

3 討論

3.1 rTMS治療睡眠障礙的理論依據(jù)

睡眠障礙患者大腦皮層興奮性有輕微的紊亂[12]，rTMS利用時(shí)變磁場在大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，進(jìn)而改變神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位來影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)。Marcello等[13]也驗(yàn)證了rTMS能夠增加睡眠慢波幅，從而增加睡眠深度。張春華等[14]使用rTMS治療30例原發(fā)性失眠患者，14 d后患者的各項(xiàng)睡眠指標(biāo)均較治療前改善，其中在深度睡眠時(shí)間、睡眠結(jié)構(gòu)方面顯著改善。孫元鋒等[15]使用超低頻經(jīng)顱磁刺激治療35例原發(fā)性失眠患者，有效33例，有效率94.3%。劉運(yùn)洲等[16]研究發(fā)現(xiàn)給予1 Hz低頻rTMS刺激，能有效改善失眠運(yùn)動(dòng)員的睡眠質(zhì)量，減少運(yùn)動(dòng)員的焦慮?？傊瑀TMS對(duì)于皮質(zhì)興奮性的增強(qiáng)或是抑制作用為睡眠障礙疾病的治療開創(chuàng)了新領(lǐng)域，也為研究睡眠的病理生理過程提供了新的研究方向。

表2 治療前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較(n=39)

3.2 rTMS治療心腎不交型睡眠障礙中醫(yī)理論

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將睡眠障礙稱之為“不寐”“不得臥”“不得眠”等，多由氣血不暢, 臟腑功能紊亂, 陰陽失調(diào)所致[17]。心屬火, 位于上而屬陽，腎屬水,位居于下而屬于陰，心火下溫于腎,使腎水不寒,腎水上濟(jì)于心,使心火不亢，倘若心火獨(dú)亢而不能下沉于腎,腎水虧下而不能上濟(jì)于心,則心腎的陰陽平衡就會(huì)失調(diào),導(dǎo)致心神失養(yǎng),神不安寧,出現(xiàn)失眠多夢(mèng)等癥狀,稱為“心腎不交”。百會(huì)穴位于頭頂正中線與兩耳尖連線的交叉處，穴居顛頂，既聯(lián)系腦部，調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，又為百脈之會(huì)，貫達(dá)全身，穴性屬陽，又于陽中寓陰，故能通達(dá)陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡起著重要的作用；太陽穴處的骨板厚度僅為1～2 mm，是顱骨最薄弱的部分，在顱內(nèi)的這一部位，血管分布相當(dāng)豐富, 通過局部刺激可改善腦內(nèi)血循環(huán)，加強(qiáng)機(jī)體代謝功能,從而達(dá)到陰陽平衡；風(fēng)池最早見于《靈樞·熱病》篇，在《談?wù)勓ㄎ坏拿分羞@樣說：“風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)，頭頂之上，惟風(fēng)可到，其穴義是膽經(jīng)氣血在此吸熱后化為陽熱風(fēng)氣”，針刺風(fēng)池可使衛(wèi)陽營陰出入正常,陰陽調(diào)和,產(chǎn)生正常的寤寐交替規(guī)律[18]；印堂穴是督脈經(jīng)穴之一，《針灸大成》記載印堂能使陰陽協(xié)調(diào)，氣機(jī)暢達(dá)，有安神益智定驚熄風(fēng)之功。通過rTMS干預(yù)上述四大穴于腦部產(chǎn)生中樞神經(jīng)一系列的興奮和抑制活動(dòng)，借助神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)改變內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到益氣養(yǎng)血，寧心安神之效。

3.3 低頻rTMS治療能改善心腎不交型睡眠障礙程度

本研究采用低頻rTMS刺激頭部的百會(huì)、太陽、風(fēng)池、印堂穴位干預(yù)心腎不交型睡眠障礙，具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境和自主神經(jīng)功能，平衡陰陽，交通心腎作用。研究結(jié)果顯示，低頻rTMS治療老年心腎不交型睡眠障礙，4周后患者的PSQI總分、睡眠潛伏期及中間覺醒時(shí)間較治療前降低，總睡眠時(shí)間、睡眠效率顯著提高，治療有效率為 94.87%。

3.4 研究的不足

本研究采用患者自身對(duì)照研究，觀察記錄了rTMS治療4周后的效果，同時(shí)治療中根據(jù)rTMS臨床推薦指南采用了固定的刺激頻率，有一定的局限性，如最佳的刺激強(qiáng)度、最佳治療時(shí)長等尚需要進(jìn)一步的探討。