李 敏，張佳佳，林 巖，石夢(mèng)宇，張 敏，吳偉莉，易阿珊，王 麗

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，安徽蚌埠 233000；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇蘇州 215006

腦卒中作為一種常見疾病，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因[1]，是繼缺血性心臟病之后的第二大死因[2]。腦卒中常會(huì)引起偏癱而帶來運(yùn)動(dòng)功能障礙，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。因此，腦卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性不言而喻[3]。目前，應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)的運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、牽拉運(yùn)動(dòng)等，這些運(yùn)動(dòng)多聚焦于慢性恢復(fù)期患者，針對(duì)急性期腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)研究卻很少。牽拉運(yùn)動(dòng)作為一種低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)形式，可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增加靈活性和柔韌性[4-5]，且具有操作簡(jiǎn)單，安全性高等特點(diǎn)。但牽拉運(yùn)動(dòng)用于急性腦卒中患者的安全性和耐受性還未知，因此本研究通過觀察單次全身主動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng)對(duì)急性腦卒中患者造成的客觀生理反應(yīng)及患者主觀感覺評(píng)價(jià)，以明確其對(duì)急性腦卒中患者的安全性和可行性。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱 CT或MRI診斷為缺血性腦卒中；生命體征平穩(wěn)48 h以上，經(jīng)綜合評(píng)估無運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌證(如嚴(yán)重心、肝、腎、血液、精神系統(tǒng)疾病及關(guān)節(jié)疼痛等疾病)；病程≤2周；無嚴(yán)重意識(shí)障礙或失語；肌力[6]3級(jí)以上，Brunnstrom分期[7]Ⅲ期以上，具備安全獨(dú)立步行能力；患者知情同意，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展型腦卒中，軟癱期患者，上下肢嚴(yán)重痙攣和疼痛者，腦外傷、腫瘤、腦炎并發(fā)腦梗死，以及有其他繼發(fā)性改變(如梗死并發(fā)出血)患者。2018年11月至2019年2月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者15例作為研究對(duì)象，其中男8例、女7例；年齡45 ～70歲，平均(58.13±9.09)歲；身高150～176 cm，平均(162.27±8.61)cm；體質(zhì)量46～108 kg，平均(65.63±16.68)kg；BMI為19.7～39.0，平均(24.81±5.05)；發(fā)病時(shí)間1～20 d，平均(7.20±4.96)d；衰弱評(píng)分[8]0～11分，平均(5.07±3.31)分。

1.2 方法

采用自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1.2.1牽拉運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法

1.2.1.1 牽拉運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備

牽拉運(yùn)動(dòng)方案由運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)專業(yè)背景的博士和教授設(shè)計(jì)，經(jīng)專家小組討論和預(yù)實(shí)驗(yàn)后確定形成。對(duì)參與研究的研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，確保每位研究者正確理解、掌握和執(zhí)行牽拉運(yùn)動(dòng)方案。執(zhí)行運(yùn)動(dòng)方案指導(dǎo)者均為具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科臨床注冊(cè)護(hù)士。

1.2.1.2 牽拉運(yùn)動(dòng)方法

研究者先向患者發(fā)放運(yùn)動(dòng)圖冊(cè)，詳細(xì)講解牽拉運(yùn)動(dòng)方法及要點(diǎn)，指導(dǎo)患者正確執(zhí)行每個(gè)牽拉動(dòng)作。告知患者在執(zhí)行牽拉動(dòng)作的過程中注意保持牽拉動(dòng)作幅度在自己關(guān)節(jié)韌帶允許的范圍之內(nèi)，避免受傷，牽拉的幅度以被牽拉部位感覺到明顯阻力或被牽拉感，但無疼痛或不舒服為宜，如感覺到明顯疼痛，則立即停止；保持放松，呼吸均勻，避免憋氣。進(jìn)行牽拉運(yùn)動(dòng)前，再次詢問和檢查患者肌肉和關(guān)節(jié)健康狀況，明確有無關(guān)節(jié)外傷史等，如有特定關(guān)節(jié)外傷史或關(guān)節(jié)病，盡可能避免該部位的運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行牽拉運(yùn)動(dòng)，共12個(gè)動(dòng)作。上半身牽拉動(dòng)作5個(gè)(直臂上壓腕、直臂下壓腕、雙臂上舉、體前拉肩和后拉肩)，軀干、腰背部和下半身7個(gè)(坐位體前屈、分腿前壓、前弓步、前側(cè)鏈牽拉、蝶形坐地、踝部背曲、踝部跖曲)。其中直臂上壓腕、直臂下壓腕、體前拉肩、分腿前壓、前弓步和前側(cè)鏈牽拉6個(gè)動(dòng)作左右側(cè)肢體分別進(jìn)行。每個(gè)動(dòng)作牽拉30～60 s，放松30 s后，進(jìn)行下個(gè)動(dòng)作，共做1組，時(shí)間大約30 min。運(yùn)動(dòng)安排在14:30-17:00進(jìn)行，所有動(dòng)作均由患者自己主動(dòng)完成。運(yùn)動(dòng)過程由研究者全程督導(dǎo)，確保每例患者運(yùn)動(dòng)均達(dá)到目標(biāo)要求。運(yùn)動(dòng)過程中有任何不適主訴，立即停止運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行休息和對(duì)癥處理。

1.2.2指標(biāo)測(cè)量

牽拉運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后即刻、運(yùn)動(dòng)后15 min及次日晨(空腹)測(cè)量患者心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)、血糖，其中血糖運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后即刻、運(yùn)動(dòng)后15 min測(cè)非空腹?fàn)顟B(tài)測(cè)量，本研究對(duì)次日晨空腹血糖不研究。此外，在牽拉運(yùn)動(dòng)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行主觀用力程度評(píng)分(RPE))[9]、肌肉酸痛程度、疲勞感、運(yùn)動(dòng)后愉悅感評(píng)分測(cè)定。RPE評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)的費(fèi)力程度，本研究評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后即刻和運(yùn)動(dòng)后15 min患者主觀感知的費(fèi)力程度，因考慮在次日晨已經(jīng)恢復(fù)到安靜狀態(tài)，故未再測(cè)評(píng)，其分值范圍6～20分，6分為不費(fèi)力，7～8分為極其輕松，9～10分為非常輕松，11～12分為輕松，13～14分為稍費(fèi)力，15～16分為費(fèi)力，17～18分為非常費(fèi)力，19分為極度費(fèi)力，20分為精疲力竭[9]。肌肉酸痛程度和疲勞感評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌肉酸痛和疲勞感覺，評(píng)分分值范圍均自定義為0～10分，0分表示無酸痛或無疲勞感，10分表示酸痛程度或疲勞程度極其嚴(yán)重到幾乎無法忍受，其中1～4分為輕度，5～6分為中度，>7分為重度[10-11]。愉悅感評(píng)判運(yùn)動(dòng)帶來的愉悅感覺，因此在運(yùn)動(dòng)后檢測(cè)1次就即可，沒有必要重復(fù)檢測(cè)，本研究在運(yùn)動(dòng)后即刻進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分分值范圍-5～+5分，-5分表示非常壞，+5分表示非常好[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則使用中位數(shù)(P50)和四分位間距(P25，P75)表示；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示。兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較：差值若服從正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若不服從則采用配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)。3個(gè)及以上時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析中的趨勢(shì)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者運(yùn)動(dòng)完成情況

本組15例患者牽拉運(yùn)動(dòng)前無關(guān)節(jié)外傷史；運(yùn)動(dòng)過程中無不良反應(yīng)發(fā)生；運(yùn)動(dòng)結(jié)束，1例主訴疲憊不適感，休息20 min后好轉(zhuǎn)，14例無異常主訴。

2.2 運(yùn)動(dòng)前后不同時(shí)間生理指標(biāo)值的比較

患者心率、血壓、SpO2和血糖在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)無顯著變化，見表1。其中1例合并糖尿病的患者運(yùn)動(dòng)后15 min出現(xiàn)無癥狀低血糖現(xiàn)象，給予服用溫開水加1勺蜂蜜對(duì)癥處理，15 min復(fù)測(cè)血糖恢復(fù)正常范圍。

表1 運(yùn)動(dòng)前后不同時(shí)間生理指標(biāo)值的比較(n=15)

2.3 運(yùn)動(dòng)后各時(shí)間點(diǎn)RPE、肌肉酸痛程度及疲勞感的比較和運(yùn)動(dòng)愉悅感評(píng)分

患者運(yùn)動(dòng)后即刻RPE評(píng)分6～15分，處于輕松至費(fèi)力水平，其中2例RPE分別為6分、7分，5例為15分，8例為8～14分；肌肉酸痛程度和疲勞感評(píng)分均在4分左右，屬于輕至中等程度。RPE、肌肉酸痛程度和疲勞感評(píng)分在運(yùn)動(dòng)后15 min均顯著降低，次日晨復(fù)測(cè)肌肉酸痛程度和疲勞感，兩項(xiàng)評(píng)分均接近于0。見表2。患者運(yùn)動(dòng)愉悅感評(píng)分為(2.27±1.53)分，屬于愉悅感較好至良好。

表2 運(yùn)動(dòng)后各時(shí)點(diǎn)RPE、肌肉酸痛程度、疲勞感評(píng)分的比較(n=15)

3 討論

3.1 單次全身主動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng)的安全性分析

本研究中，患者心率和血壓在單次全身主動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng)后的變化并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Hotta等[13]的研究結(jié)果一致。雖然心率和血壓在運(yùn)動(dòng)后的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從本研究結(jié)果中可以看出心率和血壓數(shù)值在運(yùn)動(dòng)后呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)，這主要是因?yàn)闋坷\(yùn)動(dòng)會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加導(dǎo)致心率血壓升高，而經(jīng)過一段時(shí)間后則會(huì)恢復(fù)正常[14]。但總體來看，心率和血壓變化幅度不大。此外，運(yùn)動(dòng)后不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的SpO2值均在正常范圍內(nèi)，運(yùn)動(dòng)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于牽拉運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體生理刺激強(qiáng)度低，并未帶來過度的代謝消耗。血糖水平的變化一定程度上反映了運(yùn)動(dòng)中的能量消耗情況。本研究中運(yùn)動(dòng)后血糖平均水平?jīng)]有顯著升高或降低，提示牽拉運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體的能量代謝刺激或影響較小。在本研究的15例患者中，有1例合并糖尿病的患者運(yùn)動(dòng)后15 min出現(xiàn)了無癥狀的低血糖，提示對(duì)于合并糖尿病的腦卒中患者來說，尤其應(yīng)該注意其運(yùn)動(dòng)過程中和運(yùn)動(dòng)后的血糖水平，以免延誤低血糖處理；同時(shí)，對(duì)于高危個(gè)體，可以適當(dāng)采取預(yù)防措施防止低血糖的發(fā)生。此外，除1例患者在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疲憊不適感休息后好轉(zhuǎn)外，其他患者沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)或異常主訴。以上這些指標(biāo)的結(jié)果均提示全身主動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于急性期腦卒中患者是較為安全的。但本研究結(jié)果也提示在進(jìn)行牽拉運(yùn)動(dòng)中需密切觀察患者反應(yīng)，注意詢問患者主訴，提前做好預(yù)防，以防少數(shù)患者出現(xiàn)疲勞過度，對(duì)于合并糖尿病的患者尤其應(yīng)該注意預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。

3.2 單次全身主動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng)的可行性分析

在主觀感覺評(píng)分中，RPE評(píng)分是用主觀感覺來反映身體負(fù)荷強(qiáng)度的一種方法，是監(jiān)測(cè)個(gè)體對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的一個(gè)有價(jià)值的、可信賴的指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，患者在運(yùn)動(dòng)后即刻主觀感覺差異較大，這可能與患者不同的體能水平及疾病狀況等有關(guān)。有2例患者RPE 分別為6分、7分，最高評(píng)分為15分(5例)，總體處于輕松至稍費(fèi)力水平。在運(yùn)動(dòng)后15 min復(fù)測(cè)的RPE為6(6,6)分，多數(shù)患者為感覺輕松，提示此運(yùn)動(dòng)方案的強(qiáng)度較低，患者可很好地耐受。肌肉酸痛程度和疲勞感也從不同方面反映了運(yùn)動(dòng)對(duì)受試者帶來的生理應(yīng)激程度大小。本研究結(jié)果中，運(yùn)動(dòng)后即刻的肌肉酸痛評(píng)分和疲勞感評(píng)分分值處于輕至中等程度，提示此運(yùn)動(dòng)方案對(duì)急性期腦卒中患者來說造成一定程度的生理應(yīng)激，但處于可耐受的范圍，并未出現(xiàn)過度應(yīng)激的現(xiàn)象。運(yùn)動(dòng)后15 min此兩項(xiàng)分值顯著降低，分別為(1.00±1.93)、(1.00±1.96)分，次日晨降低至(0.33±1.05)、(0.27±1.03)分，表明牽拉運(yùn)動(dòng)帶來的生理應(yīng)激持續(xù)時(shí)間也較短。愉悅感評(píng)分是反映受試者對(duì)于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)而感受到的快樂感覺和樂趣的評(píng)分方法。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)愉悅感評(píng)分處于愉悅感良好狀態(tài)，表明患者對(duì)此運(yùn)動(dòng)方案的接受度較高，可行性良好。

3.3 不足之處與展望

本研究設(shè)計(jì)中只包括了單次牽拉運(yùn)動(dòng)后的生理反應(yīng)，缺乏對(duì)此類人群牽拉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練長(zhǎng)期效果的觀察。在未來的研究中，可以考慮針對(duì)腦卒中患者慢性恢復(fù)期進(jìn)行長(zhǎng)期牽拉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并可與常見的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)比，觀察其效果差別。