毛美琴，朱佳青，王燕平

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

腦卒中為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率及病死率較高，是目前嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命及影響生活質(zhì)量的疾病[1-2]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人，約3/4的患者遺留不同程度的殘疾，生活需要照顧，給患者家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。因此，最大限度地恢復(fù)腦卒中患者的活動(dòng)功能以及生活自理能力是臨床工作中的一個(gè)重要課題[4]。文獻(xiàn)指出，腦卒中患者發(fā)病后3個(gè)月是康復(fù)治療的黃金期[5]，因此在患病早期實(shí)施康復(fù)治療最有利于提高患者的康復(fù)治療效果。但我國(guó)康復(fù)治療師嚴(yán)重缺乏，難以滿足腦卒中患者康復(fù)治療的需求，導(dǎo)致部分腦卒中患者因得不到早期康復(fù)而終生殘疾。針對(duì)該問(wèn)題，本研究嘗試了康復(fù)延伸訓(xùn)練，即患者在常規(guī)的康復(fù)治療時(shí)間外，由責(zé)任護(hù)士在病房對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，首次卒中，意識(shí)清楚，對(duì)本研究知情同意并能配合訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征不穩(wěn)定，活動(dòng)性腦出血，認(rèn)知障礙，伴有其他嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤晚期、心功能不全、尿毒癥等)。按本研究主要觀察指標(biāo)Barthel指數(shù)量表估算研究樣本，參照Gorsuch方法，樣本量為條目數(shù)的5～10倍，加上10%～20%的脫落，實(shí)際納入80例進(jìn)行研究。在通過(guò)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后，選取 2017年1月至2018年12月杭州市中醫(yī)院康復(fù)科收治的80例腦卒中恢復(fù)期患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例研究對(duì)象分成兩組，觀察組與對(duì)照組各40例。觀察組：男24 例，女16例；年齡41～87歲，平均(67.22±11.78)歲；病程16 d～4.5個(gè)月，平均(35.58±12.94)d。對(duì)照組：男25例，女15 例；年齡35～91歲，平均(69.08±12.42) 歲；病程14 d～4個(gè)月，平均(33.30±14.73)d。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施腦卒中常規(guī)的藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理，持續(xù)2個(gè)月。基于“2016 AHA/ASA成人腦卒中康復(fù)治療指南”[7]，康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師全面負(fù)責(zé)執(zhí)行，包括運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法。運(yùn)動(dòng)療法：肢體良肢位的擺放、Bobath握手、偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)、床上翻身和橋式運(yùn)動(dòng)、坐位和站立平衡訓(xùn)練、平行杠內(nèi)的行走訓(xùn)練。作業(yè)療法：搭積木、使用筷子、扣鈕扣、穿脫衣服、洗漱、進(jìn)食及書(shū)寫(xiě)練習(xí)等。運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法每日各1次，每次45 min，每周5次。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予康復(fù)延伸訓(xùn)練。參考黃素萍等[8]和李卉梅等[9]的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合科室實(shí)際情況，由康復(fù)治療師與病房護(hù)士根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化日常能力近期和遠(yuǎn)期康復(fù)延伸訓(xùn)練計(jì)劃表(內(nèi)容主要運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法)，并將訓(xùn)練表打印掛在床尾?？祻?fù)師對(duì)患者行康復(fù)訓(xùn)練后，責(zé)任護(hù)士按照表中的內(nèi)容每日對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)延伸訓(xùn)練，主要是對(duì)康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)治療的加強(qiáng)和補(bǔ)充，同時(shí)督促患者主動(dòng)訓(xùn)練的落實(shí)?？祻?fù)延伸訓(xùn)練表包括三大項(xiàng)目：患者基本信息(姓名、床位、診斷、康復(fù)開(kāi)始時(shí)間)；康復(fù)項(xiàng)目、訓(xùn)練次數(shù)與時(shí)間(項(xiàng)目?jī)?nèi)容與對(duì)照組相同，2次/d，每次30 min)；康復(fù)訓(xùn)練效果反饋(掌握、基本掌握、沒(méi)掌握)及指導(dǎo)者簽名。在康復(fù)延伸訓(xùn)練過(guò)程中配合心理疏導(dǎo)與情感支持，對(duì)患者取得的成績(jī)和進(jìn)步給予肯定和表?yè)P(yáng)，以增強(qiáng)其信心，并邀請(qǐng)患者家屬一起參加，緩解患者精神壓力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1評(píng)價(jià)工具

1.3.1.1 Barthel 指數(shù)量表

Barthel指數(shù)量表主要評(píng)定進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 cm、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，最高分100分。>60分：良，生活基本自理；41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴(lài)；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴(lài)[10]。

1.3.1.2 腦卒中患者功能鍛煉依從性量表(Questionnaire of Exercise Adherence，EAQ)

該量表由我國(guó)林蓓蕾等[11]設(shè)計(jì)，具有較好的信度和效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.90。量表包括身體鍛煉依從(8個(gè)條目)、鍛煉監(jiān)測(cè)依從(3個(gè)條目)、主動(dòng)尋求建議依從(3個(gè)條目)共3個(gè)維度14個(gè)條目。每條目采用1～4級(jí)評(píng)分，按照“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”分別賦值1～4分。14個(gè)條目得分之和為總分，滿分56分。根據(jù)依從性得分計(jì)算依從指數(shù)，依從指數(shù)=(依從性得分/56)×100。依從指數(shù)越高，表明調(diào)查對(duì)象的康復(fù)鍛煉依從水平越高。依從指數(shù)大于75分為高水平，50～75分為中等水平，低于50分為低水平。

1.3.1.3 護(hù)理工作滿意度問(wèn)卷

該問(wèn)卷由醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)國(guó)家優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)文件和要求編制，為常規(guī)檢查病區(qū)護(hù)理工作滿意度的工具，主要了解患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況。滿意度問(wèn)卷每條目分為不滿意、一般、滿意、非常滿意4個(gè)等級(jí)。護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

在患者康復(fù)治療前、治療 1個(gè)月、治療2個(gè)月時(shí)，由研究人員應(yīng)用Barthel指數(shù)量表對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)價(jià)；應(yīng)用護(hù)理工作滿意度問(wèn)卷在患者治療2個(gè)月進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)；應(yīng)用EAQ量表對(duì)患者治療1個(gè)月、治療2個(gè)月的康復(fù)依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)二人核實(shí)后輸入電腦保存。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間和組內(nèi)比較均采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)方差分析比較，兩組治療后Barthel指數(shù)評(píng)分均高于治療前，且治療2個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分高于治療1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組內(nèi)治療前后不同時(shí)間點(diǎn)間Barthel指數(shù)評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組；兩組患者Barthel 指數(shù)評(píng)分隨時(shí)間均呈上升趨勢(shì)，但兩組上升趨勢(shì)不完全一致，在治療1個(gè)月與治療2個(gè)月，觀察組Barthe指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Barthe指數(shù)評(píng)分比較

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

兩組患者治療1個(gè)月EAQ評(píng)分均比較高，但2個(gè)月后出現(xiàn)了不同程度的下降,相對(duì)于觀察組，對(duì)照組下降趨勢(shì)更為明顯；兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從指數(shù)隨著時(shí)間均呈下降趨勢(shì)，但兩組下降趨勢(shì)不同，在治療1個(gè)月與治療2個(gè)月，觀察組康復(fù)鍛煉依從指數(shù)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從指數(shù)比較 分

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度均比較高，無(wú)不滿意病例。與對(duì)照組相比觀察組的滿意度更為樂(lè)觀，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

注：Z=-3.184，P<0.05

3 討論

3.1 開(kāi)展康復(fù)延伸訓(xùn)練可以提高腦卒中患者日常生活自理能力

研究表明，腦卒中患者于發(fā)病早期即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是促使患者改善功能障礙的關(guān)鍵[12]。卒中康復(fù)理論認(rèn)為，大腦具有可塑性及功能重組性[13]。腦卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以對(duì)外界的環(huán)境刺激及時(shí)做出適應(yīng)性的改變，受損神經(jīng)細(xì)胞的軸突可再生，樹(shù)突產(chǎn)生“發(fā)芽”現(xiàn)象，重新建立起神經(jīng)間的聯(lián)絡(luò)通路，其他正常的神經(jīng)組織也可發(fā)揮代償性作用，所以腦卒中后患者可自行恢復(fù)部分活動(dòng)功能，并在1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)到恢復(fù)的最大限度。我國(guó)現(xiàn)階段康復(fù)治療師嚴(yán)重缺乏，難以滿足腦卒中患者康復(fù)治療的需求，臨床上只能保證常規(guī)康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、言語(yǔ)、心理治療等，而在日常進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練指導(dǎo)的時(shí)間比較有限。本組患者入組時(shí)平均病程已為34 d左右，均處于康復(fù)訓(xùn)練的有效時(shí)間段。再進(jìn)行2個(gè)月的康復(fù)延伸訓(xùn)練是促進(jìn)患者早日康復(fù)的積極舉措。病房?jī)?nèi)的環(huán)境和生活設(shè)施是進(jìn)行康復(fù)延伸訓(xùn)練的最佳場(chǎng)所[14]，患者在康復(fù)診療室行康復(fù)訓(xùn)練后回到病房休息空閑時(shí)間較多，且護(hù)士24 h與患者密切接觸，對(duì)患者功能障礙情況及康復(fù)進(jìn)展最了解，因而開(kāi)展康復(fù)延伸訓(xùn)練具有一定的可行性。實(shí)行康復(fù)延伸訓(xùn)練，不僅是對(duì)康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)治療的補(bǔ)充和延續(xù)，也是督促患者落實(shí)主動(dòng)訓(xùn)練的有效手段。表1經(jīng)重復(fù)方差分析顯示：兩組治療后Barthel指數(shù)評(píng)分均高于治療前，且治療2個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分高于治療1個(gè)月，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)間Barthel評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組。提示通過(guò)責(zé)任護(hù)士的康復(fù)延伸訓(xùn)練，能夠顯著提升腦卒中恢復(fù)期患者的日常生活能力，為患者重返社會(huì)創(chuàng)造了必要的條件。

3.2 康復(fù)延伸訓(xùn)練對(duì)患者訓(xùn)練依從性的影響

姚梅琪等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，患者的依從行為是隨時(shí)間而變化的，分快速上升期(1～6 周)、緩慢下降期(>6～22 周)和平臺(tái)期(>22～24周)。在快速上升期若給予積極和持續(xù)的康復(fù)治療跟進(jìn)，既有可能維持患者的依從水平，若該階段不給予積極的干預(yù)，患者主動(dòng)訓(xùn)練的依從性即會(huì)逐漸下降。本研究入組的患者均處于卒中恢復(fù)期，表2顯示，兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從指數(shù)隨著時(shí)間均呈下降趨勢(shì)，但兩組下降趨勢(shì)不同，在治療1個(gè)月與治療2個(gè)月，觀察組康復(fù)鍛煉依從指數(shù)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)，兩組患者治療1個(gè)月EAQ評(píng)分均比較高，但2個(gè)月后出現(xiàn)了不同程度的下降，相對(duì)于觀察組，對(duì)照組下降趨勢(shì)更為明顯。分析原因，治療1個(gè)月患者依從性處于快速上升期，兩組EAQ評(píng)分及康復(fù)鍛煉依從指數(shù)均較高，但治療2個(gè)月后兩組EAQ評(píng)分及康復(fù)鍛煉依從指數(shù)均較治療1個(gè)月下降，此期患者依從性處于緩慢下降期。客觀上對(duì)照組患者沒(méi)有責(zé)任護(hù)士的康復(fù)延伸訓(xùn)練，主觀上患者出于惰性、興趣下降、對(duì)治療效果不滿意等原因也影響了患者的依從行為。可見(jiàn)在康復(fù)病區(qū)開(kāi)展康復(fù)延伸訓(xùn)練對(duì)維持患者訓(xùn)練依從性具有重要意義。

3.3 康復(fù)延伸訓(xùn)練能提高腦卒中患者對(duì)護(hù)理工作滿意度

由于腦卒中患者的康復(fù)治療需要團(tuán)隊(duì)合作，不僅有康復(fù)師、護(hù)士，而且有醫(yī)生的共同參與。在康復(fù)延伸訓(xùn)練干預(yù)中，通過(guò)責(zé)任護(hù)士在床邊一對(duì)一的指導(dǎo)，滿足了患者及家屬對(duì)日常生活康復(fù)的需求，也增加了護(hù)士與患者、家屬溝通交流的機(jī)會(huì)，促進(jìn)了和諧護(hù)患關(guān)系，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，間接提高了患者滿意度。表3顯示，兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度均高于90%，與對(duì)照組相比觀察組的滿意度更為樂(lè)觀。