萬子彧，何雨晴

北京協和醫(yī)學院護理學院，北京 100144

護士處方權是指護理人員在護理工作中被授予的檢查、開具處方藥物和操作的權力[1]。 近年來，這一被醫(yī)生完全壟斷的權利逐漸開始向護士過渡。由于老齡化導致的慢性病患者增加、欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)生短缺、團隊醫(yī)療模式的推廣以及高等教育機構護理教育普及[2-3]，社會對開放護士處方權的呼聲水漲船高。

護士處方權的開放在一定程度上彌補了醫(yī)生的工作，滿足了偏遠地區(qū)患者用藥需求[4]。同時還縮短了開具藥物的流程，提高了工作效率[5]：這在止痛藥開具上尤為明顯， 止痛時間的顯著縮減提高了患者滿意度[6]，Gielen等人[7]的研究發(fā)現，患者對于護士處方的評價甚至高于醫(yī)生開出的處方。 護士處方權提高了護士的靈活性、自主性和社會地位[8]對于護士本人，開出獨立處方增加了護士的成就感和工作滿意度。

護士處方最早出現在20 世紀60 年代，并于20 世紀90 年代被英、美立法保護[8]，而我國大陸卻始終未完全開放。該文通過對近5 年國內外護士處方權發(fā)展資料的回顧，對國內外護士處方權的分類、發(fā)展現狀和護士能力要求進行綜述，以期為護士處方權在我國的發(fā)展提供理論依據。

1 國外護士處方權

1.1 處方權的分類與實施

美國、加拿大、英國、澳大利亞的護士處方權分為三類：獨立處方、補充處方和患者群組方案[7]。 獨立處方是指在限定的范圍內，護士負責全部診斷和治療工作。 補充處方是指護士在獨立處方者（醫(yī)生）了解患者病情的基礎上，對患者開具處方，并經由醫(yī)生簽字認可?；颊呷航M方案則是一種專業(yè)科學團隊制定的參考模板，護士根據患者病情參考，開具的處方必須在規(guī)定之內[9]。

護士處方權的范圍有較大的限定，通常為慢病管理或是專科醫(yī)療服務[10]。 擁有獨立處方權的護士一般為開業(yè)護士，開業(yè)護士能在法律規(guī)定范圍內對患者進行診斷、治療和轉診。其執(zhí)業(yè)領域大致包括評估、診斷、治療、提供咨詢、開具處方、全面護理、醫(yī)療轉介及進行護理研究等幾個方面，其具體內容、權限及作用形式根據不同國家或地區(qū)的護士執(zhí)業(yè)法律法規(guī)會有所不同[11]。 如加拿大的開業(yè)護士能與其他專業(yè)人員合作，在法律規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍內獨立地對患者進行診斷、解釋診斷報告、開具處方和實施特殊操作[12]。 而澳大利亞開業(yè)護士的執(zhí)業(yè)范圍是在注冊護士執(zhí)業(yè)范圍的基礎上，并符合專業(yè)能力和職業(yè)道德的要求下，能熟練地獨立承擔高級臨床實踐活動[13]。開業(yè)護士能夠獨立診治的疾病較少，難以解決的癥狀仍然需要匯報醫(yī)生或建議轉診。補充處方護士則是醫(yī)生的合作者， 利用自己的處方權對醫(yī)生工作進行完善和補充，并在突發(fā)狀況下采取緊急措施。

按照處方內容，護士處方也可分為藥物處方和非藥物處方兩類。 藥物處方主要有疼痛管理藥物、精神病治療藥物、心血管治療藥物等，非藥物處方主要有營養(yǎng)處方、護理措施處方、運動處方等[9]。 護士處方必須合乎各地方規(guī)定的處方內容范圍，并且與自己所在的職業(yè)領域相符合。

1.2 學歷與教育要求

在美國、澳大利亞和加拿大，碩士及以上學歷的高級實踐護士才有資格申請?zhí)幏綑?，而在波蘭要求本科學位，英國則為大專[14]。 在滿足學歷的基礎上，還需要足夠的臨床實踐經驗。對此美國要求開業(yè)護士的申請者為至少有1 年臨床實踐經歷； 英國要求臨床經驗達3 年以上[15]；日本則要求至少具備5 年的臨床實踐經驗。 受理申請的負責單位也各不相同[16]，在美國、澳大利亞和加拿大需要完成和通過各州不同專業(yè)的課程培訓和測驗，英國則需要國家機構統(tǒng)一考核[17]。 培訓與考核內容中，體格檢查、病理生理和高級藥理必不可少。

2 國內護士處方權

我國已經開始進行護士處方權的試點和教育工作。2017 年7 月，安徽省在不違背《處方管理辦法》的前提下，率先試點高年資護士“下沉”基層[18]，給予執(zhí)業(yè)護士在醫(yī)師指導下開具處方的權力[19-20]。 2017 年9 月，北京大學護理學院開設“高級職業(yè)護士”的護士研究生方向[1]，對標國際開業(yè)護士（NP）。 2019 年，北京大學-美國中華醫(yī)學基金會（CMB）合作進行在職開業(yè)護士培養(yǎng)項目，我國開業(yè)護士的培養(yǎng)逐漸與國際接軌[21]。 雖然試點和教育已經踏上正軌，然而至今沒有任何政策或法律承認我國護士的處方權。

我國對于護士處方權的限制同樣阻礙了護理門診的發(fā)展[22]。 坐診護士缺乏獨立處方權，也就無法獨立完成工作。雖然目前某些醫(yī)院護理門診能夠提供免費咨詢和收費的傷口換藥等服務，卻由于相關法律的缺乏而不受保護，藥物治療更是需要轉至醫(yī)療門診才能完成，這對護理門診的運行與推廣起到了負面影響[23]。 而在更加缺乏醫(yī)護資源的社區(qū)，這種影響則更大。

3 對我國開放護士處方權的建議

3.1 建立教育與考核體系

護士處方權的開放，對護士的學歷、職稱和工作經歷提出了相當的要求，汪苗等人[24]的研究顯示，在護士處方權的開放對象中，擁有本科學歷、具有中級職稱和5 年以上工作經歷的護士受支持率最高。

護士的處方權需要額外的藥理學和治療學和診斷知識作為知識儲備。 然而國內“重理論、輕實踐”的藥理學教育無法滿足處方權對護士知識的要求[25]。 生物科學知識的差距和本科階段藥理學教育的缺乏會嚴重影響護士執(zhí)行處方權[26]。 出于對此的彌補，美國和澳大利亞等國家先后在學歷教育的基礎上增加了與處方權相關的課程與考核[27]，如病理生理學、體格檢查、藥理學等[10]。也可以對已有的課程進行調整或增設相關的課程，使其適應護士處方權的需要，并增加相關的資格考試，以保證高級執(zhí)業(yè)護士的質量。

3.2 分門別類，逐步開放

3.2.1 在處方權開放的內容上 調查顯示[24]，醫(yī)護人員更傾向于在導尿、鼻飼、灌腸、輸液、測血糖及相關用具等方面向護士開放處方權，而在處方藥物上，支持率不足65%。 處方權的開放可以結合對醫(yī)護人員和行業(yè)專家的調查與訪談結果，從護理操作開始，再慢慢擴充與過渡到處方藥物。

3.2.2 在處方權開放的領域上 在同一醫(yī)院的不同科室，需要開放的處方權內容有所不同[1]，需要根據科室的需求和能力進行調整，采取試點科室的方法并最終擴散到其他科室。在發(fā)展大型醫(yī)院護士處方權的同時，還要兼顧社區(qū)醫(yī)療[22]，通過社區(qū)開業(yè)護士對慢病患者提供指導，緩解我國“看病難，看病貴”的難題。結合我國國情，可以在目前進行的試點開放的基礎上，根據患者反饋和醫(yī)護人員報告進行調整和進一步擴大范圍。

3.3 操作準則與法律支持

護士處方權的開放離不開政策和法律的支持。發(fā)達國家擁有與護士處方權相匹配的法律體系，美國和加拿大還根據不同的地區(qū)做出了修改[28]。 我國也應建立與完善相關法律，明確規(guī)定處方權對護士資質的要求、培訓與考核內容、擁有處方權護士的權利與義務和處方內容等，還可以根據不同地區(qū)的人口、發(fā)達程度和醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員數量做出進一步的調整。

即使獲得了處方權，有些護士常常因為無法承受開處方帶來的工作負擔和風險，或感到開處方獲得的收益太少而放棄使用[9]。調查顯示，醫(yī)護人員認為明確護士處方權涵蓋的具體操作和藥物非常重要[24]。 根據護士能力規(guī)定處方權范圍、制定處方綱要，能夠有效減少工作負擔、降低風險，這需要醫(yī)療和護理專家的通力合作。 同時，護士待遇也應隨著使用處方權的獲得而做出調整，以此消除護士的抵觸心理，調動其工作積極性[29]。

3.4 取得社會的理解和支持

即使在已經授予護士處方權的國家中，社區(qū)居民對于護士的處方權和相關法律也并不了解。加拿大Jane Alnutt[30]等人的調查結果顯示，接受開業(yè)護士治療的患者中有64%并不知道開業(yè)護士具有處方權。 患者的低知曉率會導致低配合率，甚至對開業(yè)護士的工作和能力產生懷疑。我國社會對于護理人員的工作缺乏認識和理解，認為護士只能打針輸液，這一觀念勢必會阻礙護士處方權在我國的發(fā)展[31]，需要通過適當的宣傳加以改變。

4 小結與展望

護士處方權的開放對護理工作人員地位的提升和護理工作的進行都有著舉足輕重的作用。我國護士處方權的發(fā)展需要穩(wěn)步慢行，逐步推進和鞏固試點成果，兼顧大型醫(yī)院與社區(qū)，建立完善的處方權教育與考核體系，并取得法律和政策層面的支持。