■ 魏 威 徐蕙質(zhì) 祝 偉 孫 熹 夏海朋 王 禾 謝子秋 吳劍宏 李 剛

本研究通過梳理多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及醫(yī)療質(zhì)量管理難點，結(jié)合華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管控實踐進行探討。

1 多院區(qū)醫(yī)院定義與發(fā)展歷程

研究發(fā)現(xiàn)，多院區(qū)醫(yī)院是指以資本或長期的經(jīng)營管理權(quán)等為紐帶建立的擁有二個及以上院區(qū)的醫(yī)院[1]。最早可以追溯到20世紀(jì)80年代，當(dāng)時成立的醫(yī)療合作聯(lián)合體中各院區(qū)較為松散，未涉及院區(qū)產(chǎn)權(quán)分配等問題，僅具備多院區(qū)醫(yī)院的雛形[2]。進入20世紀(jì)90年代以后，國內(nèi)醫(yī)院采取兼并、托管、引入社會資本合作共建等多種形式轉(zhuǎn)化成多院區(qū)醫(yī)院。近年來，隨著城市化進程加快和政府政策引導(dǎo)等因素，國內(nèi)醫(yī)院新建院區(qū)將多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展推向新階段。從類型上看，多院區(qū)醫(yī)院分為緊密型、松散型與混合型[3]。

2 多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理難點

2.1 醫(yī)療服務(wù)流程不一致

院區(qū)醫(yī)療服務(wù)流程不一致是指院區(qū)之間發(fā)展策略不同，如臨床科室設(shè)置等，導(dǎo)致院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理機制不完善，運行中因地域間隔等因素造成醫(yī)療服務(wù)資源分散，影響既定醫(yī)療服務(wù)流程。第二，經(jīng)濟學(xué)中，受服務(wù)成本影響，規(guī)模擴大后醫(yī)院運營成本上升，醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的盈虧平衡點難以掌握，造成服務(wù)過度或不足，影響醫(yī)療服務(wù)流程。第三，信息化建設(shè)不足。醫(yī)院HIS、PACS、LIS等信息系統(tǒng)涉及面廣、各領(lǐng)域?qū)I(yè)性強，如何更好地貼近臨床工作實際，構(gòu)建新院區(qū)高效的醫(yī)療信息系統(tǒng)都會影響醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 人力資源與技術(shù)配置差異

醫(yī)療質(zhì)量管理核心與載體是人力資源與技術(shù)設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心因素。院區(qū)規(guī)模擴大后，受學(xué)科發(fā)展等限制，院區(qū)間醫(yī)務(wù)人員配置不一，特別是新院區(qū)人員配置相對不足。第二，院區(qū)間醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)差異，低年資醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范行為風(fēng)險增高，人力資源水平相對不足可能會成為新院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量最大的短板。

院區(qū)在醫(yī)療技術(shù)設(shè)備配置的差異直接決定相應(yīng)醫(yī)療項目能否開展，特別是涉及轉(zhuǎn)運住院患者，醫(yī)技檢查項目不能開展延長了其住院天數(shù)，增加患者和醫(yī)院的醫(yī)療安全風(fēng)險。

2.3 文化整合難度加大

受學(xué)科布局、發(fā)展策略等影響，醫(yī)療質(zhì)量管理文化整合難度不斷加大。對多院區(qū)進行醫(yī)療質(zhì)量管理不僅僅是一項技術(shù)行為，更是一種文化建設(shè)，涉及到醫(yī)院法人理念、價值取向、思維方式等多方面。醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和方法可以復(fù)制，但深層次的文化卻很難[4]。不同院區(qū)容易形成不同的文化，可能存在沖突，最終降低醫(yī)院運行管理效率[5]。新院區(qū)涉及醫(yī)療質(zhì)量管理文化的物質(zhì)準(zhǔn)備、人員意識與行為、制度規(guī)范等方面整合需要時間且難度較高。

3 多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理對策

醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)是維系和提高醫(yī)院品牌競爭力，意味院區(qū)間實現(xiàn)醫(yī)療同質(zhì)化。即不同院區(qū)醫(yī)務(wù)人員擁有的醫(yī)療服務(wù)技能和素質(zhì)基本一致，兩者并不存在明顯差異，具有同種或相似健康問題和健康需求的患者在不同院區(qū)均可得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[6]。多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)保證不同院區(qū)醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性。2015年，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院開始轉(zhuǎn)化成為多院區(qū)醫(yī)院，率先提出“一體化管理、同品質(zhì)醫(yī)療”，從醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末階段進行管理，逐步實現(xiàn)醫(yī)療同質(zhì)化。

3.1 夯實醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量，實現(xiàn)質(zhì)量驅(qū)動設(shè)計

醫(yī)療服務(wù)流程相對一致前提在于保障院區(qū)間基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量?；A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理包括對人力資源、財務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、后勤保障等多方面。在建筑設(shè)計方面，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院采用“醫(yī)街”架構(gòu)貫穿新院區(qū)，將門急診、醫(yī)技檢查和住院部連接起來，方便患者就醫(yī)的同時，減少院區(qū)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員交通時間損耗；病區(qū)上采用單復(fù)廊式單元設(shè)計，將醫(yī)輔用房置于護士站背后，便于直接與護士站聯(lián)系，與病房保持相對獨立，降低醫(yī)院感染風(fēng)險。手術(shù)室位于主樓的中間層，靠近手術(shù)科室、輸血科等相關(guān)科室，采用雙通道設(shè)計；物品采用標(biāo)準(zhǔn)化擺放，減少醫(yī)務(wù)人員路徑依賴錯誤。

人力資源作為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的核心，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院已提前三年進行了人才儲備，院區(qū)間實行輪轉(zhuǎn)制，所有醫(yī)務(wù)人員在各院區(qū)定期輪崗。新院區(qū)醫(yī)務(wù)人員績效獎金上浮一定比例，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，50%科主任長駐分院區(qū)，所有二、三級教授保證每周至少有1個單元時間在分院區(qū)坐診，以保證院區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量。技術(shù)配備上，在符合醫(yī)療設(shè)備配置規(guī)范下，分院區(qū)結(jié)合科室需求、床位規(guī)模等因素，實現(xiàn)設(shè)備功能最大化；物資和藥品供應(yīng)由主院區(qū)進行集中配送；同時，對分院區(qū)不能完成的檢查項目，主院區(qū)醫(yī)技科室開設(shè)綠色通道，將分院區(qū)轉(zhuǎn)診患者進行快速檢查。利用信息系統(tǒng)，例如患者放射影像，實現(xiàn)異地實時閱片，縮短患者等候時間。

3.2 實現(xiàn)一體化管理，把握質(zhì)控環(huán)節(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵是建立和完善醫(yī)院、科室、崗位三級考核評價機制[7]。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院建設(shè)垂直化+扁平化質(zhì)量管理組織架構(gòu)。扁平化是對涉及到醫(yī)療質(zhì)量的多部門，減少崗位數(shù)量，將原醫(yī)務(wù)處、護理部、門診辦公室整合成醫(yī)療辦公室，消除過去部門間溝通障礙，提高分院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理水平。將醫(yī)務(wù)處作為醫(yī)療辦公室構(gòu)成主體，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，便于統(tǒng)一醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[8]。主院區(qū)進行一體化垂直管理，院區(qū)間職能科室密切聯(lián)系，相互支持，提高了醫(yī)療質(zhì)量管理效能。

醫(yī)療辦公室與主院區(qū)醫(yī)務(wù)處等科室共同監(jiān)控分院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量，各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，確定1名醫(yī)療質(zhì)控員，由其負(fù)責(zé)科室內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量工作。醫(yī)療辦公室每周對臨床科室進行日常醫(yī)療工作巡查，每月統(tǒng)計各科室主要醫(yī)療指標(biāo)完成情況。特別是每季度重點檢查科室醫(yī)療核心制度落實情況，如檢查科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作手冊，核對醫(yī)師交接班記錄、檢查疑難和死亡病例討論及反饋患者危急值處理情況，將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)細化到科室及個人。對于發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行通報，并將質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效考核掛鉤。

3.3 利用信息化優(yōu)化流程，形成良性循環(huán)

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院已構(gòu)建線上信息系統(tǒng)和線下服務(wù)系統(tǒng)相融合的醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管體系[9]。通過醫(yī)療質(zhì)控信息監(jiān)控平臺，實現(xiàn)以患者為中心，包括門急診、住院、手術(shù)、護理、院感和藥事等方向的質(zhì)量控制。通過HIS系統(tǒng)改造初步實現(xiàn)分院區(qū)質(zhì)量管理信息化，構(gòu)建院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量查詢平臺。如住院醫(yī)療質(zhì)量上實現(xiàn)了授權(quán)管理、護理質(zhì)量中開展護理風(fēng)險評估、藥事管理中設(shè)置了處方合格率、抗菌藥物使用強度等數(shù)據(jù)定時分析等。

醫(yī)院已形成分管院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療工作例會、定期醫(yī)療質(zhì)量簡報等若干持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量機制。在新院區(qū)，分管醫(yī)療副院長每周召開一次醫(yī)療工作例會，由職能部門、相關(guān)科室參與，針對運行中發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療質(zhì)量的問題進行專題研究，共同尋找原因，制定整改措施，并定期反饋整改結(jié)果，下次例會時匯報整改進度及結(jié)果。醫(yī)療辦公室針對發(fā)現(xiàn)的問題，定期出版醫(yī)療質(zhì)量簡報。簡報中，將各科室病案歸檔是否及時、病歷書寫等問題一一列出，督促科室整改。

4 討論

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū)開業(yè)運行1年，床位使用率105%，手術(shù)率65%，較主院區(qū)提高11%。平均住院日較主院區(qū)減少1.17天，院區(qū)未發(fā)生惡性醫(yī)療糾紛事件，院區(qū)收支已實現(xiàn)平衡。

目前醫(yī)療質(zhì)量管理正向現(xiàn)代管理模式轉(zhuǎn)變，焦點轉(zhuǎn)為以病種病例為單位，以數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、平臺化提高質(zhì)控效率，保障患者安全。多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理進程中仍具有相當(dāng)艱巨的挑戰(zhàn)，如院區(qū)質(zhì)量文化整合問題，人員輪轉(zhuǎn)導(dǎo)致新院區(qū)質(zhì)控文化不穩(wěn)定；新院區(qū)相對固定的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展是否受限等均會影響醫(yī)療質(zhì)量。

一體化管理，實現(xiàn)同品質(zhì)醫(yī)療實質(zhì)上是持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進過程，需要對院區(qū)醫(yī)療服務(wù)流程、學(xué)科布局等方面進行不斷探索調(diào)整。在自媒體時代對醫(yī)院質(zhì)量造成外部壓力下，促進多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量方法在于規(guī)范基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量，統(tǒng)一質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)管，充分利用信息化系統(tǒng)，構(gòu)建一體化管理體系，實現(xiàn)質(zhì)控關(guān)口前移。