■ 馬 芬 王 婷 劉依然

提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全是醫(yī)院醫(yī)療管理的核心。而保障醫(yī)療質(zhì)量和安全需要建立標(biāo)準(zhǔn)，實施標(biāo)準(zhǔn)化管理是提升醫(yī)院整體質(zhì)量的有效手段。醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療服務(wù)可以提高診療效率，同時標(biāo)準(zhǔn)化的診療行為可以直接對提升醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。我國醫(yī)療質(zhì)量安全管理一直受到高度重視，國家層面及醫(yī)院積極開展醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與評價，用標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過對國內(nèi)外醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化體系的現(xiàn)狀分析，探索建立適用于三級綜合醫(yī)院醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化體系，實施醫(yī)院質(zhì)量提升計劃，樹立醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全與服務(wù)意識，將標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)與實際應(yīng)用密切結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，進(jìn)一步保障醫(yī)療安全。

1 醫(yī)療管理與評價標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)現(xiàn)狀

國外多是從國家層面建立專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)的制定。在標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)置上，以患者為中心，以員工為導(dǎo)向，以醫(yī)院流程為主線，注重醫(yī)院組織與管理，強(qiáng)調(diào)患者安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[1]。

目前，運用比較廣泛的醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化體系及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國。由醫(yī)院評審聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditations of Hospital，JCAH）負(fù)責(zé)制定美國醫(yī)院質(zhì)量和流程管理標(biāo)準(zhǔn)。1994年，JCAH設(shè)立JCI，用于對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證；1997年發(fā)布第1版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證。JCI認(rèn)證的核心價值是“系統(tǒng)性、計劃性、過程性、持續(xù)性的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”[2]。（2）德國。2002年開始，德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會（Kooperation for Transparency and Quality Management，KTQ）承擔(dān)醫(yī)院管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的制定、檢查和質(zhì)量認(rèn)證，其核心價值是制定一套科學(xué)化的醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)與制度并進(jìn)行認(rèn)證，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運營過程中的流程設(shè)計和完善[3]。（3）英國。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）創(chuàng)立于1999年，負(fù)責(zé)對衛(wèi)生技術(shù)醫(yī)療市場準(zhǔn)入進(jìn)行評估，制定臨床診治指南，規(guī)范診療技術(shù)臨床應(yīng)用，公布具有臨床效果和成本效益的衛(wèi)生服務(wù)信息。英國衛(wèi)生部于2001年實施星級評審制度，對醫(yī)院運行情況進(jìn)行評價，主要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[4-5]。（4）中國。中國醫(yī)院協(xié)會（Chinese Hospital Association，CHA）研究建立的《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)包括總則、患者服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)療管理4個部分62分冊。目的是規(guī)范我國各級各類醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療保障和醫(yī)療管理活動中與質(zhì)量安全密切相關(guān)的管理事項，提供共同的行為準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)遵循，為醫(yī)院質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)化管理與評價提供依據(jù)[6]。

2 三級綜合醫(yī)院醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與實踐

2.1 實踐目的

為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全，將各項醫(yī)療管理規(guī)范、評價標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理實踐相結(jié)合，將管理標(biāo)準(zhǔn)本土化，建立一套適合醫(yī)務(wù)人員日?？勺裱男袨闇?zhǔn)則與規(guī)范，作為醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)控管理與評價的重要依據(jù)。

2.2 建立醫(yī)療質(zhì)量管理與評價體系框架

以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》為指導(dǎo)，借鑒美國JCI標(biāo)準(zhǔn)、《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、解放軍總醫(yī)院《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)與應(yīng)用》等，采用文獻(xiàn)調(diào)研法、個人深度訪談法初步建立醫(yī)療質(zhì)量管理與評價的體系框架。

2.3 通過專家咨詢法確定標(biāo)準(zhǔn)體系

2.3.1 專家選擇。咨詢專家包括各醫(yī)療管理職能部門負(fù)責(zé)人與工作人員、臨床一線醫(yī)務(wù)人員。共有34名專家參與咨詢，覆蓋不同崗位與職稱的醫(yī)務(wù)人員，以便從不同角度對標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行審視。平均年齡（37±8.9）歲，平均工作年限（11±10）年；副高及以上職稱12位（35.3%）、中級職稱1 2人（3 5.3%）、初級職稱1 0人（2 9.4%）；博士5人（14.7%），碩士14人（41.2%），學(xué)士1 5人（4 4.1%）；臨床一線醫(yī)師1 5人（4 4.1%），醫(yī)務(wù)管理9人（2 6.5%），門急診管理6人（17.6%），院感管理2人（5.9%），疾控管理2人（5.9%）。

2.3.2 專家現(xiàn)場咨詢。組建質(zhì)量提升小組，專門負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)與檢查評價實踐。以小組會的形式，醫(yī)療管理專家從標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)角度、臨床一線專家從標(biāo)準(zhǔn)的實際可操作性方面分別進(jìn)行討論，對初步建立的體系框架進(jìn)行修訂。共召開專家小組討論會13次，平均每次討論時長3小時，并組織深入臨床科室、醫(yī)技科室、重點部門198次，論證標(biāo)準(zhǔn)的可操作性及對醫(yī)療質(zhì)量提升的作用。

2.3.3 通過權(quán)重法確定指標(biāo)相對重要性。根據(jù)各級框架包含的標(biāo)準(zhǔn)要素數(shù)將每項指標(biāo)的初始權(quán)重在同級指標(biāo)中所占的百分比表示為0～1的形式，作為各指標(biāo)的歸一化權(quán)重，用二級指標(biāo)的歸一化權(quán)重與一級指標(biāo)的歸一化權(quán)重相乘，所得數(shù)值為二級指標(biāo)的組合權(quán)重。素共725項，以實現(xiàn)量化管理與評價（表1）。

2.4 構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系

本研究建立的醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化體系為三級框架，其中一級框架根據(jù)內(nèi)容分為9大部分，在一級框架基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)療活動與管理內(nèi)容建立二級框架共54部分，三級框架為具體的標(biāo)準(zhǔn)要

3 標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用

醫(yī)院結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》將醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化體系用于醫(yī)療管理實踐，能夠更好地落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，在醫(yī)療質(zhì)控管理方法上有所創(chuàng)新，在醫(yī)療質(zhì)量提升方面取得了一定成果。（1）提高了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量與服務(wù)意識，將醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)遵守的相關(guān)制度以標(biāo)準(zhǔn)要素的形式呈現(xiàn)，建立了一套完整的行為準(zhǔn)則與規(guī)范。（2）實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)控的量化管理，將規(guī)章制度以標(biāo)準(zhǔn)要素的形式呈現(xiàn)并賦予權(quán)重，有利于將診療行為規(guī)范量化，與科室及醫(yī)師評價相掛鉤，有效推進(jìn)各項管理措施的落地。（3）有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)控精細(xì)化管理，標(biāo)準(zhǔn)體系作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守的行為規(guī)范，要求細(xì)化、可操作性強(qiáng)。為使標(biāo)準(zhǔn)體系符合臨床實際，醫(yī)院組建由臨床一線不同級別與科別的醫(yī)務(wù)人員組成工作小組，稱為“醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)提升小組”，確保各項標(biāo)準(zhǔn)要素符合規(guī)章制度要求，又便于實際工作操作。（4）醫(yī)院將標(biāo)準(zhǔn)化體系用于管理實踐，在核心制度執(zhí)行、規(guī)范醫(yī)療行為方面取得了成效。醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)與標(biāo)準(zhǔn)要素應(yīng)用有利于對核心制度的執(zhí)行與醫(yī)療質(zhì)量的管控，以“患者安全目標(biāo)-確保手術(shù)患者、部位、操作正確”為例（表2），對手術(shù)患者的標(biāo)記、交接、物品準(zhǔn)備、三方核查等都進(jìn)行了明確規(guī)定，有利于臨床工作的規(guī)范執(zhí)行。

表1 某三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系

4 醫(yī)院醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化體系探討

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，如何提質(zhì)增效、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理成為醫(yī)院管理的核心問題，而醫(yī)療管理與評價標(biāo)準(zhǔn)的本土化是標(biāo)準(zhǔn)得以實際運用的基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)外均已建立醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)體系，如何將這些標(biāo)準(zhǔn)與各醫(yī)院的管理重點、發(fā)展目標(biāo)與實際問題相結(jié)合，建立一套切實可行、醫(yī)務(wù)人員日?？勺裱男袨闇?zhǔn)則與規(guī)范作為醫(yī)療管理與評價的標(biāo)準(zhǔn)，并以有效的管理方式得以貫徹落實，是醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)思考的重要問題。

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院以“北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為行動計劃”為契機(jī)，開展“醫(yī)療質(zhì)量提升計劃”，組建醫(yī)療質(zhì)量提升小組專項負(fù)責(zé)此項工作，將醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)與督導(dǎo)管理實踐相結(jié)合，將各項規(guī)章制度細(xì)化為可日常遵循的行為規(guī)范。在對標(biāo)準(zhǔn)本土化的制定與實踐過程中，選擇醫(yī)療管理與臨床工作的一線醫(yī)務(wù)人員參與專家咨詢，覆蓋醫(yī)療管理各部門、臨床醫(yī)技各科室，以便將醫(yī)療管理理念與醫(yī)療實踐相結(jié)合，使得管理標(biāo)準(zhǔn)具有可操作性。此外，所建立的標(biāo)準(zhǔn)體系以標(biāo)準(zhǔn)要素的形式實現(xiàn)，并賦予各標(biāo)準(zhǔn)要素以權(quán)重，以量化形式呈現(xiàn)，作為臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為量化考核依據(jù)，起到了較好的監(jiān)督管理作用。但是本文中建立的醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)與評價體系側(cè)重于對醫(yī)療行為等過程管理，若與結(jié)果性指標(biāo)相結(jié)合，將能更好地對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與評價。隨著醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)，以規(guī)范診療為主要目的臨床路徑管理也將更大范圍地應(yīng)用于患者管理。如何將標(biāo)準(zhǔn)化體系與診療規(guī)范相結(jié)合，更好地促進(jìn)臨床路徑管理，發(fā)揮其標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序的作用，將是標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)下一步將要探討與充實的重要方面。

表2 “患者安全目標(biāo)-確保手術(shù)患者、部位、操作正確”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要素