■ 周丹青 熊肇明 秦環(huán)龍 于學(xué)靖 侯冷晨 左克強(qiáng)

多學(xué)科診療模式（multi disciplinary team，MDT）已成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)模式之一，其目的是使傳統(tǒng)的個體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平并進(jìn)一步推動多學(xué)科交叉發(fā)展[1]。目前國內(nèi)開展的MDT大多是針對某一疾病整合醫(yī)療資源，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者確定最佳診療方案。上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）以MDT模式開展的診療行為已涵蓋11種疾病，取得相應(yīng)的成果，但仍然存在一定的局限性。

為使多學(xué)科協(xié)作深度融合，我院借鑒MDT的形式，基于醫(yī)技護(hù)管一體化針對某一器官或某一癥狀的疾病診療在門診或急診創(chuàng)設(shè)專區(qū)作為疾病診療中心，中心內(nèi)部集臨床學(xué)科、醫(yī)技科室、護(hù)理、科研、疾病管理為一體，患者在門診或急診可按規(guī)范化臨床路徑得以診治、隨訪管理，并針對疾病開展基礎(chǔ)和臨床研究等，重構(gòu)管理體系、再造診療流程、提供延伸服務(wù)、配套績效政策，使疾病診療服務(wù)模式由孤立的點(diǎn)對點(diǎn)向鏈?zhǔn)健F(tuán)隊(duì)式、全生命周期轉(zhuǎn)變。當(dāng)前對此類管理模式的研究鮮見報道，現(xiàn)將我院4年多來基于醫(yī)技護(hù)管一體化的甲狀腺疾病診治中心建設(shè)的探索作一總結(jié)和分析。

1 資料與方法

我院甲狀腺疾病的診治有甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、放射治療科、超聲醫(yī)學(xué)科、病理科等，其中有上海市重點(diǎn)學(xué)科、醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科，擁有上海規(guī)模較大的甲狀腺腫瘤核素治療病房，全市第二的甲狀腺射頻消融工作量。由于各臨床學(xué)科間各自診療側(cè)重點(diǎn)不同，患者最終轉(zhuǎn)歸各異，且攸關(guān)科室利益，各學(xué)科對甲狀腺某一疾病存在收治不一致、不規(guī)范和過度診療的現(xiàn)象。

為使甲狀腺疾病獲得最優(yōu)流程和最佳診療，并針對甲狀腺疾病進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床研究，使之形成規(guī)范化的臨床路徑和獨(dú)具一格的學(xué)科特色，醫(yī)院通過PESTEL分析和市場分析，借鑒MDT模式，圍繞甲狀腺疾病把臨床學(xué)科、醫(yī)技科室、護(hù)理、疾病管理等集中進(jìn)行診療活動形成醫(yī)技護(hù)管一體化的模式，醫(yī)院整合相關(guān)學(xué)科和調(diào)整門診診療區(qū)域，于2015年6月成立了“甲狀腺疾病診治中心”。通過中心平臺，根據(jù)規(guī)范化的病種臨床路徑進(jìn)行門診診療和住院分流，由中心專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一隨訪管理，實(shí)現(xiàn)疾病的診療“一門關(guān)”，貫穿甲狀腺疾病的診療全過程。

1.1 具體舉措

1.1.1 重構(gòu)管理體系，多部門協(xié)調(diào)管理。新成立的“甲狀腺疾病診治中心”，其甲狀腺疾病診治相關(guān)原有學(xué)科設(shè)置不變，門診集中設(shè)置專區(qū)，下設(shè)有“四個中心一個平臺”，包括甲狀腺疾病早期診斷中心、影像診斷和射頻消融介入治療中心、核醫(yī)學(xué)檢測治療中心和甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中心以及病理與分子生物學(xué)基因檢測平臺。管理體系予以重構(gòu)，聘主任1名，副主任為甲狀腺診治相關(guān)各臨床醫(yī)技科室主任，“四個中心一個平臺”的負(fù)責(zé)人由相關(guān)的副主任兼任，門急診辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)和協(xié)調(diào)專區(qū)的管理，醫(yī)務(wù)處有專人負(fù)責(zé)中心化建設(shè)，參與中心的醫(yī)政管理，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜，以使臨床、醫(yī)技、護(hù)理、管理和科研深度融合，密切合作，促進(jìn)“醫(yī)技護(hù)管一體化”的形成。

1.1.2 設(shè)立門診專區(qū)，實(shí)現(xiàn)一站式疾病診療。2015年7月針對甲狀腺疾病將甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、放射治療科、超聲醫(yī)學(xué)科和病理科等門診診室安置在同一區(qū)域內(nèi)，設(shè)立“甲狀腺疾病診治中心”專區(qū)。中心制定了相關(guān)甲狀腺疾病的臨床路徑，如初診患者與復(fù)診患者標(biāo)準(zhǔn)、疾病的分科判斷、手術(shù)與非手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、同位素治療與放射治療標(biāo)準(zhǔn)、隨訪及服藥標(biāo)準(zhǔn)等。

甲狀腺疾病的診治專區(qū)根據(jù)功能分為診療區(qū)、服務(wù)區(qū)和患者等候區(qū)。（1）診療區(qū)：設(shè)有普通門診、專家門診和特需門診，甲狀腺普通門診有外科、內(nèi)科、核醫(yī)學(xué)科、放射治療科，上述4個學(xué)科每天安排至少一個學(xué)科的專家門診或特需門診。超聲醫(yī)學(xué)科和病理科各有一診室，每天均有醫(yī)生出診，專區(qū)內(nèi)僅需一次掛號。（2）服務(wù)區(qū)：設(shè)有服務(wù)臺，提供普通、專家、特需等門診的掛號、門診和檢查的預(yù)約、付費(fèi)、甲狀腺疾病的患者隨訪管理等服務(wù)。（3）患者等候區(qū)：區(qū)內(nèi)有足夠的座椅，患者就診前可在此區(qū)休息，有飲料自助機(jī)和提供開水，就診通過叫號系統(tǒng)提示，亦可根據(jù)叫號系統(tǒng)顯示的就診號合理安排各自時間。

1.1.3 再造就診流程，實(shí)現(xiàn)疾病精準(zhǔn)診療。患者在甲狀腺疾病診治中心通過涉及甲狀腺疾病診治的甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、超聲科以及核醫(yī)學(xué)科等進(jìn)行一站式的檢查明確診斷，根據(jù)診斷結(jié)果確定個性化的最佳診療方案，予以合理收治。對甲狀腺癌有手術(shù)指征的患者收入甲狀腺外科病房，甲狀腺穿刺標(biāo)本BRAF聯(lián)合Tert基因突變檢測，對甲狀腺疾病進(jìn)行早期基因診斷和預(yù)后判斷。無手術(shù)指征但適宜同位素治療的患者收入核醫(yī)學(xué)科病房，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且有放射治療指征的患者收入放射治療科病房，對適宜內(nèi)科治療的收入內(nèi)分泌科病房或門診治療隨訪，對適宜行B超引導(dǎo)下射頻消融治療的良、惡性甲狀腺腫瘤且腫瘤較小的患者進(jìn)行門診治療、隨訪，腫瘤較大的患者則收入超聲醫(yī)學(xué)科病房進(jìn)行射頻消融治療。詳見圖1。

1.1.4 聘用專職科研人員，助力醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化。中心下設(shè)有“四個中心一個平臺”，聘用了專職科研人員若干，負(fù)責(zé)標(biāo)本的收集、科研課題的申報、實(shí)施、患者隨訪管理等，為甲狀腺疾病的診治、基礎(chǔ)研究、臨床研究與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提供了強(qiáng)有力的支撐。

1.1.5 建立生物樣本庫，推動精準(zhǔn)化治療。生物樣本庫是決定轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的重要因素，醫(yī)院為甲狀腺診治中心配備生物樣本庫。醫(yī)學(xué)生物樣本庫的建立為疾病診療數(shù)據(jù)提供使用及延伸價值，推動醫(yī)院甲狀腺疾病診治的個性化精準(zhǔn)治療。

1.1.6 績效分配方案的制定。針對甲狀腺疾病診治中心涉及多個學(xué)科，為充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，使多學(xué)科深度融合，診療更加規(guī)范、合理，其績效分配方案單列，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和學(xué)科建設(shè)目標(biāo)，制定了甲狀腺疾病診治中心績效考核的KPI。

1.2 變革成效

1.2.1 就醫(yī)環(huán)境改善，診治流程優(yōu)化。通過創(chuàng)建一站式的診療中心，集甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、放射治療科、超聲醫(yī)學(xué)科、病理科等學(xué)科于一體，多科診治僅需一次掛號，改變了既往因?qū)W科分布于不同區(qū)域而使患者來回奔波、浪費(fèi)就醫(yī)時間和誤掛號的不足。如需超聲或穿刺病理檢查，在專區(qū)即可完成，病理報告1小時內(nèi)出具，方便了患者，就醫(yī)時間明顯縮短，診治的流程得到優(yōu)化，患者的就醫(yī)體驗(yàn)得到明顯改善，滿意度得到明顯提高，且一定程度上解決了“看病難”的問題。

1.2.2 服務(wù)質(zhì)量提升，品牌影響顯現(xiàn)。自2015年7月1日成立甲狀腺疾病診治中心至今，我院年門診服務(wù)量平均增長約8%，由3萬人次增加到3.5萬余人次，年手術(shù)例數(shù)由1 000例左右增加到近2 000例左右，其中甲狀腺惡性腫瘤由2015年的489例左右增加到2019年的1 338例，在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心關(guān)注的病種排名由原來的第9名躍居至第5名，均次費(fèi)用始終控制在全市三級醫(yī)院的平均水平，甲狀腺癌術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率由31%增加到72%，平均住院天數(shù)由7.1天降至3.5天。

圖1 甲狀腺疾病診治中心就診流程

1.2.3 科研能力提高，學(xué)科優(yōu)勢凸顯。甲狀腺疾病診治中心成立以來，獲國家自然基金資助項(xiàng)目18項(xiàng)，其中兩名專家獲國家杰出青年項(xiàng)目資助，1人獲上海市千人計(jì)劃，2人獲上海市領(lǐng)軍人才，獲上海市科技進(jìn)步一等獎1項(xiàng)、華夏醫(yī)學(xué)獎二等獎1項(xiàng)、上海市抗癌協(xié)會科技三等獎1項(xiàng)，以第一作者或通信作者發(fā)表SCI論文100余篇。經(jīng)專家嚴(yán)格評審，2017年12月8日，“上海市甲狀腺疾病研究中心”正式掛牌。

1.2.4 檢測技術(shù)提高，助推精準(zhǔn)醫(yī)療。擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的甲狀腺穿刺標(biāo)本BRAF聯(lián)合TERT基因突變檢測作為甲狀腺癌分層標(biāo)志物已列入ATA指南，通過基因突變的檢測可使甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌得到規(guī)范化、精準(zhǔn)化的治療，有效地避免了過度診療的風(fēng)險，一定程度解決了甲狀腺疾病診治的“看病貴”問題。

2 討論

2.1 醫(yī)技護(hù)管一體化的中心建設(shè)實(shí)現(xiàn)了利益相關(guān)者共贏

從上述變革成效可以看出，醫(yī)技護(hù)管一體化的中心建設(shè)模式患者的就醫(yī)流程明顯優(yōu)化，疾病的診治時間明顯縮短，診療更為規(guī)范、精準(zhǔn)，并實(shí)現(xiàn)了鏈?zhǔn)?、團(tuán)隊(duì)式、全生命周期服務(wù)，看病難、看病貴的問題得到有效解決；對政府而言，醫(yī)保開支減少，患者負(fù)擔(dān)減輕，政府對醫(yī)院滿意，患者對政府滿意；對醫(yī)院來說，患者就醫(yī)體驗(yàn)改善，醫(yī)院患者增多，三、四級手術(shù)增加，醫(yī)療收入增加，患者滿意度提升，學(xué)科整體實(shí)力增強(qiáng)，品牌效應(yīng)顯現(xiàn)；對甲狀腺診治中心的醫(yī)護(hù)人員而言，臨床診治水平提升，科研能力增強(qiáng)。

2.2 MDT模式的局限性

MDT在國內(nèi)已有諸多成功的報道，但在大部分公立醫(yī)院中還只是形式上的合作，難以形成深入的相互融合，目前個案的成功經(jīng)驗(yàn)難以被復(fù)制與推廣，建立可供推廣和復(fù)制的模式還有待臨床研究和探索[2]。

就當(dāng)前MDT的診療模式而言，國內(nèi)仍處于探索階段，尚未形成符合我國國情的有效運(yùn)行模式和機(jī)制[3]。上海市大部分醫(yī)院已開展門診多學(xué)科協(xié)作診療模式，如上海市第九人民醫(yī)院設(shè)有[4]：一是有固定接診科室、診室、開診時間的多學(xué)科聯(lián)合門診；二是以主診科室為中心的召集模式，實(shí)行全診間預(yù)約方式，即患者必須經(jīng)過主診科室專家檢查后，經(jīng)過評估預(yù)約此門診。上海市新華醫(yī)院根據(jù)召集人學(xué)術(shù)影響力的差異，設(shè)有3種模式[5]：第一種是疑難特約特需門診；第二種是特約特需門診；第三種是特約專家門診。這些模式從形式上看在門診固定某一診室固定某一時間多學(xué)科專家對某一疾病作出規(guī)范、合理的診療行為，采用先看一次門診后預(yù)約的方式，且并不是工作日均有。這些模式的多學(xué)科診療活動雖解決了部分患者的問題，卻無法實(shí)現(xiàn)所有患者的需求，尤其對遠(yuǎn)道而來的外地患者，對就醫(yī)成本和可持續(xù)發(fā)展方面等都受到較大影響。

2.3 醫(yī)技護(hù)管一體化的中心建設(shè)模式是MDT模式的升級版

醫(yī)技護(hù)管一體化的中心模式與MDT模式從形式上看均是針對某一疾病或某一器官的疾病的多學(xué)科整合或協(xié)作，醫(yī)技護(hù)管一體化的中心模式表面看只是在門診設(shè)立了一個專區(qū)，住院仍各自為政，似乎兩者并無大的區(qū)別，MDT模式注重的是團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，但醫(yī)技護(hù)管一體化的中心模式是針對某一器官疾病的診斷或某一疾病的進(jìn)展情況在門診各相關(guān)學(xué)科實(shí)現(xiàn)無縫銜接，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分流和精準(zhǔn)治療，且從基礎(chǔ)研究到臨床研究、從門診到住院、從診療到隨訪或慢病管理為患者提供了除團(tuán)隊(duì)式的服務(wù)外，著力過程管理，還為患者提供鏈?zhǔn)?、全生命周期的服?wù)，打造的是MDT模式的升級版。

2.4 醫(yī)技護(hù)管一體化的中心建設(shè)易復(fù)制和可持續(xù)

我院借鑒MDT針對某一器官基于醫(yī)技護(hù)管一體化的中心化模式的甲狀腺疾病診治中心的建設(shè)將所有與甲狀腺診治相關(guān)的學(xué)科予以整合，相關(guān)學(xué)科間實(shí)現(xiàn)了深度融合，成效顯著，易復(fù)制和可持續(xù)。甲狀腺疾病診治中心建設(shè)的成功實(shí)踐，先后組建了國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝病管理中心、胸痛中心、腦卒中診治中心、結(jié)直腸腫瘤診治中心等多個中心，目前均已初見成效。

3 建議

當(dāng)前，學(xué)科中心化建設(shè)較盛行，但絕大多數(shù)都在探索中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高層管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變管理理念，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。我院基于醫(yī)技護(hù)管一體化的中心建設(shè)理念下的甲狀腺診治中心建設(shè)的成功實(shí)踐，關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)變管理服務(wù)理念，將既往的以醫(yī)生為中心的點(diǎn)對點(diǎn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡逆準(zhǔn)?、團(tuán)隊(duì)式、全生命周期的服務(wù)模式，使之改變患者的就醫(yī)體驗(yàn)，精準(zhǔn)診療，并做好延伸服務(wù)，助推學(xué)科的發(fā)展，提高患者及家屬的滿意度。

醫(yī)技護(hù)管一體化的中心建設(shè)既可針對某一器官、某一癥狀，亦可針對某一疾病，注重學(xué)科間、專家間的深入融合和中心可持續(xù)發(fā)展，以患者為中心，使患者達(dá)到最好的治療效果并實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化和利益相關(guān)者的共贏。

由于許多癥狀、疾病的不同發(fā)展過程涉及的醫(yī)學(xué)學(xué)科不一，尤其是當(dāng)前人口老齡化、看病難、看病貴的問題突出，多學(xué)科協(xié)作勢在必行。醫(yī)技護(hù)管一體化的中心建設(shè)可以打破學(xué)科間壁壘，通過整合多學(xué)科資源，緊密型交叉發(fā)展，以癥狀、疾病、器官為中心建立全診療鏈?zhǔn)椒?wù)模式。本院醫(yī)技護(hù)管一體化的中心建設(shè)的實(shí)踐證明可使多學(xué)科深入融合，實(shí)現(xiàn)疾病診療的精準(zhǔn)化和延伸服務(wù)。