馬 茜，楊繼君，鄧云華

臨床資料

患者，女，45 歲。因四肢、腰臀部多發(fā)皮下結(jié)節(jié)3 個(gè)月，于2018 年3 月入院。3 個(gè)月前，患者左膝外側(cè)出現(xiàn)一約蠶豆大小皮下結(jié)節(jié)，之后在雙前臂、右下肢及腰臀部相繼出現(xiàn)多個(gè)黃豆至花生米大小皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)逐漸增大，無(wú)不適、無(wú)壓痛?；颊咦云鸩∫詠?lái)，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀?；颊呒韧蚩谘鄹稍锏劝Y狀于腎內(nèi)科診斷為干燥綜合征8 年，系統(tǒng)應(yīng)用醋酸潑尼松、甲潑尼龍、來(lái)氟米特等治療，治療1 年后出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死。截止本次就診前，用藥情況為：甲潑尼龍6 mg、來(lái)氟米特15 mg 每日1 次口服，干燥綜合征病情控制平穩(wěn)。2 個(gè)月前，曾行左臀皮下結(jié)節(jié)組織病理檢查，提示為肉芽腫炎性反應(yīng)，無(wú)干酪樣壞死。體格檢查：神志清晰、精神可，心、肺、腹、腎無(wú)明顯異常，淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況：雙前臂、雙下肢及腰臀部可觸及9 個(gè)直徑0.8 ～2.0 cm 皮下結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)表面呈淡紅色，與周圍組織粘連，均皮溫不高、無(wú)壓痛（圖1）。完整切取左下肢一皮下結(jié)節(jié)，組織病理示真皮內(nèi)可見(jiàn)大小不等的、由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫性結(jié)節(jié)，其內(nèi)分布少量多核巨細(xì)胞；部分結(jié)節(jié)周圍少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分結(jié)節(jié)間的膠原呈顆粒樣變性（圖2）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：抗核抗體（核顆粒型）1:1 000，抗nRNP 抗體（+）；血常規(guī)、肝腎功能、抗鏈球菌A 溶血素、白細(xì)胞介素6、類風(fēng)濕因子、IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C4 等均正常；結(jié)核菌感染T 淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-spot）陰性。肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：雙肺下葉斑片狀結(jié)節(jié)、條索影，右肺及左肺下葉局限性氣腫，右肺中葉條索影，縱膈淋巴結(jié)增多、部分增大，提示可能與感染相關(guān)；主動(dòng)脈及冠脈鈣化灶。診斷：①結(jié)節(jié)病；②干燥綜合征。治療：因患者既往有股骨頭壞死病史，不排除因系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所致，故停用甲潑尼龍，調(diào)整為嗎替麥考酚酯膠囊0.5 g 每日2 次口服，1 周后加量至0.75 g 每日2 次口服，持續(xù)使用來(lái)氟米特片15 mg 每日1 次口服。治療1 個(gè)月后，結(jié)節(jié)開(kāi)始縮小且無(wú)新發(fā)皮損；2.5 個(gè)月后，結(jié)節(jié)全部消退，部分消退處的皮膚遺留輕度色素沉著斑。復(fù)查肺部CT 提示：縱膈淋巴結(jié)增大基本消退。嗎替麥考酚酯減量至0.5 g 每日2 次口服，來(lái)氟米特劑量不變。維持治療5 個(gè)月，患者無(wú)發(fā)新皮損，口腔黏膜及眼睛亦無(wú)不適。維持治療第8 個(gè)月時(shí)隨訪，患者病情穩(wěn)定，定期復(fù)查風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均無(wú)異常。討論

圖2 干燥綜合征并發(fā)結(jié)節(jié)病患者皮損組織病理（HE 染色）

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以唾液腺和淚腺病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝匝装Y性疾病。SS 患者血清抗核抗體、抗SS-A 抗體、抗SS-B 抗體多呈陽(yáng)性。而其他自身抗體，如抗ds-DNA 抗體、抗Sm 抗體等呈陰性，可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）相鑒別。SS 有時(shí)也可伴發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE 和結(jié)節(jié)病等疾病。作為一種原因未明、無(wú)干酪樣壞死的上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病，結(jié)節(jié)病可模擬不同結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)[1]，亦可導(dǎo)致唾液腺功能異常[2,3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)節(jié)病患者的唇腺活檢標(biāo)本中38%～58%存在非干酪樣壞死性肉芽腫[4]，而在尚未形成典型的上皮樣肉芽腫的受累唇腺部早期可呈淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，類似于SS[4]。盡管在SS 中，結(jié)節(jié)病的發(fā)病率要比一般人群高，但實(shí)際臨床中，二者并發(fā)的仍相對(duì)少見(jiàn)（并發(fā)率約1%）[3,5-8]。本例患者在8 年前行SPECT 檢查即提示唾液腺功能受損，而在出現(xiàn)結(jié)節(jié)病皮損的近3個(gè)月來(lái)則沒(méi)有口干等SS 癥狀加重表現(xiàn)，因此，該患者暫不考慮因結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的SS?；颊甙l(fā)生四肢、腰臀部的無(wú)痛性皮下結(jié)節(jié)，經(jīng)兩次組織病理檢查，均提示為上皮樣細(xì)胞肉芽腫性結(jié)節(jié)，因此，可以排除臨床表現(xiàn)類似的淋巴細(xì)胞瘤和網(wǎng)織細(xì)胞增生癥等疾病。

本例患者病程長(zhǎng)，治療經(jīng)過(guò)及病情復(fù)雜。由于長(zhǎng)期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療且有股骨頭壞死病史，根據(jù)患者本人意愿及病情需要，筆者在制定治療方案時(shí)并未選擇糖皮質(zhì)激素療法，而采用同時(shí)對(duì)SS 和結(jié)節(jié)病均有治療作用的二線藥物嗎替麥考酚酯。該藥屬于免疫抑制劑，能抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷從頭合成途徑中次嘌呤核苷酸脫氫酶的活性，繼而抑制T 淋巴細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞的增殖，肝腎毒性小[9]?；颊忒熜Ш?，長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。本報(bào)道提示，嗎替麥考酚酯能有效治療SS 并發(fā)結(jié)節(jié)病，可做為糖皮質(zhì)激素療法不適用者的替代治療。