謝宜彤，夏志寬，祝 賀，安康樂，魏 薇，安俞熙，岳丹霞，楊蓉婭

面部痤瘡是常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，青春期較多發(fā)病，臨床以不同程度的粉刺、炎癥性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、膿腫為主要癥狀[1]。多數(shù)中重度面部痤瘡可形成不同程度瘢痕以及炎癥后色素沉著，一定程度影響了患者面部美觀。化學(xué)換膚在治療面部痤瘡問題上已獲得肯定的療效[1]。筆者針對于市場上新型化學(xué)換膚劑——復(fù)合酸進(jìn)行臨床研究，以觀察其治療面部痤瘡問題的療效與安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

臨床入組患者為2017 年11 月—2018 年4 月我科招募的接受復(fù)合酸治療的志愿者?；颊吖?2 例，均為面部痤瘡問題，其中女28 例，男4 例，年齡17 ～54 歲，平均年齡（26.31±5.09）歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或者哺乳期女性；②敏感肌膚及體質(zhì)高度敏感者；③患有活動性皮膚疾?。ɡ玢y屑病、濕疹、皮膚癌等），伴有病毒性感染（如病毒性皰疹等）或測試區(qū)域或附近有明顯的紅腫、傷口、紋身等；④嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧呐K病、腎功能不全等）；⑤近3 個月接受過需要恢復(fù)期的面部治療，如激光、手術(shù)等；⑥3 個月內(nèi)口服或外用過維A 酸類藥物者；⑦有瘢痕疙瘩史和嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)者；⑧專業(yè)人士認(rèn)為會影響測試結(jié)果的其他醫(yī)源性因素。

1.2 材料

HL 復(fù)合酸（Pharma Cosmetic Laborat-ories LTD，國妝備進(jìn)字J20168866）。復(fù)合酸換膚液包括混合果酸（1.27%甘醇酸、1.27%乳酸、1.27%檸檬酸、1.27%蘋果酸、1.27%酒石酸5 種），3.2%水楊酸、10%維A 醇，復(fù)合抗炎、修復(fù)成分。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行臨床治療知情同意書簽字，進(jìn)行面部正、雙側(cè)位拍照，并由不參與研究的3名醫(yī)生進(jìn)行面部問題整體評估及對于面部痤瘡問題嚴(yán)重度進(jìn)行分級。

1.3.2 治療方法① 徹底清潔面部，油膏（如紅霉素眼膏）保護(hù)眼、口、鼻等腔口部位。②換膚治療：戴醫(yī)用無菌手套，取1.5 ml 復(fù)合酸，按照T 區(qū)-下頜-面頰的順序，均勻刷于面部皮膚，有皮損處可酌情增加藥量及涂抹次數(shù)。刷酸初始，患者可能會出現(xiàn)刺痛、灼熱、發(fā)紅等癥狀，一般3 min 內(nèi)可緩解，如癥狀未見緩解即刻終止治療。終點(diǎn)反應(yīng)為皮損周圍皮膚微紅，皮損微白或出現(xiàn)白霜，復(fù)合酸停留時(shí)間 8 ～10 min，隨后用擰干的無菌濕面巾紙迅速擦拭面部酸液，直至完全清除面部所有復(fù)合酸（無需中和）。③即刻修護(hù)：修復(fù)面膜敷于面部，停留10 min 后，徹底清潔面部，涂抹保濕修護(hù)霜以及防曬霜。每2 周進(jìn)行1 次復(fù)合酸治療，共6 次，總療程10 周。治療結(jié)束后1 個月進(jìn)行回訪。

1.3.3 術(shù)后健康宣教 ①術(shù)后3 ～5 d 外用醫(yī)用補(bǔ)水產(chǎn)品。②使用SPF35+防曬產(chǎn)品。③24 h 內(nèi)不化妝。④1 周內(nèi)禁止蒸桑拿等高溫活動。⑤全療程禁止使用其他口服及外用藥物，如角質(zhì)剝脫劑等。

1.3.4 信息采集 患者在治療前（W0）、2 次治療后（W4）、4 次治療后（W8）、6 次治療后1 個月回訪（W14）時(shí)，均由專人用統(tǒng)一數(shù)碼相機(jī)，在同一光源、同一角度對治療區(qū)進(jìn)行拍數(shù)碼照片并存檔。同時(shí)采用Soft5.5 皮膚性質(zhì)測試儀（意大利CALLEGARI 科技公司）對于面部皮膚含水量、皮脂、酸堿值進(jìn)行檢查，同時(shí)采用皮膚圖像分析儀（VISIA，美國CANFIELD科技公司）對面部皮膚斑點(diǎn)、紋理、皺紋、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅色區(qū)及紫質(zhì)的百分?jǐn)?shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄分析。由不參與臨床研究的指定醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行滿意度問卷填寫并收集資料。

1.4 療效評定

1.4.1 治療總有效率評定 根據(jù)治療前后臨床數(shù)碼照片，記錄患者面部粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫的數(shù)量。皮損消退率=（治療前皮損總數(shù)量一治療后皮損總數(shù)量）/治療前皮損總數(shù)量×100%。痊愈：皮損消退率≥90%；顯效：60%≤皮損消退率＜90%；好轉(zhuǎn)：20%≤皮損消退率＜60%；無效：皮損消退率＜20%。治療總有效率=痊愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)[2]。

1.4.2 皮膚圖像分析儀（VISA）百分比數(shù)值（%）統(tǒng)計(jì)分析 包括斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色區(qū)、紅色區(qū)、紫質(zhì)。W0 及W14 皮膚VISIA 檢測指標(biāo)均以各項(xiàng)檢測指標(biāo)百分比（%）的“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)值越高，提示皮膚狀態(tài)越好。

本文根據(jù)2017年第四季度證監(jiān)會行業(yè)分類，選取了2010年第一季度至2017年第四季度在證券市場中上市的生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)行業(yè)，具體包括交通運(yùn)輸業(yè)、研發(fā)技術(shù)服務(wù)業(yè)、信息技術(shù)服務(wù)業(yè)、租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)?！盃I改增”前后企業(yè)稅負(fù)及盈利能力變化情況體現(xiàn)“營改增”對企業(yè)的影響，選取在2012年之前上市的公司，在200多家家符合條件的公司中，又剔除了ST、*ST的上市公司、數(shù)據(jù)缺失與連續(xù)虧損的企業(yè)后，最后僅剩99家企業(yè)。本文所用的數(shù)據(jù)來自于樣本上市公司季度報(bào)表以及國泰安數(shù)據(jù)庫。

1.4.3 皮膚Soft 檢測儀統(tǒng)計(jì)分析 包括皮膚含水量、皮脂、酸堿值。皮膚含水量值越高說明皮膚的水分含量越好；皮脂值越高說明皮膚所測出的皮脂含量越高；酸堿值的高低表示皮膚pH 值的具體數(shù)值，越低越接近酸性、越高越接近堿性。

1.4.4 患者自我滿意度評價(jià) 患者根據(jù)皮膚光澤度、膚質(zhì)、毛孔大小、痤瘡及油脂分泌情況等進(jìn)行整體皮膚改善程度的進(jìn)行自我滿意度評價(jià)。與基線（治療前皮膚情況）相比，優(yōu)秀：改善程度≥90%；良好：60%≤改善程度＜90%；一般：20%≤改善程度＜60%；較差：改善程度＜20%。

1.4.5 不良反應(yīng)記錄 通過問診或復(fù)診記錄患者在接受治療期間出現(xiàn)的不良癥狀、體征，處理措施及轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫、SPSS 21.0 軟件處理分析數(shù)據(jù)。本研究所得計(jì)數(shù)資料行Excel 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行圖表分析；以及進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究入選32 例患者均完成每2 周1 次、共6次的復(fù)合酸治療，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.1 治療總有效率評定

隨著治療次數(shù)的增加，患者皮損減退率有所提升。在第W4、W8、W14 時(shí)間點(diǎn)總有效率分別為75.00%、87.50%、93.75%（表1）。

表1 治療皮損總有效率評定（%）

2.2 VISA檢測結(jié)果

經(jīng)過6 次復(fù)合酸治療后患者皮膚VISIA 數(shù)據(jù)提示，患者斑點(diǎn)、毛孔、紅色區(qū)、紫質(zhì)改善程度較治療前提升，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2，圖1）。

表2 治療前后皮膚VISA檢測指標(biāo)比較 （±s，%）

表2 治療前后皮膚VISA檢測指標(biāo)比較 （±s，%）

注：*P＜0.05

項(xiàng) 目 W0 W14 P值斑點(diǎn) 26.24±23.84 32.89±27.84 0.010*毛孔 11.80±12.04 20.02±23.81 0.041*紫外線色斑 30.21±20.34 25.97±22.33 0.165棕色斑 40.50±26.69 44.53±18.52 0.082紅色區(qū) 18.07±22.12 23.49±19.02 0.020*紫質(zhì) 43.78±30.23 60.02±28.45 0.016*

圖1 痤瘡患者皮膚VISA檢測治療斑點(diǎn)、紅色區(qū)前后對比

2.3 皮膚Soft檢測結(jié)果

對W0、W4、W8、W14 時(shí)間點(diǎn)的皮膚含水量、皮脂、酸堿值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，并觀察變化趨勢（圖2）。其中皮膚含水量W4 略下降，W8 起逐漸上升；皮脂W4時(shí)有明顯下降，后逐漸回升，W14時(shí)較W0低；酸堿值W4 時(shí)下降，W8、W14 時(shí)逐漸回升，W14 較W0 略高。

圖2 皮膚Soft檢測指數(shù)

2.4 患者自我滿意度評估

32 例患者，各自根據(jù)皮膚光澤度、膚質(zhì)、毛孔大小、痤瘡及油脂分泌情況等進(jìn)行整體皮膚改善程度的自我滿意度評估：優(yōu)秀10 例（31.25%）、良好16例（50.00%）、一般6 例（18.75%）、較差0 例（0%）。

2.5 不良反應(yīng)

32 例患者接受復(fù)合酸治療，其中1 例患者治療3 次后出現(xiàn)水腫性紅斑、 灼熱痛等不適，給予冷噴、面部修復(fù)治療，2 周后不適癥狀消失，繼續(xù)接受治療。其余31 例未出現(xiàn)過敏或疑似過敏癥狀。32 例患者均完成6 次治療，在治療過程中患者均出現(xiàn)短暫性皮膚灼燒、刺痛感，伴皮膚潮紅，一般持續(xù)3 ～5 min 后癥狀可緩解。接受復(fù)合酸治療后患者皮膚呈現(xiàn)不同程度的干燥、 脫屑，經(jīng)健康指導(dǎo)其加強(qiáng)保濕護(hù)膚產(chǎn)品的使用、多飲水、增加周圍環(huán)境濕度等后逐漸好轉(zhuǎn)，癥狀消失。

3 討論

痤瘡是最常見的面部皮膚病之一，85%～90%的青少年患有痤瘡，并可能持續(xù)到成年。面部痤瘡可能會對患者的外表和自尊產(chǎn)生負(fù)面影響，從而導(dǎo)致焦慮、抑郁、生活質(zhì)量降低等[1]。面部痤瘡的皮損分為非炎癥性（粉刺）或炎癥性（丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫），其治療包括全身治療，局部治療和化學(xué)物理治療（化學(xué)換膚、激光治療、光動力療法等）?；瘜W(xué)換膚是通過應(yīng)用化學(xué)剝脫劑進(jìn)行皮膚剝脫性治療的臨床手段，其利用對皮膚表皮或真皮層進(jìn)行部分或完全的可控性損傷，促進(jìn)表皮和真皮組織的再生和重塑。針對面部痤瘡問題，化學(xué)換膚可以很好地改善皮膚質(zhì)地以及減少痤瘡后不良反應(yīng)的發(fā)生[3,4]。我國人群Fitzpatrick皮膚分型多為Ⅲ～Ⅴ型皮膚，屬于亞洲深膚色人群，通常使用淺表換膚治療，以避免術(shù)后炎癥后色素沉著或瘢痕形成等不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前國內(nèi)化學(xué)剝脫劑以α-羥基酸（甘醇酸、檸檬酸、杏仁酸）、β-羥基酸（水楊酸）為主，已有大量文獻(xiàn)及臨床數(shù)據(jù)證明這些化學(xué)剝脫劑在臨床上對于痤瘡治療的有效性與安全性，但關(guān)于市場新型化學(xué)剝脫劑——復(fù)合酸的相關(guān)臨床療效報(bào)道較少。筆者此項(xiàng)研究所提到的復(fù)合酸，主要由5 種α-羥基酸、1種β-羥基酸、維A 醇，按一定比例復(fù)合而成。α-羥基酸是水溶性酸，分子量較小，滲透較深，滲透速度快，通過溶解細(xì)胞間的橋粒連接，促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞代謝，但其易受油脂影響[5]；α-羥基酸可以通過促進(jìn)皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞代謝，以糾正異常的毛囊上皮角化、皮脂堆積，使毛囊皮脂腺排泄通暢，避免堵塞毛孔[6]，也可以有效抑制痤瘡丙酸桿菌的生長[7]。而5 種α-羥基酸間也存在相互協(xié)調(diào)作用，甘醇酸分子量最小，滲透性好，檸檬酸可加速黑素的代謝，乳酸具有極強(qiáng)的水合作用，為其他酸提供良好的水潤環(huán)境，蘋果酸和酒石酸是低分子量有機(jī)酸，在pH 值相同、作用效果相同甚至更高的情況下，低分子量有機(jī)酸的濃度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他酸的濃度，因此可極大程度的降低果酸的總濃度[3,6]。復(fù)合酸中β-羥基酸是水楊酸，其為脂溶性酸，通過溶解破壞包裹在角質(zhì)形成細(xì)胞周圍的角質(zhì)共價(jià)連接，來促進(jìn)角質(zhì)層脫落以及基底層角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的活化代謝[8]，并且水楊酸無致炎性，但有抗炎作用，同時(shí)具有溫和的鎮(zhèn)痛、抗菌、角質(zhì)促成的作用[8,9]，還可抑制酪氨酸酶活性[6,7]。另外，維A 醇可以有效調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖與分化，促進(jìn)毛囊上皮細(xì)胞分化 、抑制皮脂腺活性、加速角質(zhì)代謝作用，一定濃度的維A 醇可促進(jìn)膠原蛋白和彈性蛋白的合成，其較維A 酸相比刺激性更小、穩(wěn)定性更好，雖然其滲透性較差，但果酸和水楊酸可加強(qiáng)其滲透性。復(fù)合酸換膚液中三類酸互相作用，可達(dá)到單一果酸35%濃度的作用深度和剝脫效果，并且在治療過程中無需使用中和液，操作簡單、安全；同時(shí)添加紅沒藥醇，樟腦提取物，尿囊素，石榴提取物等復(fù)合抗炎、修復(fù)成分，起到消炎、中和自由基的氧化損害，提升受損細(xì)胞修復(fù)力，預(yù)防痤瘡復(fù)發(fā)的作用，并且可以降低酸液對于皮膚的損傷，一定程度降低色素沉著、反黑、炎癥等伴隨反應(yīng)的發(fā)生。

目前不同化學(xué)剝脫術(shù)對痤瘡的療效差異尚無定論，有臨床試驗(yàn)表明，30%甘醇酸與30%水楊酸對中重度痤瘡的療效相當(dāng)，6 次治療后皮損消退率分別為43%和47%[10]。本研究患者皮膚光澤度、質(zhì)地、毛孔大小、炎癥、油脂分泌均有不同程度的改善，6次復(fù)合酸治療后總有效率為93.75%，其中皮損消退率≥60%者占總治療人數(shù)的56.25%。同時(shí)，隨著治療次數(shù)的增加，患者面部皮損減退率整體有所提升。患者治療總有效率較好，自我整體滿意度高，耐受性較好。

根據(jù)皮膚Soft 檢測結(jié)果，患者皮膚水分含量并沒有出現(xiàn)明顯下降，治療后皮膚含水量均略有所升高；在治療過程中皮膚pH 值變化不大，說明復(fù)合酸對于正常皮膚酸堿值影響不大；皮脂值有所降低，與其所用換膚液添加的抗炎、抑制皮脂腺分泌的成分有關(guān)，故一定程度減少痤瘡患者皮脂腺的過度分泌。整個療程均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

通過復(fù)合酸治療面部痤瘡的臨床研究，筆者發(fā)現(xiàn)復(fù)合酸綜合了多種單酸的作用效果的前提下，一定程度上降低了臨床不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其針對于深膚色患者，提升了化學(xué)換膚在治療痤瘡臨床應(yīng)用中的有效性和安全性。