翟志芳，周村建，張 戀，周小芳，宋志強，楊希川

臨床資料

患者，女，45 歲。因軀干及四肢紅斑、水皰伴癢痛20 余天，于2017 年3 月12 日就診。20 余天前，患者背部、四肢出現(xiàn)數(shù)片黃豆至錢幣大小的紅斑，紅斑上有米?；蚓G豆大小的水皰，伴癢痛，自覺乏力、雙膝關節(jié)疼痛，無發(fā)熱；皮損數(shù)量逐漸增多、面積增大并延及軀干，紅斑水皰呈環(huán)狀或多環(huán)狀排列，自覺有低熱（未測體溫），未治療。起病前1 周，患者曾出現(xiàn)頭痛、咽痛及胃部不適癥狀，服用三九胃泰，又因乘坐交通工具，曾服用暈車藥（具體藥物不詳）?；颊呒韧w健，否認外傷史及特殊接觸史，否認特殊系統(tǒng)疾病史，家族中無類似疾病患者。體格檢查：體溫38.2℃、脈搏 90 次/min、呼吸21 次/min、血壓 118/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性病容，一般情況尚可，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常，淺表淋巴結未觸及增大，雙側膝關節(jié)輕度壓痛無腫脹。皮膚科情況：軀干、上肢可見對稱分布的大小不等的類圓形或同心圓狀紅斑、丘疹及水皰，水皰皰壁緊張，皰液淡黃色、清亮，尼氏征陰性，紅斑中央消退，有部分結痂，無瘢痕，皮損無觸痛（圖1a）；雙下肢及雙手、足背側散在界限清楚的水腫性紅斑（圖1b），口腔及生殖器黏膜無異常。背部水皰組織病理示表皮下水皰，皰頂表皮部分缺失，皰內(nèi)可見較多中性粒細胞；真皮淺中層毛細血管周圍可見數(shù)量不等的淋巴細胞及組織細胞浸潤，并見較多中性粒細胞及核塵（圖2）。水皰周圍紅斑直接免疫熒光檢測（DIF）示IgA、IgG 及IgM 在基膜帶呈線狀沉積。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)中白細胞2.10×109/L[正常值（4.0 ～10.0）×109/L]，紅細胞 3.82×1012/L[（3.8 ～5.8）×1012/L]、血紅蛋白濃度120 g/L（115 ～175 g/L）、血小板計數(shù) 45×109/L（125 ～350×109/L）；尿常規(guī)及肝腎功能均正常。自身抗體譜：抗核抗體（ANA）陽性（斑點核型，滴度1:320），SSA 抗體、Ro-52 抗體、抗心磷脂抗體均陽性，U1RNP/sm 抗體、Sm 抗體弱陽性，C3 0.35 g/L（0.79 ～1.32 g/L）、C4 0.02 g/L（0.16 ～0.38 g/L）；外周血間接免疫熒光（IIF）檢測：基膜帶抗類天皰瘡抗體陽性（滴度1:80）。診斷：大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

圖1 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者背部、雙足皮損

圖2 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者水皰處皮損組織病理（HE染色）

治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40 mg 每日1次靜脈滴注，同時給予補鉀、補鈣、保護胃黏膜等輔助治療。1 周后皮損逐漸消退，糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整為醋酸潑尼松40 mg 每日1 次及硫酸羥氯喹0.2 g 每日 2 次口服。1 個月后，醋酸潑尼松減量至30 mg 每日1 次口服；2 個月后，減量至20 mg 每日1 次口服；3 個月后，減量至10 mg 每日1 次口服，復查血尿常規(guī)、肝腎功能均正常，C3 0.66 g/L，ANA 陽性（斑點核型，滴度1:100），SSA 抗體、Ro-52 抗體仍陽性，抗心磷脂抗體陰性。截止發(fā)稿時，患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情穩(wěn)定，皮損無復發(fā)。

討論

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（bullous systemic lupus erythematosus，BSLE）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）中的少見類型。顧有守等[1]報道BSLE 僅見于0.4%的SLE 患者，在非裔人群中發(fā)生率低于SLE 患者的5%，以女性多見，患者通常無SLE 的典型皮損[2]。該類型的皮損可發(fā)生于包括黏膜在內(nèi)的身體任何部位，尤其是軀干和四肢近端、面頸部和唇紅周圍，表現(xiàn)為緊張性水皰，可伴有輕度瘙癢，愈合后可遺留色素減退或色素沉著，一般無瘢痕形成[3]。SLE 發(fā)生水皰樣損害有兩種情況[4]：一為基底細胞液化變性及真皮高度水腫形成真表皮分離，另一種情況則為表皮下水皰形成及真皮上部中性粒細胞浸潤。后者才可稱之為BSLE[5]。目前認為該病主要是自身抗體作用于真表皮交界的某些結構蛋白，阻礙真表皮間的粘附，導致表皮下水皰形成，其自身抗原存在明顯的異質(zhì)性，以抗Ⅶ型膠原抗體為主，其他抗體包括層黏連蛋白5、6 及 BPAG1 自身抗體[6,7]。BSLE的診斷主要依據(jù)1995 年Yell 等[8]修訂的診斷標準：①符合SLE 的診斷標準；②并發(fā)表皮下水皰或大皰；③DIF 或IIF 檢查IgG 和（或）IgA、IgM 在基膜沉積。符合以上3 項即可診斷為BSLE。

臨床上以環(huán)狀分布的水皰皮損為首發(fā)表現(xiàn)的SLE非常少見，主要應注意與大皰性類天皰瘡、線狀IgA大皰性皮病、皰疹樣皮炎、皰疹樣天皰瘡以及獲得性大皰性表皮松解癥等大皰性疾病相鑒別。本例患者急性起病，皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹和水皰，還應注意與多形紅斑相鑒別，但根據(jù)其皮損分布以軀干為主，結合輔助檢查可以排除。本例患者為中年女性，病程短，組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰、真皮淺中層以中性粒細胞為主的炎性細胞浸潤，DIF 檢測基膜帶多種抗體呈線狀沉積，給予甲潑尼龍治療后皮損好轉(zhuǎn)明顯。結合其實驗室檢查及免疫學指標，筆者認為BSLE 診斷明確，可以排除是SLE 并發(fā)其他大皰性皮病。

大皰性損害可以是BSLE 的首發(fā)表現(xiàn)，也可以是SLE 患者狼瘡活動時的表現(xiàn)，患者常并發(fā)腎損害[1,9]，其治療原則基本與SLE 相同：目前仍以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及氨苯砜為主。本例患者的隨訪時長達2年，期間無腎臟受累表現(xiàn)，在發(fā)病初期經(jīng)系統(tǒng)應用甲潑尼龍及硫酸羥氯喹治療后，系統(tǒng)病情控制較好，皮損無復發(fā)，分析可能與其發(fā)病時間短和診治及時有關。因此，臨床上早期、正確診斷BSLE 并治療對延緩SLE 進展有重要意義。